Уважаемые коллеги! Мы публикуем материалы к лекции, аккредитованной в системе НМО «Профилактика нарушений репродуктивной функции у женщин при неполном индуцированном и самопроизвольном аборте», которую представила проф. Дикке Г.Б.
В рамках данного вебинара были рассмотрены схемы завершения беременности при несостоявшемся или неполном выкидыше, неполном индуцированном аборте без осложнений в ранние сроки, а также при проведении медикаментозного аборта в поздние сроки при антенатальной гибели плода. Представлены новые рекомендации по проведению хирургического и медикаментозного аборта с применением осмотических расширителей шейки матки.
Рекомендованы методы профилактики нарушений репродуктивной функции после самопроизвольного выкидыша и индуцированного прерывания беременности: истмико-цервикальной недостаточности, бесплодия (инфекционных осложнений) и хронического эндометрита. Рассмотрены методы первичной и вторичной профилактики указанных осложнений – отказ от кюретажа, антибиотикопрофилактика и использование низкочастотной ультразвуковой кавитации.
ЛЕКЦИЯ СЛЕДУЮЩАЯ
ЛЕКЦИЯ
Тезисы
Профилактика нарушений репродуктивной функции у женщин при неполном индуцированном и самопроизвольном аборте
Дикке Г. Б.
Отсутствие единой комплексной системы профилактических мероприятий, применяемых как в условиях женских консультаций (ЖК), так и стационаров, усугубляет проблему сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщины.
Понятия «профилактика» и «реабилитация» часто путаются. Важно понимать, что профилактика предлагается всем женщинам с целью предупреждения возможных осложнений. А реабилитационная необходимость наступает в случае, если возникает временное или длительное нарушение функциональных способностей. Объем реабилитационных мероприятий определяется индивидуально для каждой женщины.
Риски при неосложненном и осложненном аборте
При неосложненном аборте
Аборт НЕ увеличивает риск:
— внематочной беременности;
— низкой плацентации при последующей беременности;
— рака молочной железы;
— рака шейки матки (ШМ).
Не найдено доказательств увеличения риска (при МА и ВА):
— спонтанного аборта;
— преждевременных родов;
— низкого веса новорожденных независимо от гестационного срока.
Аборт не является причиной бесплодия, если он выполнен в лечебном учреждении и не сопровождается инфекционными осложнениями.
Потенциальные риски при неполном индуцированном аборте и самопроизвольном выкидыше (возникают при ревизии полости матки с использованием дилатации и кюретажа).
При осложненном аборте
Повреждение внутреннего зева и канала шейки матки: развитие истмико-цервикальной недостаточности и последующего невынашивания беременности.
Нарушение проходимости маточных труб: развитие трубно-перитонеального бесплодия или внематочной беременности при наличии инфекции.
Формирование хронического эндометрита:
— с или без образования внутриматочных синехий;
— нарушение процесса имплантации и нидации плодного яйца, формирования плаценты, что приводит к невынашиванию беременности и маточной формы бесплодия.
Факторы, увеличивающие риск нарушений репродуктивной функции
* Специфические генитальные инфекции в анамнезе.
* Наличие ВЗОМТ в анамнезе.
* Перенесенные ранее операции на придатках.
* Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).
* Иммунодефицитные состояния.
* Нарушение менструального цикла.
* Привычное невынашивание беременности.
Первичная профилактика невынашивания и недонашивания беременности
Заключается в бережном опорожнении матки медикаментозным методом при нежеланной/нежизнеспособной беременности для снижения риска невынашивания беременности в будущем (уровень доказательности А).
Дилатация и кюретаж не применяются в случаях:
* О03.4 Неполный самопроизвольный аборт без осложнений.
* О02.1 Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).
* О04.4 Неполный медицинский аборт без осложнений.
Схемы завершения самопроизвольного аборта или индуцированного неполного неосложненного аборта
(РОАГ, 2016 г.)
