Цервициты и вульвовагиниты — это наиболее распространенная причина обращения пациенток на амбулаторный прием. И помимо снижения качества жизни на момент заболевания, инфекции влагалища обладают целым рядом негативных последствий. И что очень важно — являются ко-фактором канцерогенеза. На сегодня уже четко показано, что ВПЧ-инфекция является важным, но не определяющим фактором развития рака шейки матки, а инфекции в этом случае играют очень важную роль. Поэтому в данном материале у вас будет возможность ознакомиться с данными новых исследований и публикаций в отношении лечения женщин с бактериальным вагинозом, острым и хроническим цервицитом. Вы узнаете какие кольпоскопические изменения возможны при этих заболеваниях, какой метод диагностики является наиболее достоверным, какая терапия более эффективной, стоит ли лечить полового партнера и многое другое.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Рецидивирующие инфекции влагалища. Использование стандартов в нестандартных ситуациях
Байрамова Г.Р.
В патогенезе инфекций влагалища играет роль не только и не столько инфекционный фактор, как процессы, повышающие восприимчивость организма к инфекции.
Цервициты и вульвовагиниты (ВВ) — наиболее распространенная причина обращения пациента на амбулаторный прием
К оппортунистическим инфекциям относят:
* бактериальный вагиноз (БВ);
* вульвовагинальный кандидоз (ВВК);
* аэробный вагинит (АВ);
* вагинит, обусловленный инородным телом;
* атрофический вагинит (может встречаться и у молодых женщин на фоне гормональных нарушений);
* цитолитический вагиноз (может имитировать картину ВВК).
Частые рецидивы данных заболеваний снижают качество жизни пациентки и приводят к нарушению репродуктивной функции.
Вульва, влагалище и шейка матки — это единая анатомо-функциональная система со сложными взаимодействиями внутри микробного пейзажа с преобладанием вирулентности того или иного микроорганизма, поэтому должна рассматриваться в комплексе.
Возбудители цервицитов и ВВ
1. Возбудители ИППП.
2. Аэробные и анаэробные условные патогены (25-60%).
3. M.hominis и U.urealiticum (могут быть ассоциированы с БВ).
4. Вирусной этиологии (ВПЧ-ассоциированный, генитальный герпес).
Последствия длительного персистирующего воспалительного процесса
* ВЗОМТ.
* Ко-фактор канцерогенеза.
* Бесплодие.
* Внематочная беременность.
* Хронические тазовые боли.
* Спаечный процесс.
* Невынашивание беременности.
* Аномалии родовой деятельности.
* Послеродовый эндометрит.
* Полипы ц/к и эндометрия и др.
* ↑риска заражения ВИЧ.
У 2/3 женщин цервицит протекает бессимптомно или стерто, приводя к затяжному рецидивирующему процессу.
Распространенность ВЗОМТ (данные CDC)
* У 2,5 млн женщин 18-44 лет диагностирован ВЗОМТ в течение жизни.
* У женщин с первым сексуальным дебютом в возрасте младше 12 лет, частота ВЗОМТ в 8 раз выше, чем у женщин с сексуальным дебютом в 18 лет и старше.
* У гомосексуальных/бисексуальных женщин частота в 2 раза выше, у пациенток с ИППП в анамнезе — в 4 раза выше.
Клиническая картина цервицитов и ВВ
Острый процесс
* Обильные выделения из половых путей: от серого до желтого цвета, слизисто-гнойного характера, зуд.
* Кровянистые выделения из половых путей при половом контакте, вызванное хрупкостью сосудов в результате воспаления.
* При осмотре гиперемия, отек слизистой влагалища и шейки матки.
* Изъязвления.
Сегодня в подавляющем большинстве случаев приходится сталкиваться с микст-инфекцией, при этом в 25−48% случаев она протекает бессимптомно. Поэтому помимо клинической оценки важна и лабораторная диагностика.
