Железодефицитные состояния у детей и подростков

Железодефицитные состояния у детей и подростков

Чернов В.М.

Виды дефицита железа. Терминология

Классификация дефицита железа (ДЖ) за рубежом / в России / код по МКБ-10:

1. Дефицит железа без анемии / Латентный дефицит железа (ЛДЖ) / Е 61.1 (функциональное расстройство).

2. Дефицит железа с анемией / Железодефицитная анемия (ЖДА) / D 50 (нозологическая форма).

Виды железодефицитных состояний (ЖДС) и их частотные характеристики

Все железодефицитные состояния делятся на ЛДЖ и ЖДА.

* ЖДА составляет всего 30% от ЖДС.

* ЛДЖ составляет 70% от ЖДС.

* Распространенность ЖДА — 4,5−5,3% среди населения.

* Распространенность ЛДЖ — 7,9−17%.

ЛДЖ и ЖДА чаще страдают девушки, чем юноши.

Эпидемиология ЖДА (по данным ВОЗ)

Общая распространенность ЖДА в развитых странах / развивающихся странах / во всем мире (%).

Дети:

* 0−4 года: 12 / 51 / 43;

* 5−12 лет: 7 / 46 / 37.

Мужчины: 2 / 26 / 18.

Женщины (15−4 лет):

* беременные: 14 / 59 / 51;

* все: 11 / 47 / 35.

По данным ВОЗ ежегодно в мире у 35−75% беременных выявляется анемия.

График распространенности анемии в различные периоды жизни человека по отечественным данным демонстрирует, что пик заболеваемости приходится на детский возраст до 1 года независимо от пола, затем показатели резко снижаются, и вновь нарастают до своего пика у женщин после наступления менархе. От 10−12 до 20% женщин имеют затяжные, обильные менструации, что обуславливает у них выраженный ДЖ.

Кривая Таннера (прибавка роста и массы тела у детей) совпадает с кривой развития ЖДС у детей. И пики заболеваемости ЖДС приходятся на пики развития детей, что связано с интенсивным ростом и увеличением потребностей в питательных веществах.

Основные причины развития ЖДС в детском и подростковом возрасте — это интенсивный рост и несбалансированное питание, а также менструальные кровопотери у девочек-подростков. Все это снижает когнитивную функцию и физическую активность.

Группы риска по развитию ДЖ (UNICEF, WHO)

* Дети грудного возраста.

* Подростки.

* Беременные и кормящие женщины.

* Спортсмены (повышенные потребности).

* Пожилые люди (дефицит питания).

Варианты анемий (в порядке убывания частоты)

Приобретенные

* Железодефицитная.

* Постгеморрагическая.

* Фолиеводефицитная.

* Анемия воспаления.

* Гемолитическая.

* Апластическая.

Наследственные

* Таласемии.

* Серповидно-клеточная.

* Анемии при других гемоглобинопатиях.

* Гемолитические анемии вне гемоглобинопатий.

Такое количество анемий обуславливает необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Возможности лабораторной диагностики ЖДА

Диагноз ЖДА — клинико-лабораторный.

1. Общий анализ крови, выполненный «ручным» методом. Частота ошибок — 2-5%.

2. Анализ крови, выполненный на автоматическом анализаторе клеток крови. Дополнительно позволяет определить эритроцитарные индексы, обладает высокой пропускной способностью. Дает возможность провести дифференциальную диагностику между ЖДА (микроцитарной) с другими видами анемий, которые являются макроцитарными Частота ошибок — менее 1%.

3. Биохимические исследования. Позволяют точно диагностировать ЖДА. Определяется: концентрация сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), насыщение трансферрином железа (НТЖ), сывороточный ферритин (СФ) (международно принятый маркер дефицита железа, который является белком острой фазы и может повышаться при воспалении, поэтому одновременно с его определением проводится исследование СРБ). При уровне сывороточного ферритина менее 30 нг/мл идет речь о дефиците железа.