Мизопростол назначается однократно. Пути введения: вагинально — 800 мкг, орально — 600 мкг или под язык — 400 мкг.
Ожидание эффекта в течение 1−2 недель при отсутствии выраженного кровотечения или инфекции. Эффективность лечения неполного аборта мизопростолом — 92%.
Мизопростол является безопасным, эффективным и приемлемым методом для эвакуации остатков гестации при неполном аборте.
N.B. Исключить вагинальное применение в случае кровотечения или признаков инфекции.
Схемы завершения несостоявшегося выкидыша (неразвивающейся беременности) до 63 дней аменореи
(РОАГ, 2016 г., 2018 г.)
Использование мизопростола предпочтительно в случаях анэмбриональной и неразвивающейся беременности (уровень доказательности В).
Пути введения: вагинально — 800 мкг или под язык — 600 мкг. Кратность введения: однократно, при необходимости повторить — через 3 часа (всего до 2-х раз). Эффективность — 74−92%.
Медикаментозные средства для завершения нежизнеспособной беременности входят в стандарт медицинской помощи при самопроизвольном выкидыше и их применение юридически правомочно.
Мизопростол входит в список ЖНВЛС
Государственный реестр цен по состоянию на 14 марта 2018 г.: МНН, форма выпуска — таб. 0.2 мг № 4, производитель/стоимость — Китай/43.09 руб., РФ/279.40 руб.
Клиническая тактика при полном самопроизвольном выкидыше (СПВ)
Хирургическая ревизия полости матки НЕ требуется.
Риск преждевременных родов увеличивается в 2 раза и более, после перенесенного СПВ и завершении кюретажем.
Мануальный вакуумный аспиратор (МВА)
Используется при необходимости хирургической ревизии полости матки при неполном СПВ и продолжающемся кровотечении.
Нормативная правовая база
*Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации (протокол лечения) утвержден МЗ
*
* Государственный реестр лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
МВА входит в стандарт оснащения ЖК.
Преимущества МВА
* Одобрен и рекомендован МЗ РФ.
* Качество подтверждено международным сертификатом ISO 9002.
* Рекомендован ВОЗ и FIGO для опорожнения полости матки от тканей гестации.
* Убедительная доказательная база (Cochrane: 11 РКИ).
* Высокая эффективность — 100%.
* Отсутствие риска перфорации матки и минимальный уровень ранних осложнений (3%).
* Отсутствие поздних осложнений и нарушений репродуктивной функции в будущем.
Схемы медикаментозного аборта в сроки 13−22 недели — по рекомендациям ROAG, 2015 г., 24 недели — FIGO, 2017 г.
Могут быть применены при абортах на поздних сроках по медицинским показаниям или внутриутробной гибели плода.
* Мифепристон однократно — 200 мг внутрь.
* Через 12−48 часов мизопростол вагинально — 800 мкг (ROAG) или 400 мкг (FIGO). Далее каждые 3 часа — мизопростол 400 мкг вагинально или под язык до прерывания беременности.
Если после 24 часов аборт не происходит, прием мифепристона повторятся через 3 часа после последней дозы мизопростола, а спустя 12 часов — мизопростол.
При КС в анамнезе дозу мизопростола следует уменьшить в 2 раза.
Методы подготовки ШМ перед медикаментозным и хирургическим абортом
Осмотические расширители: Дилапан и палочки ламинарии. ШМ расширяется до 13 мм за 7−8 часов.
Характеристики осмотических расширителей ШМ в сравнении
* Диаметр, мм: палочки ламинарии — 2−10, дилапан — 3 и 4.
* Длинна, мм: палочки ламинарии — 68−85, дилапан — 55−65.
* Время достижения минимального эффекта, час: палочки ламинарии — 6, дилапан — 2.
* Время достижения максимального эффекта, час: палочки ламинарии — 12−24, дилапан — 4−6.
