Сахарный диабет. Подготовка к беременности и ведение на амбулаторном этапе

Сахарный диабет. Подготовка к беременности и ведение на амбулаторном этапе

Арбатская Н.Ю.

В группе беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа риск врожденных пороков развития (ВПР) составляет 3-5%, 25% составляет вероятность преждевременных родов, до 50% ребенок рождается с макросомией, выше перинатальная смертность по сравнению с общей популяцией,.

Частота осложнений зависит от уровня гликемии матери на момент зачатия и первых недель беременности, прогнозировать их риск можно по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Так, например, при уровне HbA1c менее 6,1% частота самопроизвольных абортов (CА) в 1 триместре и ВПР не отличаются от частоты в общей популяции, а при HbA1c более 9,05 – риск СА возрастает до 37,5%, ВПР до 40%, частота других осложнений беременности также растет с увеличением уровня HdA1c.

В среднем женщины обращаются к врачу на сроке 8-9 недель, когда практически завершен органогенез, и снижение гликемии до целевых значений на этом сроке не позволяет предотвратить грубых пороков развития.

Профилактика перинатальных осложнений сахарном диабете (СД)

Для предотвращения следующих осложнений среднесуточный уровень глюкозы должен быть следующим:

• врожденных пороков развития – менее 7,7 ммоль\л,
• мертворождения, РДС и метаболических нарушений – менее 6,1 ммоль\л,
• макросомии – менее 5,1 ммоль\л.

Однако добиться таких результатов достаточно сложно из-за физиологических изменений обмена веществ в беременность.

Гормональные изменения во время беременности

Вырабатывается большое количество гормонов, повышающих инсулинорезистентность

Плацентарный лактоген – самый мощный периферический антагонист инсулина. Начинает вырабатываться с 10-ой недели и к 20-ой, его концентрация возрастает уже в 300 раз.

• Увеличивает резистентность, связанную с пострецепторным действием инсулина.
• Активирует липолиз

Прогестерон (его концентрация возрастает в 10 раз)

• Снижает транспорт глюкозы в клетку.
• Снижает связывание инсулина с рецептором.

Кортизол (его концентрация увеличивается в 3 раза)

• Повышает продукцию глюкозы печенью, поэтому глюкокортикоиды во время беременности следует назначать строго по показаниям.

Пролактин (повышается в 7-10 раз)

• Усиливает инсулинорезистентность.

Наряду с гормональными изменениями, большое влияние на формирование инсулинорезистентности оказывает снижение физической активности, потребление большего объема пищи, увеличение объема жировой ткани, снижение постпрандиального термогенеза и более быстрая деградация инсулина инсулиназой плаценты. Все это в совокупности, повышает инсулинорезистентность на 45-70%, что повышает потребность пациенток в инсулине.

Влияние гипергликемии матери на беременность

Транспорт глюкозы от матери к плоду – это инсулиннезависимый процесс (ни материнский, ни экзогенный инсулин не проникает через плаценту), поэтому, гипергликемия у матери приведет к развитию гипергликемии плода. Поджелудочная железа плода стимулируется избыточным поступление глюкозы от матери, возникает гиперинсулиемия плода, с последующим формированием инсулинорезистентности, которая влияет на развитие диабетических изменений у ребенка.

Фенотипические признаки диабетической фетопатии

• Макросомия.
• Диспластическое ожирение.
• Лунообразное лицо.
• Короткая шея.
• Заплывшие глаза.
• Гипертрихоз.
• Пастозность.
• Отеки на ногах, пояснице.
• Выраженный плечевой пояс.
• Длинное тело.
• Короткие ноги.
• Гепатомегалия.

Но эти признаки не указывают на тяжесть состояния ребенка. Угрозу для жизни представляют органические и метаболические нарушения в следствии гипергликемии и гиперинсулинемии плода.

Потенциальные осложнения у новорожденных от матерей с сахарным или гестационным сахарным диабетом

• Висцеромегалия: кардиомегалия, гепатомегалия.

• Асфиксия.
• Травматизм в родах: дистоция плечиков, паралич Эрба, паралич диафрагмы, лицевой паралич, ишемия мозга, кровоизлияния в мозг, надпочечники, печень, гениталии, глаза.

• Перинатальная гибель.
• Респираторный дистресс синдром (гиперинсулинемия плода подавляет образование сурфактанта и риск развития дистресс синдрома у детей, рожденных на сроке менее 38 недель в 5,6 раз выше)
• Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, эритроцитоз.

