Преэклампсия

Преэклампсия

Шалина Р.И.

Преэклампсия занимает 2 место в мире в структуре материнской смертности.

Плодовые и неонатальные осложнения преэклампсии

Плодовые

Перинатальная смертность достигает 18-30‰, антенатальная гибель в – 70% случаев, в основном за счет плацентарной недостаточности и ее последствий.

Перинатальная заболеваемость – 640-780‰.

• Плацентарная недостаточность: задержка роста плода, хроническая гипоксия.
• Асфиксия: некротический энтероколит.
• Недоношенность: гипотермия, гипогликемия, РДС-синдром, сепсис.

Неонатальные ранние

Неонатальные поздние

• Респираторные заболевания.
• Церебральный паралич.
• Задержка умственного развития.
• Нарушения слуха и зрения.
• Приобретенные заболевания: гипертония, диабет, инсульт.

Классификация

Мы сегодня переходим на классификацию американской ассоциации акушеров и гинекологов.

Преэклампсия

• Умеренная. Артериальное давление (АД) более 140\90 мм рт. ст., но менее 160\110 мм рт. ст. и протеинурия 3 г за 24 часа.
• Тяжелая. САД 160\110 мм рт. ст. и более или ДАД 110 мм рт. ст. и более. Также: протеинурия 5 г за 24 часа, олигурия, церебральные нарушения (головная боль, гиперрефлексия, нарушения зрения), отек легких, задержка роста плода, тромбоцитопения, нарушение функции печени.

Преэклампсия\эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ) после 20 недель беременности

• Протеинурия.
• Прогрессирование АГ беременности.
• Признаки полиорганной недостаточности.

Эклампсия – развитие судорожного синдрома на фоне преэклампсии (ПЭ)

• Во время беременности и родов.
• В послеродовом периоде.

Критерии преэклампсии

• Американский колледж акушеров и гинекологов объявил, что для постановки диагноза преэклампсии, протеинурия – как критерий не требуется, поскольку появление белка в моче – это уже последствие заболевания и свидетельствует о необратимости изменений. Основная причина развития тяжелых осложнений – недооценка тяжести состояния женщины и несвоевременная постановка диагноза.
• Основа диагноза – повышение АД.
• САД и ДАД у пациенток с ПЭ выше, чем в контрольной группе уже начиная с 12 недели.
• Повышение ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного чаще выявляется у пациенток с ПЭ. В 93% случаев это увеличение отмечалось до или в момент постановки диагноза ПЭ. У трети пациенток до приступа эклампсии (Э), величина АД не превышала 140\90 мм рт.ст. И в этой группе пациенток также есть погибшие.
• Следовательно, взятый за норму показатель в 80 мм рт. ст. для ДАД и его повышение на 15 единиц и больше, может быть использован как фактор риска развития ПЭ и ее ранней диагностике (чувствительность 92%, специфичность 44%).
• Важно учитывать, что в последнее время участились случаи бессимптомной ПЭ во время беременности с резким ухудшением состояния после родов, что говорит о недооценке состояния в период беременности.
• Практически все пациентки даже с нормальными цифрами АД имели отеки или чрезмерную прибавку массы тела.
• Пациентки до 30 лет, как правило, имеют незначительное повышение АД, поэтому важно учитывать исходное АД до беременности.
• Даже при нормальном АД, быстро прогрессирующие отеки, особенно с повышением печеночных ферментов – это прелюдия HELLP-синдрома. Более того, дополнительное наличие гипопротеинемии говорит о тяжелом состоянии.
• Важно учитывать длительность заболевания, состояние плода и экстрагенитальную патологию, поскольку при длительном течении снижаются компенсаторные возможности организма и возрастает риск острого развития Э.

Дополнительные критерии ПЭ

• Гипопротеинемия.
• Прогрессирующая тромбоцитопения.
• Повышение печеночных ферментов.
• Повышение кратинина.
• Снижение диуреза, олигурия (менее 30 мл за 2 часа).

Появление этих признаков, особенно на фоне нечетко выраженной триады симптомов ПЭ, говорит о высоком риске острого ухудшения состояния. И если срок беременности 36 недель и более следует ставить вопрос о родоразрешении. При остром ухудшении состояния – оперативное родоразрешение.