* Максимальное увеличение (по отношению к исходному диаметру), относительные ед.: палочки ламинарии — в 3 раза, дилапан — в 4 раза.
Подготовка ШМ перед хирургическим абортом
Предпочтительно выполнение вакуумной аспирации.
Рекомендации ВОЗ, 2014 г.
Беременность менее 12−14 недель
* Размещение ламинарии в цервикальный канал за 6−24 часа до процедуры.
* Введение мифепристона 200 мг перорально за 24−48 часов до процедуры.
* Введение мизопростола 400 мкг во влагалище за 3−4 часа или 400 мкг сублингвально за 2−3 часа до процедуры.
Примечание: Вагинальное введение одинаково эффективно, но вызывает меньшее количество системных побочных эффектов, чем сублингвальное.
Беременность более 12−14 недель
Подготовка ШМ показана всем женщинам перед вмешательством.
* Использование мизопростола приводит к меньшему расширению, чем осмотические расширители, но имеет преимущество для выполнения вмешательства за 1 день (400 мкг интравагинально за 3−4 часа до процедуры).
* 12−19 недель — применяются осмотические расширители либо мизопростол.
* 20 недель беременности и более — предпочтительны осмотические расширители.
Для всех женщин с беременностью более 14 недель:
* применение осмотических расширителей за 12−24 часа до процедуры, при сроке менее 18 недель — за 3−4 часа.
* мифепристон — 200 мкг за 12−24 часа до процедуры
ИЛИ
* мизопростол — 400 мкг за 3 часа вагинально или сублингвально за 2 часа до процедуры.
Для женщин до 14 недель, если существует высокий риск травмы ШМ или перфорации матки, используется мизопростол 400 мкг за 3 часа вагинально или сублингвально за 2 часа до процедуры.
Рекомендации ACOG, 2014 г.
* Осмотические дилататоры: Laminaria, DILAPAN-SТМ and Lamicel®.
* Медикаментозный прайминг: mifepristone and misoprostol.
При попытке сократить время подготовки ШМ, предпочтительнее использовать дилапан, ввиду более быстрого действия.
Использование мизопростола в качестве дополнения к ночной осмотической дилатации не является существенно выгодной до 19 недель беременности.
Рекомендации канадского общества акушеров-гинекологов, 2006 г.
* Механическая дилатация ШМ до медицинского прерывания во 2-м триместре снижает риск травмы ШМ и разрыва матки (II-2).
* Может быть рассмотрена предпроцедурная дилатация ШМ.
* Можно использовать синтетические или осмотические расширители ШМ (В).
Подготовка ШМ перед медикаментозным абортом (МА) в поздние сроки
* Современные методы МА включают использование одного или нескольких препаратов: аналогов простагландинов, мифепристона, осмотических шейных расширителей, катеров Фоли и окситоцина.
* Размягчение и расширение ШМ может быть достигнуто путем размещения осмотических расширителей перед процедурой.
* Осмотические расширители иногда используются в сочетании с фармакологическими препаратами.
Эффективность Дилапана С в медикаментозной индукции прерывания беременности
Беременность менее 17 недель
* Более высокий уровень полных абортов в течение 48 часов.
* Короткий интервал между индукцией и эвакуацией.
* Сокращение сроков госпитализации.
* Никакой разницы в потере крови.
* Никакой разницы в частоте осложнений.
Беременность 17 недель и более
Дилапан vs без применения дилапана соответственно
* Интервал между индукцией и эвакуацией плода — 5 ч 48 мин и 10 ч 18 мин.
* Эвакуация плода в течение 12 ч — 94,5% и 68,9%.
* Эвакуация плода в течение 24 часов — 100% и 91,5%.
* Время между первой дозой мизопростола и амниотомией — 0 ч 47 мин и 4 ч 30 мин.
* Осложнение (кровотечение) — 4,9% и 10,4%.