Важно помнить, что негативные образцы в отношении интраэпителиальной неоплазии и злокачественности по результатам жидкостной цитологии (NILM согласно классификации Бетесда), могут содержать клеточные изменения доброкачественного происхождения. Они отражают изменения на экзо- и эндоцервиксе (воспаление, изменение рН, нарушение микрофлоры и гормонального фона и т.д.).
В ряде случаев реактивные изменения при воспалении могут симулировать картину ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) или CIN I. Поэтому при выявлении ASCUS целесообразно проведение противовоспалительной терапии с повторным взятием цитологического мазка.
Хронический процесс
* Выделения из половых путей незначительные, дизурия в ряде случаев.
* При осмотре гиперемии нет, отмечается гипертрофия шейки матки (за счет множественных закрытых желез) и неровный рельеф слизистой. Дистрофические изменения эпителия шейки матки.
* Уменьшение содержания гликогена. Формирование ретенционных кист с плотной фиброзной капсулой.
Кольпоскопия и цервицит
Ацето-белый эпителий (АБЭ)
* Не во всех случаях АБЭ следует относить к патологии.
* АБЭ может быть проявлением незрелой метаплазии (зона нормальной трансформации), регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, хронического цервицита. Но важно понимать, что зона незрелой метаплазии (которая чаще встречается у молодых девушек), является входными воротами для ВПЧ-инфекции, через которые вирус легко достигает базального слоя клеток.
* Также на фоне воспаления возможны изменения сосудов, которые ошибочно могут быть приняты за атипичные.
Диагностика ВВ и цервицитов
Должна быть комплексной и своевременной.
* Осмотр, сбор и оценка анамнеза.
* ПЦР-диагностика (исключение патогенов, оценка биоценоза влагалища).
* Цитологический метод (Pap-test, метод жидкостной цитологии), использование ИЦХ. Отдельными щетками материал должен быть забран с эндо- и экзоцервикса.
* Исследование на ВПЧ (ПЦР-РВ, Digen-test, FISH-метод (определение ДНК-вируса) и т. д.). Тесты должны быть валидированы! Желательно количественное определение вируса.
* Микробиологические методы: микроскопия мазка по Грамму, масс-спектрометрия с определением видовой идентификации микроорганизмов.
* Расширенная кольпоскопия. Субъективный метод. Основной упор на пробу с уксусом, которая позволяет в первую очередь оценить состояние эпителия, выявить наиболее измененные участки для прицельной биопсии.
Ошибки диагностики
1. На фоне воспаления кольпоскопически могут выявляться сосуды, ошибочно принятые за атипические (извитые, в виде шпилек и запятых). Поэтому важно провести противомикробную терапию с учетом возбудителя, снять воспаление и провести повторную расширенную кольпоскопию с оценкой состояния шейки и сосудов. Важно принимать во внимание размер сосудов и расстояние между ними: при мелких сосудах с приблизительно одинаковым расстоянием между ними, скорее всего речь идет о воспалительных изменениях.
2. При цервицитах могут наблюдаться реактивные изменения клеток плоского эпителия, которые могут быть ошибочно приняты за ASCUS или CIN1.
Отмечаются клетки с увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, что может быть расценено как признак дискариоза (атипии). Однако, данные изменения плоских клеток могут развиваться вследствие реакции на воспаление.
3. Острый цервицит с рассеянными субэпителиальными кровоизлияниями и пунктацией может быть ошибочно принят за инвазивный рак. Истинная эрозия может быть и в одном и другом случае. Поэтому требуется проведение противовоспалительной терапии с последующей повторной оценкой эпителия шейки матки.
Терапия ВВ и цервицитов
Основная цель — эрадикация возбудителя или возбудителей, ассоциированных с явлениями вульвовагинита и/или цервицита.
* Антибактериальное, антимикотическое, противовирусное лечение с учетом данных обследования.
* Сочетание локальных и системных форм препаратов.