4. Специальные методы исследования: гепцидин (регулирует эритропоэз), растворимые трансферриновые рецепторы (повышение их уровня является четкой характеристикой ЖДА), цинк, протопорфирин, гемоглобин ретикулоцитов.

Современные рекомендации по диагностике ЖДА

Рекомендации ВОЗ

Используемые показатели: ↓Hb, ↓железо сыворотки, ↑ОЖСС, ↓СФ, ↓НТЖ. Применяются биохимические исследования, которые являются экономически затратными.

Рекомендации США

Используемые показатели: ↓Hb, ↓Ht. Экономически выгодные минимизированные критерии диагностики для врачей общей практики. Выставляется предполагаемый диагноз ЖДА и назначаются препараты железа из расчета 3 мг/1 кг веса и проводится повторная оценка через 4 недели. В случае, если диагноз был верным, уровень Hb возрастает на 10 г/л, а Ht на 3%. Если показатели не изменились, диагноз пересматривается, проводится дифференциальная диагностика.

Наиболее точные гематологические показатели в диагностике ЖДА

* ↓Hb менее 110г/л.

* Цветной показатель <0,86

* Ht <40%.

* Средний объем эритроцита (MCV) <80фл.

* Среднее содержание HB в эритроците (МСН) <26пг.

Клиническая картина

Железодефицитная анемия

Отмечается сидеропенический + анемический синдром (бледность, снижение работоспособности, тахикардия и др.)

Сидеропенический синдром

На фоне нормальной концентрации гемоглобина!

Выявляются следующие изменения:

* кожи (пигментация цвета кофе с молоком);

* слизистых оболочек (заеды в уголках рта);

* ногтей (поперечная исчерченность, вогнутость);

* волос (раздвоение концов, алопеция);

* гипотония (мышечная, артериальная), в т. ч. недержание мочи на фоне смеха, чихания и др.;

* обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);

* вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Наличие 4-х и более симптомов сидеропении является клиническим подтверждением латентного дефицита железа.

Анемический синдром

На фоне снижения гемоглобина!

Выявляются следующие изменения:

* слабость, головная боль, головокружения;

* плохая переносимость физических нагрузок;

* снижение аппетита;

* снижение работоспособности, внимания, обучаемости;

* бледность кожи и слизистых оболочек;

* тахикардия, систолический шум.

Симптомы анемии неспецифичны, но значительно утяжеляют течение процесса и снижают качество жизни.

Лечение ЖДА

Солевые препараты железа и проблемы их применения

Сульфат железа имеет наиболее высокую всасываемость среди всех солей железа и быстро восполняет его дефицит, однако, прием этих препаратов сопряжен с целым рядом негативных побочных эффектов.

* Токсичность для ЖКТ (боль в желудке, тошнота, рвота, запор, понос).

* Окрашивание кала в черный цвет.

* Возможность передозировки, интоксикации и отравлений вследствие пассивного неконтролируемого всасывания.

* Взаимодействие с другими препаратами и пищей.

* Выраженный металлический привкус и окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое.

* Частый отказ пациентов от лечения: до 30-35% от начавших лечение детей и беременных.

Поэтому существуют множество направлений для улучшения свойств солевых препаратов железа, одно из которых — это создание вещества, похожего на эндогенный ферритин (депо железа в организме). Молекула ферритина — это по сути металлопротеиназа: содержит ядро с атомами Fe (III) гидрофосфата железа, которое окружено порфириновыми кольцами, аппоферритином. Удалось разработать похожее вещество, в котором центральное ядро окружено не белком, а полисахаридным комплексом, что оказалось преимуществом — снизило иммуногенность молекулы и сделало возможным разработку пероральных, внутримышечных и внутривенных форм препарата, просто меняя молекулу полисахарида.

Структура гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) для пероральных препаратов

* Комплекс содержит приблизительно 260 атомов железа.

* Содержание железа в виде Fe (III) составляет 27%.

* Молекулярная масса более 50 кДа.

* Комплекс похож на сывороточный ферритин.

Свойства и преимущества препаратов Fe (III) на основе гидроксид полимальтозата

* Высокая эффективность.