Синдром «задней обратимой энцефалопатии» (PRESS-синдром) у пациенток с ПЭ\Э

• PRESS-синдром – это очаги ишемии в задних отделах головного мозга по данным МРТ у пациенток с ПЭ и Э.
• Может быть полностью обратим при своевременной диагностике и правильно оказанной экстренной интенсивной терапии.
• При отсутствии помощи возможно необратимое поражение головного мозга с летальным исходом.
• Добавление тиопентала к стандартной терапии у этих пациенток улучшает прогноз.
• МРТ должно широко использоваться в оценке тяжести ПЭ и Э, там где есть такая возможность.

Показания к МРТ головного мозга

• Судороги до 20 недель беременности.
• Э, резистентная к магнезиальной терапии.
• Наличие грубой очаговой симптоматики.
• Гемипарез.
• Кома.

Важно учитывать, что за головной болью при ПЭ могут скрываться другие, не менее тяжелые состояния, для диффиренциальной диагностики которых важно проводить МРТ.

Статистика

• За последние 10 лет частота ПЭ возросла в 2 раза.
• Увеличилось количество экстрагенитальной патологии у пациенток – некоторые заболевания в 3-4 раза (АГ, например). Появились в сочетание с ПЭ такие состояния как ЭКО и наследственные тромбофилии.
• За последние 10 лет изменилось соотношение ПЭ в зависимости от паритета – увеличилась частота у первородящих и снизилась у повторнородящих.

Этиология и патогенез ПЭ

Это заболевание полиэтиологичное, и не имеет единой патогенетической концепции, однако известно, что раннему гестозу предшествует неполноценная миграция трофобласта, когда отсутствует перестройка эндо и миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий с последующим нарушением формирования плаценты и развитием ее локальной гипоксии, что приводит к несоответствию объемов кровотока с формирующейся массой плаценты. Также к подобному исходу может привести изначальное нарушение маточной гемодинамики без нарушения плацентации при экстрагенитальной патологии матери – это характерно для позднего гестоза.

Оксидантный стресс в развитии ПЭ

Оксидантный стресс обладает высокой значимостью в патогенезе развития ПЭ, так как активация перекисного окисления липидов приводит к нарушению клеточной мембраны и повышению проницаемости сосудистой стенки сначала в плаценте, и уже затем в жизненно важных органах с дистофическими изменениями эндотелия и последующим некрозом с развитием полиорганной недостаточности. Поэтому, на сегодняшний день, ПЭ характеризуется, как эндотелиоз, и все патогенетические звенья ПЭ можно объяснить с точки зрения нарушения функции эндотелия.

Раннее и позднее начало ПЭ

Ранее начало ПЭ

Это нарушение формирования плаценты. Характеризуется более тяжелым течением с выраженными нарушениями состояния плода и высоким числом перинатальных потерь. Сложно поддается коррекции.

Чаще у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом, наследственными тромбофилиями. Как правило, у этих пациенток обнаруживается триада симптомов ПЭ.

Осложнения для матери: отсутствие эффекта от терапии гестоза, индуцированные преждевременные роды, ПОНРП, большая частота кесаревых сечений.

Наблюдаются более тяжелые перинатальные исходы.

Позднее начало ПЭ

Это исходные нарушения маточной гемодинамики, важное значение имеет гормональный статус женщины, состояние нервной системы.

Принципы терапии ПЭ

Большое значение отдается персонификации лечения. В основе терапии должен лежать системный анализ клинических, иммуногенетических, биологических маркеров, позволяющих прогнозировать риск развития осложнений для конкретной пациентки. Однако, на сегодняшний день пока недостаточно доказательных данных о индивидуализации терапии, поэтому используются стандартные подходы.

Основа лечения ПЭ

• Магнезиальная терапия.
• Антигипертензивная терапия.
• Инфузионная терапия.
• Своевременное родоразрешение.

Такое лечение малоэффективно, но помогает избежать осложнений.

Магнезиальная терапия

Наилучшим препаратом, используемым при ПЭ является сернокислая магнезия.