* Иммунотерапия с учетом данных обследования (по показаниям). Оппортунистические инфекции не приводят к нарушению гуморального иммунитета, поэтому системная иммунотерапия не назначается. Страдает только локальный иммунитет.
Бактериальный вагиноз
Возбудители БВ многочисленны и разнообразны, у 90% пациентов с БВ обнаруживаются биопленки (ассоциации микроорганизмов, взаимодействующих между собой), в состав которых входит G. Vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки) и вариации других микроорганизмов.
Биопленки могут рассматриваться как фактор риска формирования резистентности к антибактериальной терапии.
Если до недавнего времени считалось, что БВ — это невоспалительный процесс, то сегодня показано, что наличие БВ ассоциировано с выраженным цитокиновиновым ответом (выбросом IL-6 и 8, ФНО), а это свидетельствует о вовлечении локального иммунитета.
В 50% случаев имеет место бессимптомное течение. Пациентки предъявляют жалобы на выделения с выраженным «рыбным» запахом. При осмотре скудные белые гомогенные выделения, покрывающие влагалище и его преддверие. Вагинит отсутствует.
Диагностика: рН вагинальной среды (более 4,5), ключевые клетки при микроскопии выделений, положительный аминный тест, критерии Ньюджента, Амселя.
БВ и заболевания шейки матки. Данные различных исследований
* Частота развития CIN в 2 раза выше у БВ-позитивных женщин, чем у БВ-негативных.
* У женщин с БВ чаще выявляют LSIL и HSIL при цитологическом исследовании.
* При выявлении цитологических признаков LSIL у женщин с дисбиозом влагалища, необходимо проводить дифференциальную диагностику с применением ВПЧ-теста, что позволяет избежать ложноположительного диагноза LSIL.
Лечение БВ
В США отдается предпочтение системной монотерапии: метронидазол или клиндамицин.
В России и Европе назначается как местная, так и системная терапия, как антибактериальные средства, так и антисептики, но предпочтение отдается местной терапии.
Рекомендуемые схемы лечения у небеременных женщин
* Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.
* Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день, 5 дней.
* Клиндамицин крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном, 7 дней. Уровень доказательности А!
Альтернативные схемы
* Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 3 дня.
* Тинидазол 1 г внутрь 1 раз в день, 5 дней.
* Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.
* Клиндамицин суппозитории 100 мг интравагинально один раз перед сном, 3 дня. Не уступает в эффективности 7-дневному курсу.
Клиндамицин
* Известно, что в большинстве случаев БВ (особенно рецидивирующий) ассоциирован с Atopobium Vaginae, поэтому назначение клиндамицина является приоритетным, ввиду того, этот микроорганизм устойчив к метронидазолу и его использование не оправдано.
* Терапия в течение 3-х дней не уступает по эффективности 7-дневному курсу.
* Препарат имеет высокую комплаентность.
Общие замечания по фармакотерапии
* Необходимо избегать приема алкоголя в течение 24 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций.
* При непереносимости перорального метронидазола, его интравагинальное применение также противопоказано.
* Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность, однако, по результатам большинства исследований клиндамицин продемонстрировал меньше побочных эффектов.
* Интравагинальное применение клиндамицина может ослабить протективную способность латекса и вагинальных контрацептивных диафрагм.
Рекомендации AOGS и DSOG по ведению женщин с БВ
* Скрининг и лечение БВ с использованием клиндамицина (вагинального крема) снижают частоту преждевременной отслойки плаценты и рождения плода с низкой массой тела (с 22,3 и 20% до 9,7 и 8,4% (р-0,001) соответственно).
* Применение клиндамицина до 22 недели гестации снижает риск преждевременной отслойки плаценты, позднего выкидыша и низкой массы при рождении.
* Клиндамицин можно рекомендовать с 12 недели беременности, но чем раньше будет начата терапия, тем более эффективно ее применение.