* Общая продолжительность госпитализации — 2,4 дня и 2,6 дней.
Алгоритм медикаментозного прерывания беременности во 2 триместре (до 18 недель)
ФГБУ «НМИЦАГиП им. Кулакова» МЗ РФ, 2017
Амбулаторный этап
1. Оформление консилиума с определением показаний.
2. Обследование согласно приказу МЗ РФ № 572н с исключением противопоказаний.
Стационарный этап
1. Информирование и консультирование, оформление ИДС.
2. Прием препарата мифепристон 200 мкг внутрь однократно.
3. Мизопростол через 12 часов после мифепристона 400 мкг сублингвально.
4. Интрацервикальное введение Дилапана С на 4−6 часов при приеме 2-й дозы мизопростола.
5. Прием мизопростола 400 мкг сублингвально каждые 4 часа, но не более 4 доз.
* При регулярной сократительной деятельности матки, открытии маточного зева 3−4 см — спазмолитики, адекватная анальгезия (в т.ч. эпидуральная анальгезия).
* После изгнания плода — контрольное УЗИ. Антибиотикопрофилактика. Комплексное морфологическое исследование плода и последа.
* На следующие сутки — УЗИ, анализ крови. Подавление лактации (бромкриптин 1 таб/2 р/д, 14 дней или 2 таб. Достинекс однократно). Профилактика резус-сенсибилизации.
Результаты применения данного алгоритма
* Продолжительность пребывания в стационаре при использовании дилапана С — 16,7 часов, без дилапана С — 30,3 ч.
* Продолжительность пребывания в стационаре женщин в группе с дилапаном С и без него — 2 и 5 дней соответственно.
Таким образом, комбинация традиционной схемы с дилапаном С способствует уменьшению продолжительности процедуры и болевого синдрома.
Преимущества использования дилапана С
* Высокий эффект (94%), быстрое достижение созревания шейки матки и/или регулярной родовой деятельности (24−36 часов).
* Средство первого выбора для женщин с предшествующим кесаревым сечением и при наличии противопоказаний к медикаментозным средствам. Существуют исследования, указывающие на развитие сократительной активности матки на фоне применения дилапана С после мифепристона без мизопростола.
* Доказательная база (Cochrane, 2012: 71 исследование суммарно для механических расширителей, n=9722).
* Безопасность для матери и плода.
* Экономическая целесообразность.
* Одобрено FDA (2012).
* Высокое качество: Европейский сертификат соответствия.
NB!
* Пациентка должна быть информирована о рисках хирургического завершения неполного аборта и самопроизвольного выкидыша.
* Необходим выбор метода опорожнения полости матки в пользу современных и безопасных (медикаментозный, вакуум-аспирация).
* Хирургическое опорожнение полости матки не требуется в случае полного самостоятельного завершения аборта или выкидыша, независимо от толщины эндометрия по данным УЗИ и отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфекции.
ИППП — основная причина трубно-перитонеального бесплодия
Число случаев с вновь установленным диагнозом хламидиоз, гонорея, трихомониаз снижается в РФ, но все равно остается на достаточно высоком уровне.
Группа риска по ИППП
* Молодые женщины до 25 лет (особенно по хламидиозу). Показатели заболеваемости ИППП наиболее высоки среди подростков.
* Женщины, употребляющие алкоголь (не алкоголизм). По данным опроса среди женщин 19−45 лет, 90% из них употребляют алкоголь вообще и 65% в последние 3 месяца.
ВЗОМТ, вызванные ИППП, и их осложнения (бесплодие, внематочная беременность и тазовые боли)
* Повторные эпизоды ВЗОМТ в 4−6 раз повышают риск бесплодия.
* Диагностика заболевания существенно ниже ее реальной распространенности (около 60% бессимптомное течение).
* Своевременную медицинскую помощь получают менее 50%.
* Молодые женщины, лечившиеся от ВЗОМТ, подвергаются риску нового заражения ИППП/ВЗОМТ в течение 48-месячного периода.