* Высокая безопасность, нет риска передозировки, интоксикация и отравлений (даже при разовом приеме всей суточной дозы).

* Не темнеют десны и зубы, приятный вкус.

* Отличная переносимая, высокая приверженность к лечению.

* Отсутствуют взаимодействия с медикаментами и продуктами питания.

* Антиоксидантные свойства.

* Разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки).

Чем лучше лечить ЖДА?

Солевыми препаратами железа (II) или гидроксид полимальтозным комплексом (железо (III))?

Эффективность одинакова, но токсичность различная. Доказано в рандомизированных исследованиях!

Нежелательные явления, зарегистрированные у пациентов с ЖДА в процессе лечения разными препаратами железа

Симптомы — при применении препаратов железа(III) / препаратов сульфата железа II при n=52 и n=51, соответственно.

* Тошнота или боли в животе — 17,3% / 17,6%.

* Запоры — 7,6% / 7,8%.

* Тошнота или боли в животе в сочетании с запорами — 1,9% / 25,4%.

* Всего побочных эффектов — 26,8% / 50,8%.

Поэтому гидроксид полимальтозный комплекс обладает более высокой комплаентностью и рекомендован в популяции беременных, детей и подростков.

Несмотря на кажущуюся более высокую стоимость препаратов Fe (III), фармакоэкономический анализ показал, что суточная стоимость лечения препаратами Fe (III), дешевле, чем Fe (II) с учетом дозы, продолжительности лечения, отказа от лечения, рецидива и т.д.

Таким образом, международная тенденция в лечении ЖДА — это смена солевых препаратов железа на препараты Fe (III) гидроксид полимальтозата.

Инструктивные документы по лечению ЖДА

* Протокол ведения больных. ЖДА. Москва, «Ньюдиамед», 2005 г., 75 стр.

* Клинические рекомендации. Детская гематология. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2015г., 656 стр.

* Сайт НОДГО: nodgo.org/рекомендации.

Принципы лечения ЖДА (Л. И. Идельсон,1981 г.)

* Возместить ЖД без лекарственных препаратов, содержащих железо, невозможно.

* Терапия ЖДС должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.

* Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации концентрации гемоглобина, критерий излеченности — восполнение запасов сывороточного ферритина.

* Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Длительность лечения ЖДА в зависимости от степени тяжести

1. Анемия I степени тяжести (Hb 100−90 г/л) — 3 месяца.

2. Анемия II степени тяжести (Hb 90−70 г/л) — 4,5 месяца.

3. Анемия III степени тяжести (Hb < 70 г/л) — 6 месяцев.

Возрастные терапевтические дозы солевых препаратов железа и препаратов железа (III) гидроксид полимальтозата в лечении ЖДА.

Солевые препараты (доза элементарного железа)

* Дети до 3-х лет — 3 мг/кг в сутки.

* Дети старше 3 лет — 45-60 мг в сутки.

* Подростки — до 120 мг в сутки.

Препараты железа (III) гидроксид полимальтозата

Независимо от возраста — 5 мг/кг/сутки.

Сравнение терапевтических планов лечения: «трапециевидного» и «100%-го»

Раньше в нашей стране широко применялся «трапециевидный план» лечения ЖДА (ступенчатое повышение дозы в первые 3-5 дней до достижения 100% дозировки с последующим снижением дозы до 50% в середине курса и ее прием до завершения лечения). Считалось, что такой подход позволяет легче переносить прием солевых препаратов, не влияя на эффективность.

Когда был проведен сравнительный анализ «трапециевидного» плана и «100%-го» (100% суточной дозы с первого по последний день лечения) у детей от 5 месяцев до 17 лет (n=32 в обеих группах), оказалось, что СФ достиг нормальных значений в 47% случаев в 1 группе и в 75% случаев во второй группе. Что позволило отказаться от «трапециевидного» терапевтического плана.

Рекомендации Американской академии педиатрии (2010)

Доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа в организме в первые 4 месяца жизни. В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке, детям находящимся на ГВ, показано дополнительное назначение Fe (1 мг/кг/сутки), начиная с 4 месяцев и до введения прикорма (например, каши, обогащенные железом).