Лечение половых партнеров женщин с БВ (результаты исследования ряда авторов, опубликованные в PLOS в 2108 году)
* Лечение постоянных половых партнеров женщин с БВ высокоэффективно в связи с частыми рецидивами БВ у женщин.
* Применение комбинированного лечения партнера женщины с БВ оральным и топическим препаратом клиндамицина, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов БВ у женщин, путем снижения количества БВ-ассоциированных микроорганизмов у обоих половых партнеров.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)
Было показано, что более половины пациенток с рецидивирующим ВВК имели верифицированный хронический цервицит и повышенный риск неопластических процессов. Это еще раз доказывает, что воспаление является значимым ко-фактором канцерогенеза.
Терапия неосложненного (острого) ВВК
Местные или системные антимикотики.
Топические агенты: клотримазол, миконазол, натамицин, изоконазол и др.
Системно: флуконазол 150 мг однократно (итраконазол 200 мг 2 р/сутки — 1 день).
Эффективность 80-90%, уровень доказательности А.
Лечение тяжелого ВВК
Большинство сообществ (ВОЗ, IUSTI, CDC, отечественные протоколы) рекомендуют прием 2 таблеток флуконазола по 150 мг с интервалом в 72 часа. Назначение второй дозы эффективно купирует симптомы, но не влияет на частоту рецидивов.
Терапия осложненного рецидивирующего ВВК
* Купирование рецидива ВВК, микологическая эрадикация: флуконазол в дозе 150 мг на 1-4-7 дни терапии или топические (местные) препараты 14 дней и более (BII).
* Поддерживающая супрессивная терапия: флуконазол 150 мг 1 раза в неделю в течение 6 месяцев (AI).
Необходим повторный цитологический забор после лечения воспалительного заболевания во избежание ложноположительного диагноза ASCUS и СIN1.
Роль вагинальной микрофлоры в развитии предрака шейки матки
* На сегодня четко показано, что ВПЧ-инфекция высокоонкогенного типа является значимым, но недостаточным фактором для развития рака шейки матки. Важное значение имеет состав микрофлоры влагалища, врожденный иммунный ответ, восприимчивость к инфекциям.
* Более тяжелые поражения шейки матки чаще протекают на фоне дисбиоза влагалища. Было выявлено, что у ВПЧ-позитивных женщин более выраженное разнообразие патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища по сравнению с ВПЧ-негативными женщинами.
* Персистенция ВПЧ-инфекции у 43% ассоциировано с БВ. Предполагается, что БВ является фактором риска персистенции ВПЧ-инфекции, а A. vaginae — микробным маркером вирусной персистенции. Поэтому, если речь идет о персистенции A. vaginae, предпочтение в лечении отдается клиндамицину, поскольку метронидазол неэффективен в отношении данного микроорганизма.
Вопросы
Пациентке 45 лет. В анамнезе ВПЧ 16 и 18 типов, конизация шейки матки 10 лет назад. Наблюдается регулярно по стандарту. Имеются кондиломы влагалища и частые рецидивы БВ (чаще до и после менструации). Рекомендации по дальнейшему лечению?
Наличие позитивного ВПЧ не является показанием к проведению конизации. Вероятнее всего, имели место изменения, связанные с ВПЧ. Важно определить с каким возбудителем связаны рецидивы БВ. Если это a. vaginae, а лечение проводилось метронидазолом, рецидивы закономерны, потому что a. vaginae не чувствительна к метронидазолу, но чувствительна к клиндамицину, поэтому рекомендуется его применение. Возможно назначение противорецидивной терапии клиндамицином — в течение 3 дней накануне менструации.
Беременность 11 недель. В течение всей предыдущей и настоящей беременности беспокоят бели, зуд, дискомфорт. При обследовании выявляется candida albicans, чувствительная ко всем существующим современным препаратам, однако эффект от терапии непродолжительный. Какие методики лечения в данном случае предпочтительны?