Группы риска ВЗОМТ — бактериальный вагиноз (БВ)
БВ повышает риски гинекологических и акушерских осложнений, поэтому необходима санация БВ у беременных независимо от клинических признаков.
Частота сочетания БВ и вульвовагинального кандидоза (ВВК) с другими инфекциями крайне высока, поэтому обследование на ИППП обязательно.
Группы риска ВЗОМТ — внутриматочные вмешательства
Дилатация и кюретаж — необоснованный риск инфекционных осложнений, который в 5 раз выше, чем при вакуум-аспирации и в 10 раз выше, чем при МА.
Группа риска ИППП — низкий социально-экономический статус населения РФ
Около 60% населения РФ относятся к бедным и малоимущим с меньше социально-приемлемого потребительского бюджета или даже ниже прожиточного минимума.
Резюме: группы риска по развитию инфекционных осложнений
* Лица, у половых партнеров которых выявлена хламидийная инфекция.
* Выявленная хламидийная инфекция у пациентки в течение последних 12 месяцев без подтверждения ее эрадикации.
*
* Наличие 2 и более половых партнеров у женщины в течение последних 6 месяцев.
* Женщины моложе 25 лет.
* Женщины, употребляющие алкоголь.
* Внутриматочные манипуляции в анамнезе.
* Низкий социально-экономический статус.
Профилактика ВЗОМТ при внутриматочных вмешательствах
* Обеспечение оптимальной безопасности хирургических манипуляций в акушерстве и гинекологии.
* Использование антибиотиков в профилактических целях в ситуациях повышенного риска.
* Отказ от кюретажа матки.
Профилактика инфекционных осложнений при плановом прерывании беременности
* Рутинное применение антибиотиков при хирургическом аборте снижает частоту инфекционных осложнений более, чем в 2 раза (на 60%). Уровень доказательности, А (ВОЗ, 2012).
*
NB! Новые рекомендации по профилактике инфекций после аборта (RCOG, 2015)
* В течение 2 часов до процедуры рекомендуется 200 мг доксициклина или 500 мг азитромицина.
* Показания: хирургический аборт, МА в группах риска, перед эвакуацией тканей гестации при неполном аборте (ВА или МА).
Данные рекомендации перекликаются с российскими: 100 мг доксициклина за 1 час до вмешательства (по данным некоторых авторов — 200 мг); у женщин с ВЗОМТ в анамнезе, лечение должно быть продлено на 5−7 дней.
NB!
* Пациентка должна быть информирована о симптомах инфекции, при которых необходимо срочно обратиться к врачу (t037,5 и выше через 24 часа после приема мизопростола, боль в животе, неприятный запах или гнойные выделения из зева шейки матки, слабость, недомогание, тошнота, рвота).
* Необходима тщательная оценка анамнеза.
* Профилактика в группах риска.
Профилактика хронического эндометрита и/или внутриматочных синехий (с-м Ашермана)
Показания для профилактического лечения с помощью внутриматочного орошения кавитированными растворами при высоком риске развития хронического эндометрита
* Санация влагалища перед внутриматочными вмешательствами при наличии условно-патогенной микрофлоры.
* Неразвивающаяся беременность. В этой группе женщин не существует других методов профилактики кроме УЗ кавитации.
Основной принцип УЗ кавитационной терапии — это орошение воспаленных слизистых оболочек и тканей лекарственным раствором, обработанным (кавитированным) низкочастотным ультразвуком. Преимуществом метода является дополнительное механическое воздействие на ткани, способствующее разрушению бактериальных пленок и улучшению трофики тканей.
Биологические эффекты низкочастотного ультразвука
* Бактерицидный.
* Фонофоретический.
* Нейрорефлекторный.
* Противовоспалительный.
* Тепловой.
* Микромассажный.
* Иммуномодулирующий.