Недоношенные дети на ГВ должны получать по крайней мере 2 мг/кг/сутки железа с 1 месяца жизни до 12 месяцев, что соответствует содержанию железа в молочных смесях, обогащенных Fe. Дополнительный прием железа до перехода на искусственное вскармливание обогащенными смесями или до введения прикорма, обеспечивающего получение 2 мг/кг/сутки железа.

Контроль эффективности терапии препаратами железа

Критерии раннего ответа на терапию

* Повышение уровня Hb в ретикулоцитах.

* Ретикулоцитарная реакция на 7-10 день от начала лечения препаратами железа.

* Повышение Hb в конце 4 недели лечения (на 10 г/л) и Ht на 3%.

Критерии позднего ответа на терапию

* Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-3 месяца лечения.

* Преодоление тканевой сидеропении через 3-6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии). Контролируется по сывороточному ферритину.

Причины неэффективности лечения ЖДА

* Неправильно установлен диагноз ЖДА.

* Неадекватна доза препарата железа.

* Нарушена длительность лечения ЖДА.

* Курс лечения ЖДА не выполняется родителями пациента.

* У больного проблемы со всасываемостью препаратов.

* Больной не переносит назначенный препарат.

Применение парентеральных форм препаратов железа (в/м, в/в)

Показания

* Тяжелые формы ЖДА (менее 3% больных).

* Неэффективность или непереносимость пероральных препаратов железа.

* Наличие язвенной болезни и операций на ЖКТ, даже в анамнезе.

* Необходимость быстрого насыщения организма железом.

Новая молекула для в/в введения — железа карбоксимальтозат. Состоит из ядра гидроксида железа и карбоксимальтозы в виде лент. Содержит около 1 тысячи атомов железа, содержание железа — 27%, молекулярная масса около 150 кДа.

Особенности карбоксимальтозата железа

* Возможно применение до 1000 мг препарат 1 раз в неделю.

* Нет необходимости применения тест-дозы.

* Возможно введение за 15 минут.

Препарат зарегистрирован в РФ и включен в список ЖНЛП.

Показания: ЖДА при неэффективности или невозможности применения пероральных препаратов.

Противопоказания: повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, анемии, не связанные с ДЖ, перегрузка железом или нарушение утилизации железа, возраст до 14 лет.

Схема профилактики и лечения ЖДС у детей раннего возраста

Профилактика ДЖ: ГВ; питание, обогащенное Fe; жидкие формы Fe.

ЛДЖ: питание, обогащенное Fe; препараты Fe в 50% дозе 2 месяца.

ЖДА: питание, обогащенное Fe; лечение препаратами Fe в 100%-ой дозе 3-6 месяцев.

Ключ к решению проблемы ЖД состояний

Первичная профилактика — правильное полноценное питание.

Вторичная профилактика — активное выявление ЛДЖ и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при посещении врача.

ЖДА — самое благодарное гематологическое заболевание, которое должно вылечиваться сразу и навсегда. Наша задача: предотвратить переход ЛДЖ в ЖДА и добиться 100%-ой излеченности.

Вопросы

Ваше отношение к препарату Сидерал для лечения ЖДА?

Сидерал не является лекарственным средством, а БАДом, поэтому для лечения использовать его не нужно, но в качестве профилактики его применение возможно.

Роль фолиевой кислоты в лечении анемии?

Фолаты должны использоваться при фолиеводефицитной анемии, при ЖДА они будут неэффективны.

Существуют ли исследования, доказывающие влияние ЛДЖ на задержку речевого развития у детей в возрасте 3-4 лет (доля детей с нарушением запуска речи все больше увеличивается)?

Существуют работы американских исследователей, которые изучали влияние железодефицита от рождения до нескольких месяцев на дальнейшее развитие ребенка. В итоге было отмечено, что существует масса негативных последствий, в том числе нарушается и миелинизация нервных волокон, что нельзя скорректировать назначением препаратов железа в более старшем возрасте.

