Воспалительные заболевания занимают первое место в структуре гинекологической патологии, а с учетом того, что не все многочисленные антибактериальные препараты оказываются эффективными, проблема вульвовагинитов приобретает особое значение, особенно с учетом возможности развития осложнений. В данном материале идет речь об отличиях микрофлоры вульвы и влагалища девочек в разные периоды их жизни, механизмах местной иммунной защиты и особенностях течения у них вульвовагинтов. Вы узнаете классификацию вульвовагинитов, их клиническую картину, возможности диагностики и лечения, а также ознакомитесь с тем какая терапия является наиболее предпочтительной и какими преимуществами обладают комбинированные препараты.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Возможности коррекции неспецифического вульвовагинита у молодых женщин
Белая Ю.М.
Актуальность
* Воспалительные заболевания занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии.
* Не все многочисленные препараты для противовоспалительной терапии эффективны.
* Самолечение приводит к формированию резистентности.
Микрофлора вульвы и влагалища в норме
* Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой женщины — сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма.
* Зависит от возраста.
* Доминирующее значение имеет наличие лактофлоры, функциональное состояние яичников и местного иммунитета.
Влагалище девочки
Новорожденной
Стерильно при рождении, но уже через 12 часов слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобацилы (палочка Додерлейна). Они расщепляют гликоген влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты, формирующей кислую реакцию влагалищной среды, которая защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.
К концу первого месяца жизни
Материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его и высокую степень насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер: эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды становится слабощелочной или нейтральной. Влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.
Переход с 2-х месячного возраста до менархе — «нейтральный» период
Характеризуется наибольшей частотой вульвовагинитов (ВВ). По данным различных авторов ВВ составляет 82-85% в структуре гинекологической заболеваемости.
Биоценоз влагалища в пубертатный период
К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацил и к 13-14 годам рН влагалищной среды становится кислой.
Микрофлора влагалища в пубертатный период
* С момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, которые становятся доминирующими микрорганизмами во влагалище.
* Метаболизм способствует стабильному сдвигу рН в кислую сторону.
Лактобактерии
Составляют 95-98% от всего видового состава, участвуя в формировании естественной флоры влагалища.
Защитные свойства:
* продуцируют молочную кислоту, Н2О2, лизоцим;
* обладают адгезивными свойствами;
* стимулируют нейтрофилы и макрофаги;
* стимулируют образование интерферонов и секреторных Ig;
N.B. Размножение и колонизация лактобактерий зависит от уровня эстрогенов.
Механизмы местной иммунной защиты влагалища
* Макрофагальные клетки: макрофаги, нейтрофилы, лимфоидные клетки, интраэпителиальные клетки Лангерганса.
* Иммуноглобулины, продуцируемые плазматическими клетками и лимфоцитами в экзо- и эндоцервиксе.
* Влагалищная жидкость вырабатывается 0,5-2 мл ежесуточно. Содержит в себе секрет цервикальных желез и эндометрия, транссудат кровеносных и лимфатических сосудов, бактерии, лимфоциты, клетки влагалищного эпителия, молочную кислоту. В ней происходят активные процессы, защищающие влагалищную среду от инфекции.
Типы биоценоза влагалища
Нормоценоз — нормальный биотоп влагалища.
Доминирование лактобактерий, единичные чистые эпителиальные клетки, отсутствие Гр- флоры, спор, псевдомицелия и лейкоцитов.
Промежуточный тип — часто наблюдается у здоровых женщин, не сопровождается жалобами и клиническими проявлениями, не требует коррекции.
Умеренное или сниженное количество лактобактерий, единичные Гр- и Гр+ микроорганизмы, обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки.
Дисбиоз влагалища — бактериальный вагиноз.
Отсутствие или незначительное количество лактобактерий, обильная Гр- и Гр+ флора, наличие лейкоцитов и ключевых клеток.
Вагинит — кандидоз, трихомониаз, смешанный вагинит и др.
Большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток, при обнаружении псевдомицелия, трихомонад и др.
Вульвовагинит
* Одна из самых распространенных причин обращения к акушеру-гинекологу.
