Неоправданно низкая частота использования вакуум-экстракторов и акушерских щипцов в России связана не с отсутствием показаний для их применения, а с боязнью травматизма матери и плода, а также с отсутствием практики применения современных безопасных вакуум-экстракторов. Поэтому данный материал рассматривает преимущества оперативных влагалищных родов, и их технику в рамках утвержденного документа «Протокол оказания специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода как при помощи вакуум-экстракции, так и акушерских щипцов».
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Новый протокол по оперативному влагалищному родоразрешению. Потужной период. Что мы делаем, о чем забываем
Жилин А.В.
В последние годы, к сожалению, практически перестали практиковаться оперативные влагалищные роды при все возрастающей частоте кесаревых сечений, достигающих 50% в отдельных ЛПУ.
Также неоправданно часто применяется прием Кристеллера, который в настоящее время не рекомендуется ввиду того, что считается опасным как для плода, так и для матери. Но при этом продолжает использоваться, и в более агрессивной интерпретации, чем это было предложено автором.
Прием Кристеллера и давление на матку во втором периоде родов по данным различных исследований:
* повышает риск тяжелой травмы промежности;
* повышает частоту показаний к эпизиотомии и болей в промежности в послеродовом периоде, а также вероятность диспареунии;
* приводит к развитию подкожных гематом у новорожденного, увеличивает риск разрыва матки;
* по данным одного из исследований, вошедших в кохрановский обзор был сделан вывод, что метод недостаточно изучен, сопряжен с негативными последствиями для матери, но может быть безопасным для плода.
В ряде стран существует движение «Стоп Кристеллер», которое пропагандирует негативные последствия приема, предлагает информационную и правовую поддержку пациентам, призывает расследовать сложные случаи.
В ходе независимого опроса (США) среди женщин с родами через естественные родовые пути, было отмечено, что:
* в 96% случаев способ, похожий на метод Кристеллера был применен без согласия женщины;
* 93,5% не были информированы о применении данного метода;
* 75,3% считают, что для данного метода не было показаний;
* 39% попросили прекратить, но в 90% случаев метод был применен;
* в 61% случаев проведена эпизиотомия;
* у 30% — дополнительные разрывы;
* 40% новорожденных — РДС.
* 18% — перелом ключицы, 16% — кефалогематомы, 4,4% — тяжелые асфиксии, 2,2 — парлич Эрба, перелом плечевой кости;
* 64% считали, что они и ребенок испытали стресс!
Как избежать проблем
* Дать возможность женщине больше находиться в вертикальном положении.
* Партнерские роды (доказано снижает частоту применения анестезии, частоту осложнений и акушерскую агрессию).
* Избегать рутинной эпидуральной анестезии. Если возникают показания для ее применения, не практиковать раннее подтуживание.
* Активация пациентки в родах.
* Не запрещать женщине тужиться по ее желанию.
* «Акушерское терпение».
В РФ частота кесаревых сечений прогрессивно возрастает. И даже при относительно низко стоящей головке плода и возможности наложения акушерских щипцов (АЩ), зачастую делается выбор в пользу кесарева сечения. Очень низкая частота использования АЩ и вакуум-экстрактора(ВЭ) (менее 1%!) связана не с отсутствием показаний для их применения, а с боязнью травматизма матери и плода.
В мире частота применения ВЭ превышает 10% (в ряде стран), частота к которой нужно стремиться — 7,7% (АЩ — 3,8).
Показания для ВЭ в ГЮУЗ СО «ОДКБ№ 1» ОПЦ (г. Екатеринбург)
* Слабость потуг — 71%.
* Признаки гипоксии плода — 14%.
* Миопия — 2%.
* Трудности извлечения головки при кесаревом сечении — 13%.
В ряде случаев показанием для ВЭ явилось сочетание слабости родовых сил с признаками гипоксии плода.
Одноразовые вакуумные системы KIWI
Устройство PalmPump сосредотачивает полный контроль над родами в руках одного акушера и, таким образом, освобождает персонал родильной палаты. Интегральная система Palm Pump содержит: простой ручной вакуумный насос; клапан сброса разряжения, открываемый большим или иными пальцами; точный индикатор разрежения (оптимальное давление 550−600 мм рт.ст.).
Чашечка OmniCup — универсальная для любых головных предлежаний. Отличается малой глубиной и специальной ручкой для удобства ввода. Такая конструкция помогает правильно установить чашечку при аномальных предлежаниях, например, при заднем виде затылочного предлежания.