До 12 недели может быть использован только натамицин или нистатиновые свечи. Если отмечаются рецидивы, курс может быть удлинен. Также можно рекомендовать антисептики.
Нужно ли лечить полового партнера? Рекомендации противоречивы.
Согласно отечественным рекомендациям и CDC, БВ не передается половым путем и не требует лечения. Однако, стали появляться публикации, которые демонстрируют обратное. Поэтому, при наличии рецидивирующего БВ у женщины и единственного полового партнера, его лечение будет целесообразным.
Ваше мнение по необходимости и эффективности восстановления микрофлоры после лечения БВ и ВВК?
Если речь идет о БВ, то восстановление микрофлоры целесообразно и эффективно. Могут быть использованы любые пробиотики. При кандидозе не отмечается снижения количества лактобактерий, скорее напротив, поэтому нет необходимости в применении этой группы препаратов.
Ваше отношение к применению иммуномодуляторов при лечении ВПЧ и БВ?
При БВ не страдает гуморальный иммунитет, поэтому иммуномодуляторы могут быть назначены только в ряде случаев при доказанном изменении цитокинового местного ответа. Иммуномодуляторы могут быть использованы в ряде случаев в составе комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но важно помнить, что лечение ВПЧ-носительства не проводится.
Ваше отношение к применению препаратов аскорбиновой кислоты?
Их целесообразнее применять с целью профилактики рецидивов, а не лечения острых процессов.
Используете ли Вы какие-нибудь препараты для лечения ВПЧ-инфекции?
Терапия ВПЧ-инфекции не проводится. Лечению подлежат только ВПЧ-ассоциированные заболевания. Используются эксцизионные или аблятивные методы лечения, иногда в сочетании с иммуномодулирующей терапией.
Ваше отношение к вагинальному плазмолифтингу как стимулятору местного иммунитета при рецидивирующих инфекциях?
Отношение к плазмолифтингу позитивное, но нет опыта его применения при рецидивирующих инфекциях. Также подобные рекомендации отсутствуют во всех руководствах. Однако, в последние время стали появляться отдельные публикации в литературе на эту тему.
Ваше отношение к применению бактериофагов в лечении БВ?
Бактериофаги хорошо себя зарекомендовали и могут быть использованы в ряде случаев, но при этом нужно учитывать возбудитель БВ, какой бактериофаг назначается и как, носит ли БВ рецидивирующий характер и т.д.
Лечение БВ до и после 12 недель беременности?
Согласно рекомендациям различных международных сообществ, а также данным собственных исследований, применение крема клиндамицина местно почти в 3 раза снижает риск преждевременных родов (в т.ч. у пациенток с ПР в анамнезе) и является рекомендуемым препаратом. До 12 недель применяются антисептики.
Набирается ли мазок у девственниц?
Да
Ваше отношение к спринцеваниям раствором соды как к дополнительному лечению БВ?
Негативное. Должны использоваться эффективные и безопасные средства с доказанной эффективностью, к которым относится клиндамицин (уровень доказательности AI). Он эффективен и имеет минимальное количество побочных эффектов.
Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда мазок на флору 1-2 степени чистоты, а цитологический мазок с картиной воспаления. Как интерпретировать такие результаты и какова дальнейшая тактика?
К сожалению, в нашей стране работа цитологической службы поставлена плохо и с такими ситуациями приходится сталкиваться часто. Не стоит ориентироваться только на результаты цитологии, необходимо оценивать в комплексе клиническую картину, цитологию, мазки на флору и дополнительные методы диагностики.
Когда следует набирать повторный контрольный мазок после проведенного лечения БВ?
Согласно рекомендациям, если женщину ничего не беспокоит, контрольный мазок необязателен. Но на практике женщины возвращаются для контроля, и он может быть проведен, но не ранее, чем через 5-7 дней после завершения лечения.
Спасибо,здорово
ответить