Является ли наличие анемии легкой степени противопоказанием для проведения профилактической вакцинации?

Легкая и средняя тяжесть анемии — нет. Тяжелая степень анемии требует приостановки вакцинации до выяснения причины.

Как можно расценивать изменение в ОАК показателей насыщенности эритроцитов гемоглобином, изменение размера и т.д. при нормальном уровне самого гемоглобина, эритроцитов и Ht — ЛДЖ или просто погрешность?

По показателям периферической крови диагностировать ЛДЖ невозможно. Только определение сниженного уровня сывороточного ферритина может доказать наличие ЛДЖ.

Существует ли связь между часто болеющими детьми и железодефицитом?

Теоретически да, но нет четких доказательств, рандомизированные исследования не проводились.

Тактика лечения ЖДА средней степени тяжести у детей грудного возраста с сопутствующими проблемами всасывания в кишечнике?

Возможно использование препаратов железа (III) гидроксид полимальтозата, но с осторожностью. Он может быть использован у детей с мальабсорбцией. При неэффективности показана парентеральная терапия.

Как поступить, если присутствует аллергическая энтеропатия и запоры, которые усиливаются на фоне применения перорального железа?

Следует заменить препарат или путь введения.

С чем связано отсутствие ретикулоцитарного криза при прочей хорошей лабораторной динамике?

Возможно, анализ был набран поздно, когда ретикулоцитарный криз уже не определяется. Он должен быть при лечении анемии.

Какие препараты железа показаны детям первых 3-х лет жизни с синдромом раздраженного кишечника?

Препараты железа (III) гидроксид полимальтозата в форме капель.

Требует ли лечения физиологическая анемия в возрасте с 6-8 недель до 3 месяцев из-за незрелости эритроидного ростка?

Физиологической анемии не существует. Запасов железа во внутриутробном периоде хватает до 4 месяцев жизни ребенка. В дальнейшем, если он не получает достаточного количества железа с молоком и пищей, развивается ЖДА.

Возможно ли применение железосодержащих препаратов у детей с ЛДЖ при условии возможной инфицированности МБТ (увеличение размеров пробы Манту — «вираж») у ребенка 4 лет?

ЛДЖ желательно скорректировать, но важно помнить, что при наличии ЖДА на фоне острой или хронической инфекции, рекомендуется сначала провести их коррекцию, и уже затем лечить анемию.

Можно ли использовать растворимые рецепторы трансферрина для диагностики ЛДЖ у детей? Каковы нормативы?

Около 3-х единиц. Растворимые рецепторы трансферрина являются четкой характеристикой ЖДА, и при ЛДЖ, скорее всего, будут неизменены. Также стоит отметить, что это очень дорогостоящее исследование и использовать его рутинно проблематично.

Влияние дефицита железа на иммунитет?

Отсутствует доказанное влияние, хотя некоторые авторы считают, что оно присутствует. Наше мнение — влияние на иммунитет отсутствует, потому что иммунная реакция на вакцинацию при анемии является нормальной, напряженность специфического иммунитета хорошая.

Следует ли учитывать железо, поступающее с пищей и железосодержащие препараты?

Первая рекомендация для детей с ЖДА — коррекция питания, использование промышленных продуктов, обогащенных железом. Дополнительно препараты железа, в дозировке, соответствующей возрасту. Столкновение этих двух форм безопасно, в отличие от двух форм препаратов железа (например, перорального и парентерального).

Дальнейшая тактика лечения, если в течение 4-х недель ферротерапии, уровень Hb не изменился?

Следует оценить причины неэффективности терапии ЖДА, возможно присутствует какая-то из них. Если все сделано правильно, возможно, это не железодефицитная анемия и следует провести более развернутую диагностику.

Как заподозрить и подтвердить ЛДЖ?

Наличие 4-х симптомов сидеропенического синдрома является клиническим подтверждением ЛДЖ. Доказать можно, определив уровень СФ.

Может ли глистная инвазия стать причиной ЖДА?

Да.