Отдаленные последствия декомпенсации СД матери для новорожденных детей

• Очевидные грубые пороки развития, нередко не совместимые с жизнью.
• Неврологические нарушения у ребенка после рождения ввиду гипоксии ЦНС: гипертензионный синдром, судорожный синдром, снижение интеллектуального развития.
• Метаболические нарушения в подростковом периоде: инсулинорезистентность, жировой гепатоз, ожирение, риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Изменения в плаценте на фоне СД

На фоне хронической гипергликемии развиваются изменения в плаценте с нарушением фето-плацентарного кровотока и формированием хронической гипоксии плода. Более того, гипергликемия в первом триместре (в 8-12 недель) приводит к увеличению глюкотранспортеров плаценты на 40%, которые остаются и после нормализации уровня глюкозы в крови, что приводит к дальнейшему прогрессированию диабетической фетопатии, даже при нормогликемии по результатам контроля сахара крови у матери.

У женщин с длительно протекающим СД

Наоборот чаще будем сталкиваться задержкой роста плода, которая ассоциируется с хроническими заболеваниями в будущем. Развивается ВЗРП за счет атеросклеротических изменений в спиральных артериях и дефиците поступления питательных веществ к плоду, нередко на фоне ограничения белка у беременных с диабетической нефропатией. Но ребенок с дефицитом массы тела имеет те же риски развития СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии на фоне дислипидемии, как и дети с макросомией.

У детей, рожденных от матерей с СД высок риск высокого индекса массы тела уже к 10 годам, причем вес матери в начале беременности имеет значение. Также повышается риск развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний.

Влияние СД 1 типа на течение беременности

• Повышает риск гестационной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей в 2-4 раза.
• Протеинурическая форма пре-эклампсии – риск преждевременных родов, ВЗРП.
• Факторы риска преэклампсии: нефропатия, паритет родов, HbA1c, АГ до беременности.
• Прогрессирование диабетической ретинопатии, нефропатии.

Если у женщины беременность наступила на фоне компенсированного СД, прогрессирование сосудистых осложнений СД имеют транзиторный характер.

Резюме

Беременность при СД обязательно должна планироваться!

Для предотвращения эмбрио- и фетопатий необходимо обеспечение нормогликемии у матери в течение всей беременности.

Для исключения формирования пороков развития плода, у матери к моменту зачатия должна быть стабильная компенсация СД в течение минимум 2-3 предшествующих месяцев.

На время стабилизации пациентки, ей должна быть обеспечена адекватная контрацепция. При отсутствии протеинурии, женщинам не противопоказана гормональная контрацепция.

Рекомендации по контролю гликемии во время беременности у женщин с СД

• Натощак, перед едой, перед сном, ночью – 3,3-5,5 ммоль\л.
• Пик постпрандиальной гликемии – 5,6-7,2 ммоль\л.
• Среднесуточный уровень гликемии – менее 5,6 ммоль\л.
• ГГ менее 6,0%
• Рекомендуется использовать глюкометры, калиброванные по плазме.
• Постпрандиальную гликемию необходимо постоянно измерять через 1 час, но в связи с индивидуальными особенностями целесообразно для каждой пациентки определить ее постпрандиальный пик гликемии.
• Ведение дневника питания.

Однако показатели в каждом конкретном случае должны подбираться индивидуально с учетом длительности стажа СД и наличия пролиферативной ретинопатии, автономной невропатии и т.д., так как в этих случаях высок риск тяжелых гипогликемий, в результате которых усугубляется тяжесть диабетических осложнений.

Медицинское обследование

• Комплексное гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки, обследование и лечение партнера.
• Генетическое консультирование (если оба супруга страдают СД 1 типа, в анамнезе были роды с ВПР плода).
• Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна в условиях мидриаза, проведение лазерной фотокоагуляции сетчатки.
• Гликированный гемоглобин.
• Биохимия крови: АСТ, АЛТ, креатинин, мочевая кислота, общий белок, липидный профиль.
• Клинический анализ крови, ферритин, витамин В12, гомоцистемн.
• Исследование микроэлементов: витамин Д, кальций, магний. Исследование не является стандартным, но желательно проводить, поскольку дефицит этих микроэлементов усугубляет инсулинорезистентность.
• Обследование щитовидной железы: ТТГ, свободный Т4, Ат к ТПО, при ТТГ менее 0,03 мкМЕ\мл – Ат к рецепторам ТТГ.
• Суточный анализ на микроальбуминурию (МАУ) или протеинурию.
• Проба Реберга.
• Анализ мочи по Ничипоренко, при необходимости – посев мочи (бессимптомная бактериурия).
• Комплексное неврологическое обследование: диагностика периферической и автономной невропатии.
• Кардиологическое обследование при стаже СД более 10 лет: ЭКГ, эхокардиография, проведение нагрузочных тестов, УЗИ сосудов у пациенток с высоким риском атеросклероза.