Протокол применения сульфата магния

• Нагрузочная доза 4-6 г за 10-15 минут.
• Повторная доза 2 г за 3-5 минут.
• Поддерживающая инфузия 1-2 г в час (инфузомат).
• Мониторинг дыхания (более 12 в минуту), сухожильных рефлексов и диуреза.
• Снижение инфузии до 0,15 г в час при снижении диуреза до 100 мл за 4 часа.
• Остановка инфузии при потере рефлексов и\или депрессии дыхания.

Должны использоваться достаточные дозы сульфата магния, поскольку при анализе историй болезни, было обнаружено, что в 85% случаев пациентки получают недостаточный объем противосудорожной терапии.

Эффективность магнезиальной терапии связана с ролью «кальциевого парадокса» в патогенезе ПЭ. Являясь антагонистом кальция, магний помогает не только при наличии судорожного синдрома, но и при легких формах с незначительным повышением АД и некритичной протеинурией.

Антигипертензивная терапия

Препараты назначаются с учетом звеньев патогенеза гестоза и их безопасности для плода по шкале FDA.

Используются различные современные гипотензивные препараты. Из них только сульфат магния является абсолютно безопасным для плода (группа А), нифидипин относится к группе В, все остальные препараты – это группы С или D по шкале безопасности.

Причины отсутствия эффекта антигипертензивных препаратов при ПЭ

• Необходимость учета отрицательного влияния на плод (высокоэффективные препараты могут негативно сказываться на состоянии плода).
• Недостаточность дозы.
• Несвоевременность назначения комбинированной гипотензивной терапии.
• Нерациональные комбинации препаратов.

Разными сообществами предлагаются различные цифры АД в качестве показания для антигипертензивной терапии, однако, мы считаем, что отталкиваться следует от исходных цифр АД. Поскольку у пациенток 18-20 лет уже при АД 130\100, может развиться приступ Э.

Основным предостережением в использовании антигипертензивных средств является возможное снижение плацентарного кровотока, однако, рекомендуется допплерометрия и кардиомониторинг плода, чтобы отследить эффекты терапии на плод.

Основные антигипертензивные средства, используемые в настоящее время при ПЭ

Расписаны в письме МЗ РФ от 23 сентября 2013 года и в Национальном Руководстве.

Лекарственные средства для быстрого снижения АД при тяжелой АГ в период беременности

• Нифидипин.
• Клонидин.
• Нитроглицерин.
• Нитропруссид натрия (используется крайне редко в послеродовом периоде).

Пациенткам необходимо рекомендовать самоконтроль АД.

Более предпочтительно суточное мониторирование артериального давления. Оно имеет существенные преимущества перед традиционным измерением АД в стационаре.

• Многократные измерения более достоверно отражают истинный уровень артериального давления в течение суток.
• Фиксируются показатели АД в период сна и бодрствования.
• Отсутствует феномен «белых халатов».

Инфузионная терапия

Основной постулат – ограничение объема инфузионной терапии (V=40-45 до 80мл\л). Это позволило сократить частоту отека легких в 3-4 раза. При сохранении олигурии можно немного увеличить объем инфузионной терапии, но под постоянным мониторингом показателей женщины и плода.

Перед родоразрешением, как правило, используется до 500 мл раствора.

Во время кесарева сечения 500-1200 мл, во время естественных родов на фоне эпидуральной анестезии 500-800 мл.

Показания к назначению коллоидов

• Кровотечение.
• Гиповолемический шок.
• Гипокоагуляция в плазменном звене. Гемостаза.
• Снижение альбумина до 25 и менее г\л.

Нормализация микрогемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови

Инфузионная терапия для нормализации микрогемодинамики недостаточна, особенно у пациенток с врожденными нарушениями гемостаза или при необходимости пролонгировать беременность, поэтому дополнительно назначаются дезагреганты (трентал, курантил, аспирин) и антикоагулянты (фраксипарин, гепарин). Терапия проводится под контролем показателей клеточного и коагуляционного гемостаза.