* Мультидисциплинарная проблема, поскольку с этими пациентками сталкиваются и врачи других специальностей.
Вагинальные инфекции в проекции амбулаторного приема
* Около 30% пациенток на приеме у врача-гинеколога жалуются на выделения из половых путей.
* Запись на прием к врачу происходит за 1-2 недели. На момент обследования у женщины наблюдаются выраженные симптомы вагинита, требующие немедленного лечения.
* Результаты анализов готовы в течение 3-5 дней. Без них врач не может достоверно определить, какими именно бактериями вызвана инфекция.
Поэтому на первом приеме должен быть назначен комбинированный препарат с максимально широким спектром действия для уверенности в эффективности терапии.
Вульвовагинит
Код по МКБ-10:
N76.0 Острый вагинит
N76.1 Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит
N76.2 Острый вульвит
N 76.3 Подострый и хронический вульвит
Характеристика
* ВВ рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как проявление различных патологических состояний: кожной патологии, признак иммунодефицита, дисбиотических состояний, нарушения обмена веществ и др.
* Существует взаимосвязь между ВВ в детстве и внутриутробной инфекцией (ВУИ). Инфицирование, бактерионосительство и ВВ могут возникнуть и в момент рождения: пройдя по родовым путям матери, девочка приобретает материнскую микрофлору, определяющую первичный спектр как нормального, так и патологического биоценоза влагалища.
Классификация вульвовагинита
(Савельева Г.М. и др., «Гинекология», Национальное руководство, 2017 г.)
По клиническому течению:
* острый вульвит/вагинит/вульвовагинит
* подострый вульвит/вагинит/вульвовагинит
* хронический вульвит/вагинит/вульвовагинит
* абсцесс и изъязвления вульвы
По видовому составу и патогенности выявляемых микроорганизмов:
* бактериальный
* на фоне глистной инвазии
* гонорейный
* хламидийный
* трихомонадный
* на фоне генитального туберкулеза
* кандидозный
* на фоне вирусных инфекций
Специфический: гонорейный, протозойный/трихомонадный, хламидийный, уреамикоплазменный, туберкулезный, микотический, герпетический, сифилитический, папилломатоз и кондиломатоз вульвы/влагалища, на фоне детских вирусных инфекций (кори, скарлатины, дифтерии, ветряной оспы), неуточненного генеза.
Неспецифический:
* бактериальный, вызванный УМП;
* на фоне хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, дыхательной и мочевыводящей системы, дисбактериоза кишечника;
* атопический ВВ (аллергического генеза);
* вульвовагинит на фоне экстрагенитальных заболеваний (сахарного диабета, гепатохолецистита, лейкоза, гиперкортицизма, ДСТ);
* на фоне выпадения или снижения функции яичников;
* бактериальный вагиноз;
* на фоне механических/химических/термических повреждений вульвы и влагалища;
* на фоне онанизма, глистной инвазии, инородного тела, красного плоского лишая, склеродермии или дистрофии вульвы.
Факторы, провоцирующие развитие вульвовагинита у женщин
(Савельева Г.М. и др., Гинекология, Национальное руководство, 2017 г.)
* Беременность — за счет естественной иммуносупрессии.
* Применение цитостатиков и глюкокортикоидов.
* Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
* Эндокринные заболевания и эндокринопатии.
* Дисфункция яичников.
* Ношение плотного синтетического белья.
Клиническая картина
* Боль, жжение и зуд, усиливающиеся при мочеиспускании.
* Трещины/отечность/гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища.
* Серозно-гнойный/гнойный налет, трещины.
* Увеличение паховых лимфатических узлов.
* Обильные вагинальные выделения.
* Сращение малых половых губ.
* Общее недомогание — как результат распространенного процесса.
Бактериальный вагиноз (БВ)
* Заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с резким запахом.
* Вызвано полимикробной флорой, нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.
* В МКБ-10 заболевание не зарегистрировано, т.к. термин БВ возник после выхода классификации.
* Кодируется по МКБ N89.0 — другие невоспалительные заболевания влагалища.
* По последним рекомендациям ВОЗ от 2005 г. БВ относится к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта человека.