Абсолютные противопоказания к беременности при СД

• Ишемическая болезнь сердца.
• Почечная недостаточность: клиренс эндогенного креатинина менее 50 мл\мин, креатинин сыворотки более 130 мкмоль\л (более 2 мг\мл), протеинурия более 2 г в сутки, неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более 130\80 мм рт ст на фоне разрешенной во время беременности гипотензивной терапии).
• Тяжелая гастро-энтеропатия: гастропарез, диарея.
• Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Относительные противопоказания к беременности при СД

• Декомпенсация СД (HbA1c боле 7%).
• Нестабильное течение осложнений СД (нефропатии, ретинопатии, периферической и автономной полинейропатии, артериальной гипертензии) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.
• Ожирение. При ожирении матери через плаценту проникают глюкоза, триглицериды и липиды низкой плотности, что приводит к развитию жирового гепатоза у плода и избыточной жировой ткани, что впоследствии влияет на частоту метаболического синдрома уже у ребенка.
• Урогенитальные инфекции.
• Отсутствие самоконтроля в дието- и инсулинотерапии.

Наблюдение беременных с СД

Ведется амбулаторно акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом и другими специалистами. После первого визита, посещение акушера гинеколога и эндокринолога каждые 2-3 недели в зависимости от показаний, офтальмолога раз в триместр, при пролиферативной ретинопатии каждые недель. Дополнительные к стандартным исследования:

• ТТГ при первом визите.
• Гликированный гемоглобин каждые 8 недель (не проводится у женщин с гестационным сахарным диабетом).
• Исследование микроальбуминурии, биохимия крови каждый триместр, особенно в 26-28 и 32-34 недели.
• В сроки изменения потребности инсулина лучше всего проведение суточного мониторированяе уровня глюкозы. Не всегда, к сожалению, можно доверять данным, предоставленными самой женщиной. Она может не чувствовать ночную выраженную гипогликемию или по каким-то своим соображениям не отмечать в дневнике самоконтроля гипергликемию после еды, что является причиной развития диабетической фетопатии.

Принципы диетотерапии при гестационном сахарном диабете

• Расчет калорийности питания в зависимости от индекса массы тела до беременности.
• Распределение по составу. Углеводы 40-50% (не менее 175 грамм), жиры не более 20-30% и белки 20-30% (не менее 0,8 г\кг). Употребление моно- и полиненасыщенных жирных кислот, исключение транс-жиров.
• Обязательный анализ пищевого дневника.
• Приемы пищи желательно разбить на 5-6 раз, чтобы не было высоких скачков глюкозы после приема большого количества пищи за один раз.
• Основное внимание уделяется употреблению продуктов с высоким и с низким гликемическим индексом. Углеводы с высоким гликемическим индексом дают резкое и значительное повышение гликемии, что отражается таким же повышением у плода, поэтому они исключаются из рациона.
• Рекомендуются углеводы с низким гликемическим индексом и с высоким содержанием клетчатки.
• На завтрак не рекомендуется обильное количество углеводов, в том числе и фрукты.
• Крахмалсодержащие овощи из рациона лучше исключить.
• Достаточное употребление фолиевой кислоты – не менее 600 мкг в день, при необходимости – поливитамины.
• При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений – Омега 3 – 1500-3000 мг в день.

При отсутствии противопоказаний, рекомендуется дозированная физическая нагрузка, она способствует значительному снижению гликемии.

Новые технологии в лечении СД

• Могут использоваться любые аналоги инсулина.
• Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ-РВ и iPro).
• Инсулиновые помпы.
• Он-лайн наблюдение.

Рекомендации по прибавке в весе у беременных

Набор массы тела более 5 кг у женщин с СД сопряжен с более высоким риском осложнений. Поэтому рекомендуются следующие темпы прибавки в весе:

• До беременности дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5) – за беременность допускается 12,5-18 кг, во 2 и 3 триместре в среднем по 0,51 кг в неделю.
• При нормальном весе до беременности (ИМТ 18,5-24,9) – за всю беременность 11,5-16 кг, во 2 и 3 триместрах в среднем по 0,42 кг в неделю.
• При ожирении до беременности (ИМТ более 30) – за всю беременность максимум 5-9 кг, во 2-3 триместрах по 0,22 кг в неделю.

