Роль железа и железодефицитных состояний в жизни женщин репродуктивного возраста.

Роль железа и железодефицитных состояний в жизни женщин репродуктивного возраста

Шалина Р.И.

Частота ЖДА у беременных в ЦПСиР

Анемия у родильниц (% от кол-ва родов): 2012 — 5,9; 2013 — 8,3; 2014 — 5,8; 2015 — 10,7; 2016 — 15,1.

Нужно отметить, что железо не только входит в состав гемоглобина и обеспечивает ткани кислородом, но и принимает участие еще в целом ряде процессов в организме. Среди них важное значение придается увеличению чувствительности дофаминовых рецепторов и возможное влияние на миелинизацию нервных волокон, на иммунитет, модуляцию эффектов инсулина.

Метаболизм железа

Количество железа в организме является приблизительно стабильным (3−4 г). Из них:

* 60% гемоглобин;

* 30% — депо железа (ферритин);

* 9% — миоглобин.

* 1% — ферменты (цитохромы, каталазы).

Приход железа приблизительно равен расходу.

Осложнения беременности, сочетающиеся с железодефицитной анемией (ЖДА)

* Дистрофические изменения в миокарде с нарушением его сократительной способности (гипоксия).

* Отеки (нарушение белкового обмена с дефицитом белка).

* Плацентарная недостаточность (дистрофические процессы в матке и плаценте) → СРП (25%).

* Угроза прерывания беременности (20-42%).

* Преэклампсия (40%).

* Артериальная гипотония (40%).

* Преждевременные роды (10-42%).

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (25-35%).

* Роды часто осложняются кровотечениями.

Болезни, связанные с метаболизмом железа

Перегрузка железом

* Первичные (генетически обусловленные: гемосидероз, ферропортиновая болезнь, дефицит трансферрина и церулоплазмина).

* Вторичные (при талассемии, сидеробластной анемии, заболевания эритропоэза, при повторяющихся массивных гемотрансфузиях).

Железодефицитные синдромы

* Абсолютный дефицит железа (АДЖ).

* Функциональный дефицит железа (ФДЖ).

* Дефицит железа на фоне воспаления → АХБ (анемия хронических болезней).

АДЖ (снижение запасов железа в депо, снижение ферритина сыворотки)

1 стадия. Истощение запасов железа (прелатентный ДЖ), повышенная абсорбция железа. Повышается концентрация циркулирующего трансферрина, ферритин сыворотки (ФС) менее 12 мкг/л.

2 стадия. Железодефицитный эритрропоэз (латентный ДЖ). Насыщение трансферрина железом (НТЖ) менее 16%, ФС менее 12 мкг/л, повышение уровня трансферриновых рецепторов (ТФР), Hb в пределах нормы.

3 стадия. ЖДА с ее клиническими проявлениями. Снижение Hb, повышение эндогенного ЭПО, проявление симптомов сидеропении.

ФДЖ

В основном наблюдается при использовании эритропоэтина без применения железа — кишечная абсорбция увеличивается в 8 раз.

Также при заготовке аутогенной крови — увеличивается интенсивность кроветворения в 6−8 раз.

Профилактика — внутривенные препараты железа.

АХБ

Воспаление стимулирует выработку гепсидина, который препятствует всасыванию железа в кишечнике, угнетает продукцию эритропоэтина (ЭПО) и эритропоэз. Одновременно препятствует реутилизации железа из моноцитарно-макрофагальной системы. Это важно учитывать, потому что беременность сама по себе способствует продукции провоспалительных цитокинов, которые угнетают ЭПО и повышают уровень гепсидина.

В клинической практике в подавляющем большинстве случаев встречается сочетание различных видов анемий.

Классификация анемии беременных

* HIPERPLASMIA GRAVIDARUM — ФДЖ.

* SIDOROPENIA GRAVIDARUM и OLIGEMIA GRAVIDARUМ — АДЖ + АХБ.

* MYELOPATHIA GRAVIDARUM.

HIPERPLASMIAGRAVIDARUM (ФДЖ)

* Увеличение массы крови на 40−50% (10% от массы тела).

* Увеличение ОЦП на 40%.

* Увеличение ОЦЭ на 15%.

* Поэтому у 40−70% пациенток возможен дефицит железа.

SIDOROPENIA GRAVIDARUM(АДЖ)

* Содержание гемоглобина 110 г\л и менее.

* Содержание эритроцитов 3 000000 и менее.

* ЦП — 0,85 и ниже.

* Сывороточное железо 10 мкмоль\л и ниже.

* Ферритин сыворотки 10 мкг\л и ниже.