* Распространенность — от 15 до 80%.
* Не передается половым путем.
* Существует связь между сексуальным поведением и распространенностью процесса: раннее коитархе, количество половых партнеров.
* Специфических возбудителей БВ не существует.
* В роли этиологического фактора — ассоциации анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotela, Prevotella spp, пептококки, пептострептококки, гарднереллы и др.).
* Важное обстоятельство — снижение или полное исчезновение молочнокислых бактерий.
Вульвовгинальный кандидоз (ВВК)
Этиологический фактор — дрожжеподобные грибки рода Candida.
Код по МКБ-10:
В37 Кандидоз
В37.3 Кандидоз вульвы и влагалища
В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций
В37.9 Неуточненный кандидоз
Характеристика:
* занимает 2-е место после БВ;
* 15-40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией;
* около 75% женщин переносят ВВК хотя бы 1 раз в течение жизни, 40-45% пациенток — два и более эпизода;
* 10-20% женщин — бессимптомные носители грибов;
* распространенность ВВК в мире достигает 3 млн. случаев в год и увеличивается с каждым годом;
* заболеваемость растет за счет увеличения случаев Candida non-albicans (резистентность к большинству противогрибковых препаратов);
* у беременных колонизация влагалищными грибками достигает 40%.
Диагностика ВВ
Является непростой задачей. Под маской ВВ может протекать большое количество другой патологии.
Необходим комплексный подход к диагностике: жалобы и сбор анамнеза, гинекологический осмотр, лабораторные методы, инструментальные исследования — по показаниям.
Лабораторное исследование: бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры.
* Бактериоскопически чаще — поверхностные и промежуточные клетки, при выраженном воспалительном процессе — парабазальные клетки на фоне повышенного количества лейкоцитов; в материале преобладают морфотипы УПМ (палочки или Гр+ кокки).
* Батериологически отсутствие роста лактобактерий или их минимальное количество, рост факультативно-анаэробных УПМ; возбудители ИППП.
Инструментальные исследования: кольпоскопия (позволяет определить микротравмы и микротрещины, инородные тела, аномальные кольпоскопические картины, требующие дообследования и проведения цитологических мазков эндо- и экзоцервикса), УЗИ органов малого таза (позволяет выявить осложненное течение вульвовагинита в виде эндометрита, тубоовариальных образований и других изменений органов малого таза).
Лечение вульвовагинитов
Принципы: своевременность, полноценность, бережность, обоснованность.
Лечебные мероприятия неспецифического ВВ (Нац. Рук. «Гинекология» под ред. Г.М. Савельевой и соавт., 2017)
* На первом этапе — противоинфекционная терапия, а на втором — восстановление нормального биоценоза влагалища.
* Исключить половые контакты.
* После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам — системные и местные антибактериальные препараты, антимикотики, НПВС в качестве симптоматической терапии.
Лечение специфических ВВ
* Антибиотики соответственно чувствительности.
* Профилактика дисбактериоза кишечника во время и после лечения А/Б.
* Симптоматическая терапия.
* Устранение гиповитаминозов.
* Иммунокоррекция.
Неспецифический аэробный вагинит — амоксицилин/клавулонат 875/125 мг 2 р/д.
* Обязательное лечение ВВ, вызванных M. genitalium.
* Лечение ВВ, вызванных M. hominis и U. urealiticum проводится только при клинических проявлениях, перед оперативными или инвазивными манипуляциями, у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или если возбудители обнаружены в количестве более 104 КОЕ/мл.
Основные задачи лечения
* Устранение причины инфекции.
* Быстрое устранение симптомов.
* Профилактика суперинфекции, в частности грибковой.
* Соблюдение пациенткой предписанного курса лечения.
Основным задачам лечения и критериям выбора в амбулаторных условиях полностью соответствуют комбинированные лекарственные средства в отличие от монопрепаратов.
* Широкий спектр действия (ВВ в большинстве своем полиэтиологичны).
* Высокая эффективность.
* Отсутствие риска избыточного роста микроорганизмов (в т.ч. candida).
* В основном хорошо исследованы.