Воздействие на ткани кавитационных пузырьков
* Схлопывание пузырьков приводит к качественной очистке тканей от патологических выделений, гноя, бактерий, вызывает разрушение бактериальных пленок.
* Происходит глубокое введение лекарственного раствора в глубокие слои тканей.
* Микромассаж тканей кавитированной струей улучшает микроциркуляцию, стимулирует репарацию.
* Образующиеся в кавитированной жидкости активные химические вещества оказывают бактерицидное действие на возбудителей инфекции и нормализуют окислительно-восстановительные процессы.
Профилактика хронического эндометрита и восстановление морфофункционального состояния эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности при помощи УЗ-кавитации
Клиническое исследование (Мелкозерова О.А.,
1 группа: орошение влагалища кавитированным физ. р-ром (n=70).
* 38 пациенток орошение проводилось, начиная с 3 дня после прерывания неразвивающейся беременности (подгруппа А).
* 32 пациентки — в отсроченные сроки (через 3 месяца и более) на 7−9 день менструального цикла (подгруппа Б).
2 группа: медикаментозная терапия этиотропными препаратами (n=32).
Результаты
Наилучшая картина восстановления морфологической структуры эндометрия (с хронологическим соответствием слизистой оболочки фазе пролиферации и без воспаления стромы) наблюдалась в 1А группе — 66,7%. По 34,1% и 25,2% в группах 1Б и 2 группе соответственно.
В обеих подгруппах 1 группы отмечалось снижение уровня лимфоцитов CD20+ и CD3+, чего не наблюдалось во 2 группе (их уровень даже повышался).
Выводы
* Применение современных немедикаментозных методов лечения позволяет предотвратить развитие хронического эндометрита.
* Комплексное лечение хронического эндометрита с использованием НЧУЗ способствует восстановлению репродуктивной функции в 2 раза эффективнее по сравнению с общепринятым лечением.
Вопросы
Где можно обучиться методике низкочастотной УЗ-кавитации?
Это новая методика, разработанная в Екатеринбурге. Ее уже применяют в некоторых клиниках Москвы, а также в МОНИИАГе, перинатальном центре в Балашихе и некоторых регионах. Пройти обучение можно в Екатеринбурге, откуда также организуют и выездные циклы, информацию о которых можно найти на сайте компании-изготовителя аппаратуры Фотек https://fotek.ru/obuchenie/akusherstvo_i_ginekologiya
Какие препараты и в какой дозировке можно использовать для кавитационной терапии полости матки?
Любые доступные растворы, начиная с физиологического. При начавшемся хроническом эндометрите, кавитационное орошение было выполнено в 3 этапа с интервалами по 2 месяца: 1-й курс — с применением антисептика, последующие 2 — с использованием иммунофана. Подробная информация о методике кавитационной терапии, статьи и результаты проведенных врачами работ также опубликованы на сайте Фотек.
Как вы относитесь к внутриматочному введению сорбентов для лечения хронических эндометритов?
Положительно: этот метод исследован и дает хорошие перспективные результаты.
Стоимость кавитационных растворов и аппарата для их введения? Где их можно приобрести?
Стоимость аппарата — около 500 000 рублей. Цена используемых растворов варьирует (физраствор наиболее доступный и дешевый).
Продолжительность воздействия на полость матки кавитированным раствором?
Около 2−3 минут.
Разрешено ли проводить МА в ЖК у женщин с рубцом на матке?
Согласно приказу 572н МЗ РФ, медикаментозный аборт у женщин с рубцом на матке должен быть выполнен в условиях стационара.
После МА контрольное обследование выявило ХГЧ — 300 МЕ/л, на УЗИ — детрит в полости матки. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?