Связано с тем, что во время беременности необходимо дополнительно около 900 мг железа.

Затраты железа во время беременности

* Фетоплацентарный комплекс — 400 мг.

* Собственное увеличение массы крови — 500 мг.

* Увеличение размеров матки — 50 мг.

* Кровопотеря в родах — 150 мг.

* Лохии и молоко — 300 мг.

* Отсутствие менструации — + 500 мг.

* Итого — 900 мг.

Максимальная потребность в железе у беременной — во 2 и 3 триместрах — до 5 мг в сутки. Наиболее выражена потеря железа в 16−20 недель беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением массы крови у беременной.

OLIGEMIA GRAVIDARUМ

Объем инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении должен быть ограничен и проводится при кровопотере 25−30% от общего ОЦК и сопровождающейся снижением уровня гемоглобина до 70 г\л и ниже, гематокрита до 25% и ниже.

При выраженной кровопотере в родах, в течение года запасы железа не восстанавливаются, ферритин остается низким, женщины жалуются на утомляемость, проблемы с лактацией и восстановлением менструального цикла, наблюдается высокий инфекционный индекс.

Таким образом, причины ЖДА во время беременности, следующие:

* повышение ОЦК, потребности в Fe, гепцидина;

* снижение эритропоэтина;

* кровопотеря.

Диагностика анемий

Рекомендации ВОЗ

* Небеременные женщины — Hb 120 г\л, Ht — 36%.

* Беременные — Hb 110 г\л, Ht — 33%.

* Родильницы — Hb 100 г\л, Ht — 30%.

Степень тяжести анемии у беременных и родильниц (по уровню гемоглобина)

* Легкая — 110−90 (беременные) и 100−90 (родильницы).

* Средняя — 89−70.

* Тяжелая — менее 70.

Основные лабораторные показатели, помогающие выявить характер анемии

* Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) — при ЖДА (абсолютный дефицит) — повышена, при АХБ (депонирование железа) и ЖДА + АХБ — снижена или норма.

* ФС снижен при ЖДА и повышен или в норме при АХБ и АХБ + ЖДА.

* Гепцидин — снижен при ЖДА, повышен при АХБ и вариабелен при АХБ + ЖДА.

Диагностика ФДЖ

* НТЖ менее 20%.

* Гипохромные эритроциты — более 5-10%.

* ФС — норма или повышен.

Лечение ЖДА

Диета при ЖДА

Имеет важное значение и усваивается только гемовое железо, которое содержится в мясных продуктах — всасывание 25−30%, тогда как из рыбы, яиц — 10−15%, из растительных продуктов — всего 3%.

Гемовое железо всасывается как железопорфириновый комплекс и не подвержено влиянию различных факторов в просвете кишечника.

Негемовое железо всасывается как разновидность железа, поступающего из солей железа. На процесс абсорбции в кишечнике оказывает влияние ряд факторов: концентрация солей железа, пищевые продукты, pH, лекарственные препараты. Находится под влиянием обмена трансферрина, мцуина, интегрина и мобилферрина.

Расчет дефицита железа

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb — Hb больного (г\л)) х 0,24 + депонированное железо (500 мг).

Перед назначением препаратов железа рекомендуется рассчитывать дефицит и необходимую дозу, помня о том, что избыток его в организме чреват осложнениями.

Этапы лечения ЖДА

1 этап — до нормализации уровня гемоглобина с использованием суточной дозы 200−300 Fe3+ 1−2 месяца.

2 этап — насыщение запасов железа (до нормализации уровня СФ) с использованием 50−100 мг элементарного железа в сутки до конца беременности (желательно и в период лактации).

Длительность курса лечения ЖДА составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от тяжести анемии.

Дозы и продолжительность лечения пероральными препаратами

Отсутствие ДЖ — поливитамины с железом (60 мг в период беременности и лактации).

Предлатентный ДЖ — 60 мг железа в течение 4 недель.

Латентный ДЖ — 75−125 мг в течение 10 недель.

Манифестный ДЖ

* легкая степень — 125−150 мг в течение 16−18 недель;

* средняя степень — 175−200 мг в течение 19−20 недель, РЭПО;

* тяжелая степень — 200−275 мг в течение 21−24 недель, РЭПО.

Дифференцированная схема лечения анемии

1. Hb менее 110 г/л в 1 и 3 триместрах и менее 105 г/л во 2 триместре при НТЖ менее 16%.

2. Ферритин менее 20(50) мкг/л → ЖДА: стандартно пероральная ферротерапия (альтернативное лечение в/в ферротерапия).

3. Ферритин 20(50)-150 мкг/л → ЖДА + воспаление: стандартно в/в ферротерапия (альтернативное лечение в/в ферротерапия + ЭПО).