* Возможность назначить лечение в день обращения.
Минусы комбинированной терапии, которые не приемлют современные женщины: продолжительный курс лечения, введение более 1 раза в сутки, покой после введения на длительное время, перерыв в лечении на время менструации, вытекание препарата и пачкание белья.
Поэтому необходим выбор препарата, лишенного этих недостатков. К таким средствам относится новый отечественный комбинированный препарат, который является комплексом из 4-х активных веществ последних поколений.
* Орнидазол 500 мг (активен против анаэробов и простейших). Эффективнее метронидазола в лечении БВ (100% против 88%), значительно снижает риск рецидива и характеризуется меньшим числом побочных эффектов по сравнению с метронидазолом.
* Преднизолон 3 мг (глюкокортикостероид с выраженным противовоспалительным действием).
* Неомицин 65 000 ЕД (аминогликозид I поколения, активен в отношении Гр+ и Гр- бактерий).
* Эконазол 100 мг (за счет выработки эргостерола регулирует проницаемость стенки клеток микроорганизмов, разрушая дерматофиты, дрожжевые и плесневые грибы, резистентные к другим препаратам). И сandida albicans, и сandida non-albicans наиболее чувствительны именно к эконазолу, что особенно важно в рамках лечения рецидивирующего ВВК.
Преимущества препарата (неомицин + эконазол + преднизолон + орнидазол)
* Действующие вещества последних поколений — минимальный риск резистентности бактерий.
* Максимально широкий спектр — высокая эффективность при вагинитах любой этиологии.
* Возможность назначения лечения в день обращения, не дожидаясь результатов анализов.
* Эффективное лечение + профилактика грибковой инфекции.
* Быстрый эффект — сразу устраняет зуд и жжение.
* Курс лечения от 6 до 9 дней (в зависимости от наличия рецидивов) по 1 вагинальной таблетке на ночь.
Успех лечения во многом зависит от комплаентности, и в данном случае она обеспечивается: однократным приемом в день; 10-минутным покоем после введения; сухой формой, препятствующей вытеканию; коротким курсом лечения; отсутствием перерыва на период менструации и современным составом, гарантирующим результат.
Восстановление кислой среды влагалища
Используются препараты, содержащие различные культуры лактобактерий, заселяющих влагалище. Существуют лекарственные средства, используемые в различных возрастах.
Осложнения и последствия неспецифического ВВ
* Образование хронических язв на половых органах.
* Распространение инфекции восходящим путем, развитие цервицита, эндометрита, сальпингоофорита, ИМВП.
* Бесплодие.
Профилактика
* Персонифицированный подход.
* Соблюдение правил личной гигиены, начиная с детского возраста.
* Диспансеризация.
* Исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции.
* Выявление и лечение сопутствующей патологии.
Вопросы
В лекции был указан шифр БВ — N 89.0. В МКБ-10 N 89.0 — слабовыраженная дисплазия влагалища, другие невоспалительные болезни влагалища — N89.8, неуточненная невоспалительная болезнь влагалища — N89.9. Так ли это?
Да, неуточненная невоспалительная болезнь влагалища обозначается шифром N89.9.
Что лучше девочкам использовать для интимной гигиены?
Было проведено исследование большого количества гигиенических средств. Наиболее оптимальными по безопасности и эффективности признаны продукты компаний: «Weleda» и MUSTELA®. Средства можно использовать как для новорожденных, так и для пациенток старшего возрастного периода.
Чем лечить лептотрикс, устойчивый к метронидазолу?
Учитывая повышение устойчивости бактерий/грибков к тому или иному препарату, рекомендуется каждый раз менять лекарственное средство (особенно при дрожжевых кольпитах). В этой ситуации вместо Метронидазола можно использовать Орнидазол.
Какой препарат целесообразен/предпочтителен для применения у подростков?
Детские гинекологи ограничены в выборе. Допускается использование детской формы Гексикона-Д. Еще 1-2 группы препаратов в зависимости от ситуации и очень избирательно можно применять у девочек, начиная с 3-х лет.
Многие пациентки жалуются на дискомфорт и жжение после применения Эльжины.