Причины кетонурии во время беременности

• Декомпенсация сахарного диабета
• Низкое количество углеводов в питании. В этом случае госпитализация не требуется, только коррекция питания.
• Длительная физическая активность
• Период голодания более 10 часов
• Ложноположительные результаты кетонурии дает ограничение приема жидкости, прием витаминов группы В. Поэтому у женщин с риском развития кетоацидоза необходимо проверять уровень кетонов в крови.

Рекомендации по контролю кетонемии во время беременности

• Необходимо контролировать кетонемию во время болезни или при гликемии выше 11,1 ммоль\л. При более высоких показателях – риск стремительного развития кетоацидоза.
• Систематическое измерение кетонемии во время беременности желательно проводить во 2 половине беременности.

Хроническая гипергликемия и кетонемия влияют на снижение интеллектуального развития плода.

Влияние кетонурии, связанной с ограничением калорий или углеводов в питании, на снижение интеллектуального развития ребенка не доказано.

Диабетическая нефропатия

• Для выяснения степени поражения определяется уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурия.
• Диагноз нефропатия микроальбуминурическая стадия выставляется при альбуминурии до 300 мг\день, или протеинурическая нефропатия при протеинурии 300 и более мг\день, выявленных до 20 недель беременности при отсутствии бактериурии.
• Нельзя использовать ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина во время беременности.
• При протеинурической стадии ограничить употребление белка, но не менее 60 грамм в день.
• При снижении СКФ ниже 60 мл\мин\1,73 м² – наблюдение в специализированном центре.

Лечение артериальной гипертензии у беременных с СД (нетяжелая АГ – более 130\85 и менее 160\90-100 мм рт.ст.)

• Метилдопа 250-1500 мг\сутки в 3-4 приема.
• Нифедипин-ретард 20-40 мг\сутки в 1-2 приема.
• Небиволол 2,5-5 мг 1 т утром.
• Метопролол 25-50 мг 1-2 раза в день.

Диабетическая ретинопатия

• Профилактика прогрессирования – нормогликемия.
• Снижение гипергликемии должно быть постепенным.
• Осмотр окулиста 1 раз в триместр, при пролиферативной форме – каждые 6 недель, при необходимости – ЛК.
• У женщин с пролиферативной ретинопатией – кесарево сечение.

Диабетическая невропатия

• Нет данных о прогрессировании и безопасном лечении.
• Беременность может усугубить гастропарез, который в свою очередь является риском тяжелой гипогликемии за счет нарушения абсорбции питательных веществ, гиперемезиса, неблагоприятных исходов беременности.
• Лечение – прокинетики (Церукал, Мотилиум), нейролептики с эффектом прокинетиков (после консультации с невропатологом), адекватная регидратация, парентеральное питание.

Мониторинг состояния плода

• УЗИ – 7, 11-12, 16-17, 22-24, 28, 32, 36 недель. Диагностика диабетической фетопатии, когда при помощи коррекции питания и доз инсулина можно добиться обратного развития.
• Доплерометрия – 22-24, 28, 32, 36 или по показаниям.
• КТГ.
• Важно предупредить женщину, что доплерометрия и КТГ проводится не ранее, чем через 2 часа после еды или после введения короткого инсулина, поскольку гипергликемия матери может спровоцировать повышение ИР в артерии пуповины. И, напротив, резкое снижение гликемии матери после инъекции инсулина непосредственно перед исследованием и гипогликемия могут влиять на ЧСС плода.

Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии

• Опережение внутриутробного развития плода (крупные размеры плода, кардиомегалия, гепатоспленомегалия).
• Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
• Двуконтурность головки плода.
• Диспропорция (увеличение окружности туловища по сравнению с окружностью головы, объем живота более 75 перцентиля).
• Многоводие.

По шкале выраженности этих изменений, их соотношении между собой можно прогнозировать с какой тяжестью фетопатии мы столкнемся у ребенка.

Лечение преждевременных родов

• Препарат выбора – магния сульфат.
• Бета-адреномиметики по показаниям. Их побочные эффекты: гипергликемия, гипокалиемия, тахикардия и т.д.
• При назначении гинипрала увеличить суточную дозу инсулина (СДИ) в 1,5-2 раза, контроль гликемии каждые 2-4 часа при пероральном приеме и ежечасно при в\в инфузии. При внутривенном введении бета-миметиков – инфузия инсулина со скоростью 0,1 ЕД\кг\час.
• При переходе на таблетированную форму гинипрала, прием во время еды, чтобы пациентка могла ввести увеличенную дозу короткого инсулина для компенсации гипергликемии на фоне бета-миметика.

Терапия кортикостероидами в антенатальном периоде для профилактики респираторного дистресс синдрома

Глюкокортикоиды в данном случае не противопоказаны, но контроль гликемии проводится каждые 3-4 часа, и у женщин на инсулинотерапии, доза инсулина увеличивается на 30-50% и более и остается таковой еще в течение 2 суток после введения глюкокортикоидов.