4. Ферритин более 150 мкг/л → АХБ: стандартно в/в ферротерапия + ЭПО (альтернативное лечение антагонисты гепцидина).

В\в ферротерапия в странах Европы и США применяется более широко.

Лечение железодефицита и анемии: пероральные препараты железа

Преимущества

* Доступность.

* Удобная форма.

* Низкая цена.

Недостатки

* Низкая всасываемость.

* Плохая переносимость.

* Побочные эффекты со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, запор.

* Низкая приверженность к терапии.

* Менее эффективно восстанавливает запасы железа.

* Не подходит для всех пациентов (воспалительные заболевания, б-нь Крона).

Недостатком препаратов Fe2+ является неконтролируемый захват железа, в результате чего накапливается большое количество железа, не связанного с трансферрином, которое повышает перекисное окисление липидов и становится причиной окислительного стресса с поражением клеточных мембран. Именно это становится пусковым механизмом развития всех побочных эффектов препаратов Fe2+.

Применение препаратов 2-х и 3-х валентного железа

Fe2+: молодой возраст; отсутствие экстрагенитальной патологии и болезней ЖКТ; необходимость достижения стабильного эффекта.

Fe3+: пожилой возраст; наличие экстрагенитальной патологии, особенно сосудистой; вынужденная полипрагмазия; необходимость в длительном или пожизненном приеме препаратов железа.

Стандарт специализированной медицинской помощи при анемиях

* Пероральные препараты трехвалентного железа.

* Железа (III) гидроксид полимальтозат.

* Парентеральные препараты трехвалентного железа.

* Железа (III) гидроксида сахарозный комплекс.

Метаболизм железо (III)-полимальтозного комплекса

Отсутствует пассивное всасывание в кишечнике, это полностью управляемый процесс, поэтому не образуется железа, не связанного с трансферрином и процессы перекисного окисления липидов у пациентов не повышаются.

Мальтоза стабилизирует гидроксид железа за счет поверхностного взаимодействия. Образовавшиеся комплексы представляют водорастворимую биодоступную форму гидроокиси железа, эффективно выделяющей ионы железа.

Фармакологические свойства

* Содержит железо в виде полимальтозного комплекса гидроокиси железа (III).

* Комплекс является стабильным и не выделяет свободных ионов железа в ЖКТ.

* Комплекс сходен с естественным соединением железа ферритина. Благодаря такому сходству, железо (III) поступает из кишечника в кровь путем активного транспорта. Всосавшееся железо связывается с ферритином и хранится в организме в ретикулоэндотелиальной системе. Затем, в костном мозге, оно включается в состав гемоглобина.

* Железо, входящее в состав полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) не обладает прооксидантными свойствами в отличие от простых солей железа.

NB! Следует отметить, что эффект повышения Hb и ферритина достоверно не отличается в группе пациентов, принимавших Fe2+ и Fe3+. Но на фоне приема препаратов Fe3+ отмечалось минимальное количество побочных эффектов, особенно со стороны ЖКТ.

Лечение анемии внутривенными препаратами

Преимущества

* Быстрый ответ.

* Быстрое и эффективное восполнение запасов железа.

* Хорошая переносимость.

Недостатки

* Зависят от формулы.

* Реакции гиперчувствительности.

* Оксидативный стресс.

* Стоимость.

При сравнении всех в/в препаратов явные преимущества имеет железа карбоксимальтозат. Обладает высокой стабильностью комплекса, низкой токсичностью, отсутствием некрозов печени и высвобождения свободных ионов железа. Нет декстран-индуцированных реакций.

Доза препарата рассчитывается индивидуально по формуле.

Не требует введения тест-дозы, позволяет вводить до 1000 мг железа в виде разовой быстрой инфузии за 15 минут, болюсная инъекция (быстрое введение) до 200 мг железа.

Показания для терапии анемии беременных рекомбинантным человеческим эритропоэтином (рЭПО)

* Уровень Hb менее 90−95 г\л.

* Резистентность к ферротерапии в течение 2−4 недель.

* Необходимость в быстром повышении Hb (например, за 2−3 недели до родов).

Схема назначения рЭПО

100 МЕ\кг подкожно 3 раза в неделю в течение 2-х недель, затем 100МЕ\кг 1 раз в неделю в течение следующих 2-х недель + препараты железа в течение всего периода терапии рЭПО.

Назначение ЭПО должно контролироваться лабораторно. Так, у пациенток с массивной кровопотерей, значительно повышался уровень ЭПО, и дополнительное его необоснованное назначение может привести к функциональной недостаточности железа.