Да, такое возможно. Необходимо перед использованием смочить вагинальную таблетку в жидкости (обычной воде). Жжение ощущается намного меньше.
При хроническом кандидозе целесообразно ли назначать Лактожиналь на 2-ом этапе?
Лактожиналь — препарат, содержащий лактобактерии. На фоне его применения может развиться тяжелый рецидивирующий ВВК.
Можно ли узнать название комбинированного препарата?
Эльжина®. Выпускается российской компанией «ВЕРТЕКС».
Какие препараты для лечения неспецифического ВВ можно использовать у девочек 2-4 лет?
Необходимо подходить индивидуально и учитывать этиопатогенез ВВ. Например, при наличии в мазке/посеве определенных микроорганизмов назначаются А/Б или противомикробные препараты, инородном теле — удаление и промывание и т.д.
Какую схему лечения вы предпочитаете при часто рецидивирующем ВВ?
В нашем арсенале имеется большое количество различных препаратов, каждый из которых имеет свою схему лечения.
Девочке 5 лет. Клинические признаки вульвита. Мазок на флору — в норме. Какие препараты можно использовать для снятия воспаления?
Необходимо выявить причину (возможно, атопия, инородное тело). Имеет смысл провести посев выделений на флору с определением чувствительности к А/Б. И после получения результатов определиться с выбором препарата.
Молодая женщина с осложненным ВВК — ежемесячные обострения. СД нет. В бакпосеве — Сandida albicans. Имеется резистентность к Флуконазолу. Назначались различные схемы, в т.ч. и Эльжина. Какова дальнейшая тактика?
При рецидивирующем ВВК, применяется длительная схема терапии системными антимикотиками, к которым чувствительна пациентка в течение не менее 6 месяцев еженедельно с последующим сокращением интервала между приемами.
Как проводить лечение неспецифических ВВ в I триместре беременности и во время ГВ?
Назначается препарат в зависимости от выявляемой микрофлоры. На первом месте находится Хлоргексидин. Допустим выбор и другого лекарственного средства, разрешенного для применения в таких ситуациях. При необходимости лечения неразрешенным препаратом иногда во время лактации, временно прекращается кормление грудью (ГМ молоко сцеживается).
Вы рекомендуете только местное лечение этим комбинированным препаратом, а затем — восстановление кислой среды во влагалище?
Да, именно так.
При любой инфекции мочеполовой сферы мы должны исключить специфическую этиологию. Однако не всегда имеется возможность провести исследования на ИППП в день обращения. Как мы можем назначить сразу препарат широкого спектра действия, не определив истинную причину заболевания?
Необходимо по максимуму провести обследования при посещении: забор мазка, бактериоскопическое исследование, ПЦР-диагностика инфекций. После чего в день обращения назначается препарат широкого спектра действия. Далее пациентка приходит на прием с целью коррекции лечения в зависимости от полученных результатов исследований.
Ваше отношение к препарату Макмирор для терапии неспецифических ВВ?
Положительно.
Какие побочные эффекты (ПЭ) может вызывать преднизолон в дозировке 3 мг, входящий в состав Эльжины?
Как правило, препарат воспринимается хорошо, и ПЭ чаще всего не наблюдаются.
С какого возраста рекомендуется назначать Полижинакс-вирго?
Полижинакс-вирго используется, начиная с 2-3-х летнего возраста.
Что применяется для лечения вагинитов у беременных?
В I триместре ограничен выбор препарата. Возможно назначение Хлоргексидина или Метронидазола. Необходимо уточнить, что назначается, если риск осложнений от имеющейся инфекции серьезнее, чем побочные действия от препарата, особенно в 1 триместре. По мере увеличения срока беременности расширяется спектр выбора препаратов — например, можно использовать Полижинакс, Нео-Пенотран и др.
Ваше отношение к капсулам Вагилак? Возможно ли одновременное применение с Эльжиной?
Согласно клиническим рекомендациям 2017 г. при лечении неспецифического ВВ целесообразнее на первом этапе провести противовоспалительную терапию, а уже позже присоединить препараты с содержанием лактобактерий.