Сроки и методы родоразрешения

Естественные роды в 39-40 недель

• Стабильная компенсация СД.
• Отсутствие выраженных сосудистых осложнений.
• Нормальные показатели биофизического профиля плода.
• Отсутствие акушерских противопоказаний.

Преждевременное родоразрешение

• По экстренным показаниям.
• Выраженная макросомия плода.
• Отсутствие медикаментозной компенсации нарушений фето-плацентарного кровотока.
• Декомпенсация СД

Для снижения риска антенатальной гибели плода или асфиксии в родах при декомпенсированном СД (гликемия натощак выше 7,8 ммоль\литр) – индукция родов или КС в 37-38 недель.

Акушерская помощь женщинам с СД

• Наблюдение до 38 недель.
• Проведение УЗИ в 38 недель и при предполагаемой массе плода 2500-3600 – пролонгирование беременности до 39-40 недель с дальнейшей оценкой зрелости родовых путей и определением тактики родоразрешения.
• При макросомии (4 кг и более) в 38 недель – показано кесарево сечение.

Инсулинотерапия во время родов

Часто во время родов и после резко падает потребность в инсулине (на 50% и более).

• Целевые показатели в родах 4,5-7,0 ммоль\л – это снижает риск гипоксии плода, ацидоза, неонатальной гипогликемии.
• При гликемии менее 4,5 ммоль\л – для профилактики гипогликемии вводится 10% р-р глюкозы в\в капельно. Скорость инфузии – 80-100 мл\час. При гликемии менее 3,3 – скорость инфузии – 160-200 мл\час.
• При гликемии более 7,0 ммоль\л – 2-4 ЕД в час короткого инсулина в\в с помощью инфузомата (2 ЕД\час + 1 ЕД на каждые 2 ммоль\л выше 8 ммоль\л).
• Контроль уровня гликемии глюкометром каждые 2-3 часа.
• После родов возобновить режим инсулинотерапии, если гликемия в течение первых суток после операции выше 8 ммоль\л или гликемия натощак превышает 5,5 ммоль, а через 2 часа после еды 8 ммоль\л.

Лактация у женщин с СД 1 типа

Существует опасность резкой декомпенсации: при кормлении грудью и сцеживании молока – риск тяжелой гипогликемии, на фоне лактогенеза – риск гипергликемии, кетоацидоза, гипогалактии. А при тяжелой гипогликемии присутствует риск резкого ухудшения состояния глазного дна (кровоизлияния, отслойка сетчатки).

Противопоказания к лактации

• Декомпенсация СД 1 типа.
• Пролиферативная ретинопатия.
• Нефропатия на стадии протеинурии, требующей назначения препаратов, противопоказанных при лактации.

В других случаях лактация не противопоказана, а приветствуется, поскольку дети от матерей с СД, бывшие на полноценном грудном вскармливании имеют значительно меньший риск ожирения и СД в будущем, чем дети, бывшие на искусственном вскармливании.

Вопросы

Лактация у женщин с ГСД?

Помогает быстрее убрать лишний вес (при условии соблюдения диеты) и снизить риск инсулинорезистентности, а соответственно СД в будущем.

Тактика ведения беременных с глюкозой ниже нормы?

Пациентки обучаются принципам диеты с повышенным содержанием углеводов, приобретают специальные питьевые растворы, используют гели или таблетки на основе декстрозы, которая, купируя гипогликемию, не приводит к гипергликемии и допускается прием в дозе 12-24 грамм.

Может ли быть уровень гликированного гемоглобина быть нормальным при колебаниях сахара крови от высоких до низких показателей?

Да, может, поскольку HbA1c не реагирует на вариабельность гликемии, поэтому и требуется постоянный контроль гликемии на протяжении всей беременности до и после еды, чтобы зафиксировать все скачки сахара крови и вовремя предпринять действия на снижение гипергликемии или лечения гипогликемии.

Норма витамина Д?

30 нг\мл, но допускается до 100. В среднем больше 50 нг\мл – это хороший показатель для снижения инсулинорезистентности.

Необходима ли дородовая госпитализация в случае компенсированного СД?

Да, дородовая госпитализация беременных с СД прописана в стандартах оказания помощи таким пациенткам, но если нет акушерских показаний, осложнений СД и у пациентки стабильная нормогликемия, то дородовая госпитализация за несколько дней или даже недель нецелесообразна.

Частота развития СД у ребенка, рожденного от матери с СД?

Риск составляет 2,5-5%.