Показания к назначению антиоксидантов и мембраностабилизаторов

Таких как витамин Е, аскорбиновая кислота, эссенциале-форте, липостабил.

Ведется большое количество споров вокруг назначения этих препаратов, ввиду сомнений в их эффективности, поскольку отсутствуют обследования, определяющие эффективность данной терапии. Однако, роль оксидативного стресса в патогенезе ПЭ бесспорна, и эти группы препаратов оказывают положительное влияние.

• Снижение антиоксидантной активности (определяется методом хемиолюминисценции).

• Профилактика гестоза в группе риска.
• Гестоз до 32-34 недели.
• Наличие задержки роста плода.

Продолжительность терапии до родоразрешения

Зависит от срока гестации и тяжести состояния.

На основании анализа данных историй болезни:

• Положительный эффект наблюдался при лечении Э – от 5 минут до 2 часов, при лечении HELLP-синдрома – от 3 часов до 24 часов.
• Погибшие пациентки получали лечение – от 18 часов до 6 суток.

Алгоритм обследования и лечения пациенток с тяжелым гестозом

• Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обследование матери и плода.
• Внутривенное введение MgSO4, гипотензивная и инфузионная терапия, кортикостероиды при сроке гестации менее 34 недель.
• Родоразрешение при неотложных состояниях матери, острой гипоксии плода и наличии родовой деятельности
• При отсутствии показаний к экстренному родоразрешению проводится выжидательная тактика с патогенетической терапией гестоза и ежедневным мониторингом состояния матери и плода с последующим родоразрешением в 32-38 недель.
• При отсутствии эффекта от терапии, наличии задержки роста плода и маловодия, острой гипоксии плода на фоне хронической или преждевременного излития вод, пациентка родоразрешается.

Показания к индуцированному родоразрешению

Неотложные состояния матери

• Не купирующиеся симптомы тяжелой преэклампсии (2-6 часов до 34 недель и 2 часа – 34 недели), эклампсия и ее осложнения, HELLP-синдром.
• Артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции.
• Олигурия (менее 30 мл за 2 часа) или уровень креатинина плазмы ≥1,5 мг\дл.
• Затрудненное дыхание и\или снижение сатурации крови менее 94% или отек легких.
• Прогрессирующее снижение количества тромбоцитов – менее 100 000\мм³.
• ПОНРП.
• Преэклампсия, сопровождающаяся ЗРП, при отсутствии роста плода под влиянием терапии.

Неотложные состояния плода

• Острая гипоксия плода (повторяющиеся поздние или вариабельные децелерации).
• Задержка роста плода III степени.

Купирование приступа эклампсии

• Первый этап: восстановление дыхания и купирование припадка Э.
• Второй этап: восстановление функций ЦНС, почек, печени; родоразрешение с минимальными осложнениями для матери и ребенка.

Показания для проведения ИВЛ у пациенток с эклампсией

• Некупирующийся приступ эклампсии (только Э не является 100% показанием для ИВЛ).
• Кома.
• Аспирационный синдром.
• Оперативное родоразрешение при тромбоцитопении менее 75-80 000.

Оптимальные сроки родоразрешения

Наибольшее число тяжелых форм респираторного дистресс-синдрома, поражений ЦНС и других отдаленных последствий, наблюдается на сроках до 34 недели гестации. Поэтому, если позволяет состояние матери, то беременность лучше всего пролонгировать до 34 недели.

Методы родоразрешения при тяжелом гестозе определяются

• Эффективностью терапии.
• Сроком гестации.
• Состоянием плода.
• Зрелостью шейки матки.
• Самопроизвольным началом родовой деятельности.

Показания к кесареву лечению

• Эклампсия и ее осложнения.
• Тяжелая ПЭ при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению.
• Сочетание ПЭ с другой акушерской патологией.

Частота КС при тяжелой ПЭ – 68,2-77,1%.

Выбор метода обезболивания

• Спинальная (СА) и эпидуральная (ЭА) анестезии одинаково применимы при тяжелом гестозе, возможны после неосложненной эклампсии.
• СА проводится быстро и надежно, но ЭА меньше влияет на гемодинамику и лучше обеспечивает послеоперационную анальгезию.
• Комбинированная СА и ЭА объединяет их преимущества.
• Общая анестезия проводится при эклампсической коме и противопоказаниях к регионарной анестезии.