Эти показатели являются нормой в данной ситуации. Скорость эвакуации остатков тканей гестации после МА из полости матки у разных женщин может отличаться. Поэтому на 10−14 сутки толщина М-ЭХО может варьироваться от 5 до 35 мм. Уровень ХГЧ снижается медленно до следующей менструации, и его нормальные значения после аборта — колеблются в пределах 90−300 МЕ/л. В данной ситуации можно снять женщину с наблюдения и назначить прогестерон или дидрогестерон для поддержания 2-й фазы МЦ (как при НЛФ).
На какие сутки после опорожнения матки при замершей беременности следует проводить кавитационную терапию? Какое количество сеансов является достаточным?
Кавитационное орошение проводится на 3-и сутки после опорожнения матки, достаточно 3−5 сеансов.
Пациентка 32 года, Б-2, Р-1. На момент осмотра — замершая беременность в сроке 4 недель, ОРИ с кашлем, без температуры. Обратилась для медикаментозного прерывания замершей беременности. Можно ли выполнить медикаментозное прерывание на фоне болезни или только после выздоровления?
Противопоказания для прерывания беременности включают в том числе: острые инфекционные заболевания любой этиологии, включая ОРИ. Поэтому необходимо дождаться полного выздоровления женщины.
При каких еще патологиях можно использовать кавитационную терапию?
В лечебных и профилактических целях в послеродовом периоде при легких формах послеродового эндометрита, что позволяет избежать перехода в более тяжелую форму и хронизации процесса.
При хронических рецидивирующих воспалительных процессах во влагалище и влагалищной части шейки матки.
С целью профилактики осложнений и ускорения заживления после хирургических вмешательств (аблация, конизация, петлевая эксцизия) на шейке матки, в том числе по поводу интраэпителиальных предраковых поражений.
При других заболеваниях полости матки с воспалительным компонентом: замершая беременность, сформировавшийся хронический эндометрит и др. Кавитационное орошение в 3 этапа при хроническом эндометрите показало хорошие результаты (первый этап — с применением антисептика, 2 и 3-й — с иммуномодулятором).
Кавитационную терапию в Балашихе не применяют, для этого метода существуют определенные условия: только после кюретажа, в стационаре
Возможно, в амбулаторных условиях не применяется. Однако, данные о применении метода в перинатальном центре Балашихи для профилактики тяжелых форм послеродового эндометрита уже имеются.
Что можно использовать для профилактики хронического эндометрита после замершей беременности?
Практически ничего. И рекомендации в отношении этого вопроса пока не разработаны.
Дозировки препаратов для медикаментозного аборта при многоплодной беременности такие же, как и при одноплодной?
Да. Те же дозы и схемы.
При промывке маточным датчиком полость матки у женщин с ХЭ, раствор идет медленно, поэтому использую влагалищный датчик без расширения цервикального канала, хотя делать этого нельзя. Сталкивались ли вы с такой проблемой? Обрабатываю полость матки антибиотиком (флора чувствительна). Как ускорить поступление раствора в полость матки? Можно ли санировать антибиотиком?
Применение антибиотика в данном случае показано. Для повышения скорости притока раствора, необходимо проверить насколько плотно прилегает наконечник к цервикальному каналу. При наконечнике большого диаметра, просвет ЦК может перекрываться и ухудшать отток, тем самым замедляя и приток. В этом случае необходимо использовать наконечник меньшего диаметра.
Правомерен ли диагноз «децидуальный полип» при УЗ-исследовании через 14 дней после хирургического прерывания неразвивающейся беременности (мануальная вакуум-аспирация).
И после хирургического, и после медикаментозного аборта данный диагноз неправомерен. Децидуальный полип развивается в течение 30 дней после аборта при остатках децидуа или хориальной ткани, когда происходит его организация и теряется способность к самостоятельной эвакуации. В таком случае производится гистероскопия и удаляются остатки. На 14 сутки полип еще рыхло прикреплен и способен самостоятельно отделиться: необходимо назначить повторную дозу мизопростола (400 мкг) для повышения сократительной активности миометрия и эвакуации остатков тканей.