Противопоказания для парентеральных препаратов железа

* Анемия, не связанная с дефицитом железа (дефицит нужно доказать определением сывороточного ферритина).

* Признаки перегрузки железом (гемосидероз, гемохроматоз) или нарушения процессов его утилизации.

* Бронхиальная астма, экзема.

* Цирроз печени или гепатит, увеличение уровня печеночных ферментов.

* Острые или хронические инфекции.

Наиболее частый побочный эффект при парентеральном введении — головная боль, остальные явления возникают значительно реже, особенно по сравнению с пероральными формами.

Критерии эффективности, проводимой ферротерапии

* Повышение уровня Hb через месяц не менее, чем на 10 г/л.

* Ретикулоцитарный криз на 7-10 день терапии (повышение в 2 раза).

* Повышение уровня ФС — насыщение депо железа.

Причины резистентности ЖДА к ферротерапии

* Ошибочный диагноз ЖДА.

* Отказ от приема препаратов железа.

* Наличие латентных или протекающих в стертой форме воспалительных заболеваний.

* Недостаточная доза препарата.

* Неконтролируемые кровотечения.

* Синдром нарушенного всасывания железа.

* Неадекватно низкая, степени анемии, продукция ЭПО.

Рекомендации по лечению анемии в послеродовом периоде

Анемия легкой степени — пероральные формы железа 120−160 мг в сутки. При неэффективности — парентеральный препарат железа карбоксимальтозат + рЭПО 1000 мг в неделю или по 200 мг 3 раза в неделю.

Анемия средней или тяжелой степени — парентеральный препарат железа карбоксимальтозат + рЭПО 1000 мг в неделю или по 200 мг 3 раза в неделю.

При недостаточном эффекте парентеральной ферротерапии, дальнейшее восполнение пероральными препаратами.

В12- и фолиеводефицитные анемии

Входят в группу мегалобластных анемий. При снижении уровня витамина В12 и фолиевой кислоты, не происходит полноценного созревания эритроцитов.

Для коррекции этих анемий, рекомендуется назначение фолиевой кислоты, но она усваивается лишь у 50% женщин вследствие полиморфизма генов фолатного цикла и снижения активности фермента МГТФР (метилентетрагидрофолатредуктазы). Поэтому более предпочтителен прием биологически активной формы фолатов — метафолина, который на 100% усваивается при всех генотипах.

Преимущества метафолина

* Использование достаточного количества активных форм фолата.

* Эффект не зависит от 677С→Т полиморфизма МГТФР.

* Оптимальная биодоступность.

* Более высокий уровень содержания фолатов в эритроцитах крови.

NB! Необходим персонализированный подход к терапии анемий.

Вопросы

Переносимость препаратов Fe2+, Fe3+ и Gentle Iron в сравнительном аспекте? В каких случаях следует отдавать предпочтение Gentle Iron?

Мы не используем Gentle Iron и не имеем данных собственных исследований по его эффективности. В отношении Fe2+ и Fe3+, переносимость Fe3+ значительно выше.

Целевое значение ферритина при лечении ЖДА?

При лечении следует стремиться к нормальному уровню показателя (12-20 мкг/л).

При каком уровне ферритина можно верифицировать ЛДЖ, если Hb в норме?

При уровне ферритина менее 12 мкг/л

Метафолин находится только в поливитаминном комплексе Фемибион?

В настоящее время метафолин официально представлен только в составе Фемибиона.

Из в/в препаратов предпочтителен Венофер или Феринжект?

Феринжект более оптимальный препарат за счет низкой частоты осложнений и высокой эффективности, но Венофер также хорошо себя зарекомендовал, и в выборе того или иного препарата, вопрос стоимости также имеет значение.

Hb 119 г/л, сывороточное железо — 5! Ферритин не сдан, общий белок в норме. Это ошибка лаборатории?

Возможно, это ЛДЖ. Следует определить уровни ферритина и НТЖ. Важно учитывать еще тот факт, что ферритин — это острофазовый белок и при повышенном уровне СРБ, он понижается до 50 мкг/л.

Может ли прием препаратов железа усиливать кровопотерю при ДМК?

Нет, но перед началом коррекции ЖДА, необходимо разобраться с причинами ДМК и провести соответствующую терапию.

Возможно ли проведение амбулаторного лечения анемии с применением в/в препаратов, если пациентка отказывается от госпитализации?

Если они назначены, возможно их применение в дневном стационаре.

Можно ли назначать беременным препараты железа с профилактической целью и с какого триместра?

Можно. В дозе 50 мг в составе поливитаминов. Желательно со 2 триместра.