Условия ведения родов через естественные родовые пути

• Отсутствие симптомов эклампсии.
• Положительный диурез.
• АД в пределах 140\90 – 150\90 мм рт. ст. Значительно снижать цифры артериального давления не рекомендуется, так как на фоне эпидуральной анестезии возможно резкое падение АД.
• Срок гестации 36-37 недель при зрелой шейке матки.
• Головное предлежание плода.
• Зрелая шейка матки.
• Нормальное состояние плода.
• Возможность проведения эпидуральной анестезии.

При тяжелой ПЭ необходимо дополнительно учитывать следующие моменты

• Наличие стабилизации АД на фоне терапии (возможность контролируемого снижения АД до 160\110 мм рт. ст. и ниже).
• Уровень протеинурии не более 1 г\л.
• Величина диуреза перед родоразрешением более 30-50 мл\час.
• Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови не более чем в 2 раза от нормальных значений.
• Зрелая шейка матки к моменту родоразрешения.
• Самопроизвольное развитие регулярной родовой деятельности.
• Возможность проведения обезболивания.

Профилактика ПЭ

На сегодняшний день на уровне научных изысканий изучаются основные группы генов, участвующих в патогенезе ПЭ.

Основные биомаркеры ПЭ

• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

• Фактор роста плаценты (PIGF).
• Растворимая fms-подобная тиразин-киназа.
• Растворимый эндоглин.
• РАРР-А.
• Ингибин-А и Активин-А.
• РР-13.
• А-дезинтегррин и Металлопротеиназа 12.
• Цистатин С.
• Пентракдром.
• Фетальный гемоглобин.
• Внеклеточная ДНК.

Было обнаружено, что у женщин со снижением уровня РАРР-А меньше, чем на 0,69 МоМ и при увеличении пульсационного индекса в маточных артериях, риск развития гестоза гораздо выше. В эту группу женщин входят пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, злоупотребляющие курением, с экстрагенитальными патологиями и гинекологическими заболеваниями. Ведение таких пациенток должно быть комплексным, включать лечение экстрагенитальной патологии, консультацию специалистов, исследование микро и макрогемодинамики, грамотная предгравидарная подготовка. Такой подход в 3-4 раза снижает частоту развития ПЭ.

Новые свойства дидрогестерона

Улучшает васкуляризацию эндометрия путем снижения сопротивления маточно-плацентарных сосудов и поэтому должен использоваться с ранних сроков гестации для профилактики ПЭ.

По данным собственного исследования дидрогестерон приводит к снижению частоты ПЭ, досрочного родоразрешения, ЗРП, ПОНРП и частоте асфиксии у новорожденных даже при изменении РАРР-А и пульсационного индекса.

Вопросы

Существуют ли отечественные рекомендации, регламентирующие ведение пациенток с ПЭ?

Да. МЗ РФ от 23 сентября 2013 года

Требуется ли непрерывный КТГ-мониторинг при антигипертензивной терапии? Кратность контроля маточно-плацентарного кровотока на фоне терапии?

Постоянный КТГ-мониторинг не требуется. Необходим контроль шевелений плода пациенткой. При массивной антигипертензивной терапии, КТГ проводится утром и вечером + постоянный контроль шевелений плода пациенткой. Кратность исследования маточно-плацентарного кровотока зависит от его исходного нарушения.

Какие изменения выявляются при вскрытии у женщин, погибших от ПЭ?

Это классические изменения: ишемические, гипоксические элементы, некротические изменения.

Когда необходимо определять биомаркеры ПЭ – до или во время беременности?

Оптимально – в период планирования беременности. Обязательно определяем пульсационный индекс, параметры гемостаза, с учетом анамнеза. Если выявляются нарушения, проводится соответствующая терапия в течение 2-3 месяцев до наступления беременности.

Указываете ли Вы в диагнозе «длительно текущая ПЭ»?

Мы пока используем старую классификацию и пишем «длительный гестоз», выставляем баллы.