Чашечка OmniCup МТ — универсальная чашечка с индикатором силы тракций. Отличается от Omni Cup тем, что имеет индикатор силы тракции, что позволяет акушеру контролировать не только разряжение, создаваемое в чашечке, но и силу тракции с которой производится ВЭ.
Чашечка Omni-С Cup— сконструирована специально для брюшной полости с малым внутренним объемом. Данная чашечка более узкая, чем универсальная и имеет выемки для пальцев, что делает более удобным введение и размещение чашечки на проводной точке головки плода при операции кесарева сечения.
Показания для ВЭ
* Выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести во 2 периоде родов.
* Острая гипоксия плода при головке в выходе малого таза (в случае, если головка находится узкой части, оптимально использование АЩ).
* Слабость во 2 периоде родов. Общая длительность 2 периода родов у первородящих не более 3-х часов, и 2 часа у повторнородящих.
* Запланированное укорочение 2-го периода при экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги не показаны.
* Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
* Асинклитическое вставление головки, препятствующее нормальному течению родов.
* Операция кесарево сечение — трудности выведения головки.
Техника проведения операции ВЭ
Подготовительный этап
* Определение показаний для ВЭ.
* Определение акушерской ситуации.
* Определение проводной точки — обязательное расположение большого и малого родничков, положение стреловидного шва.
Подготовка устройства
* Распаковка — открыть стерильную упаковку системы в асептических условиях.
* Проверка разряжения — прижав чашечку к руке в хирургической перчатке и нажав на рукоять насоса; показания индикатора давления должны удерживаться на одном уровне (порядка 100−200 мм рт.ст.).
Условия для проведения ВЭ
* Письменное информированное согласие пациентки!!!
* Отсутствие плодного пузыря.
* Полное открытие маточного зева.
* Опорожненный мочевой пузырь.
* Положение головки плода — минимум в широкой части полости малого таза.
* Соответствие размеров головки плода и таза матери.
Условия для успешного проведения ВЭ
* Точно оценить размеры таза матери.
* Знать преимущества и ограничения метода ВЭ.
* Знать показания и противопоказания для ВЭ.
* Точно определить локализацию проводной точки (в 2 см от угла малого родничка и в 5 см от угла большого, при правильном наложении чашечки, его край будет располагаться в 3 см от угла большого родничка).
* Владеть техникой проведения ВЭ.
* Знать, когда прекратить ВЭ.
* Правильно оформить историю родов (существует шаблон)!
Установка чашечки
* Обезболивание — предполагается местная инфильтрационная анестезия (требуется не всегда). Пациентка должна быть в сознании.
* Взять чашечку в руку, держа большим пальцем на куполе и одним или двумя пальцами по краям с другой стороны чашечки.
* Растянуть промежность двумя пальцами свободной руки, чтобы плавно ввести чашечку одним движением.
* Продвинуть чашечку к головке плода до попадания ее центра на проводную точку, ориентируясь по маркировке на тросике (6 или 11 см).
* Убедиться в том, что чашечка установлена правильно.
Расстояние между передним краем чашечки и передним родничком должно быть по меньшей мере 3 см (проводная точка — на 6 см ниже большого родничка, располагается в центре чашечки), стреловидный шов должен проходить под центром чашечки. Бороздка на чашечке должна совпадать со стреловидным швом, тогда она будет указывать на движение головки.
Правильное расположение чашечки — ключ к успеху.
Удержание чашечки на месте
* Когда чашечка введена и правильно расположена, убедиться в отсутствии тканей матери под чашечкой.
* Указательным пальцем свободной руки удержать чашечку на месте, а другой рукой при помощи устройства Palm Pump создать разряжение.
Рабочее разряжение создается одномоментно и составляет 550−600 мм рт.ст. (до конца зеленой зоны). В чашечке имеются цветные метки на индикаторе разряжения, степень измерителя втягивается по мере создания разряжения.
Проведение ВЭ
* Произвести тракции таким образом, чтобы центр диаметра большого сегмента головки следовал по проводимой оси таза роженицы. Изменение направления тракций вверх должно происходить, когда бипариетальный размер головки плода достигает уровня подлонного угла.
* Вывести головку из половой щели.
* С помощью кнопки сброса разряжения снять чашечку.
* Вывести плечики акушерскими приемами.
Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании
Место положения головки плода: в широкой части полости малого таза
* Данные акушерского исследования: над лоном прощупывается незначительная часть головки. Спереди — середина лонного сочленения; сзади — середина тела III крестцового позвонка.
* Данные влагалищного исследования: седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров.
* Соответствие моменту биомеханизма родов и тракции: начало внутреннего поворота головки. Тракции: кзади, вниз, кпереди.
Место положение головки плода: в узкой части малого таза
* Данные акушерского исследования: над лоном головка не определяется. Спереди —нижний край лонного сочленения, сзади — верхушка крестца.
* Данные влагалищного исследования: седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов в одном из косых размеров, ближе к прямому.
* Соответствие моменту биомеханизма родов и тракции: внутренний поворот головки почти завершен. Тракции: кзади-вниз и кпереди.
Место положение головки плода: в выходе малого таза (на тазовом дне)
При этом положении, даже при острой гипоксии, можно применить ВЭ.
* Данные акушерского исследования: над лоном головка не определяется. Спереди —лонная дуга, сзади — копчик.
* Данные влагалищного исследования: седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов в прямом размере выхода малого таза.
* Соответствие моменту биомеханизма родов и тракции: внутренний поворот головки завершен полностью. Тракции: вниз и кпереди.
Независимо от положения головки, проводная точка всегда будет одной и той же!
5 шагов безопасной техники ВЭ
1. Определение проводной точки.
2. Введение чашечки в родовой канал на определенную заранее глубину (по фаланге пальца).
3. Опустить чашечку до проводной точки.
4. Проверка транспозиции тканей, создание вакуума.
5. Тракции.
Причины неудач при ВЭ
* Неправильное расположение чашечки на головке плода.
* Неверное направление тракции.
* Сильные тракции.
* Качательные движения во время выполнения операции
Когда следует прекратить попытки ВЭ
* Если при пробной тракции нет поступательного движения плода (первая или вторая тракция).
* Если родоразрешение не достигнуто после 3−6 тракций (в ряде случаев — до 8).
* Общее время тракций превышает более 20 минут.
* Если чашечка ВЭ соскакивала более 2-х раз.
* При возникновении затруднений.
ВЭ плода при кесаревом сечении
* Позволяет избежать дополнительных разрывов стенки матки.
* Снижает дискомфорт для пациентки.
* Предпочтительнее при плановых операциях.
* При экстраперитонеальном кесаревом сечении.
Выбор способа оперативного родоразрешения
Острая гипоксия плода
* Широкая часть — кесарево сечение.
* Узкая часть — АЩ.
* Плоскость выхода — KIWI или АЩ.
Экстрагенитальная патология
* Исключение потуг — АЩ.
* Узкая часть — KIWI.
Слабость родовой деятельности
* Широкая часть — KIWI.
* Узкая часть — KIWI.
* Плоскость выхода — KIWI.
Проведении ВЭ возможно в сроках более 36 недель. В отдельных ситуациях — с 34 недель, если предполагаемый вес плода составляет 2,5 и более кг.
При необходимости наложения АЩ в недоношенных сроках, должны использоваться АЩ для недоношенных.
Преимущества KIWI по отношению к стационарным установкам
Удобен для врача
* Компактен, прост в эксплуатации.
* Имеет прочную и маневренную конструкцию.
* Концентрирует процесс проведения операции в руках одного акушера.
* Не требует предварительной подготовки.
* Дает возможность контролировать силу тракций.
* Не требует стерилизации.
* Скорость подготовки системы к работе в 7 раз ниже стационарного, а скорость создания разряжения в чашечке меньше в 30 раз.
Безопасен для матери и плода
* Предотвращает инфицирование в родах.
* Мягкий силикон снижает травматизм головки плода.
* Уникальная конструкция позволяет производить только правильные тракции с максимальной силой воздействия на головку плода.
* Подвижное соединение чашечки с вакуумным насосом — обеспечивает максимальную маневренность, что позволяет установить чашечку на проводную точку и способствует соблюдению биомеханизма родов.
* Уменьшает риск разрыва промежности и послеродовых кровотечений.
Современная система ВЭ — это просто, но рекомендуется закупка тренажеров для ВЭ, чтобы доктора не боялись его применять на практике.
Вопросы
Используете ли вы KIWI повторно?
Нет, KIWI — это одноразовая система.
Стоит ли при асинклитическом вставлении головки и удовлетворительном соотношении таза и головки, при применении KIWI (гипоксия) добиваться наложения чашечки четко на проводную точку и пытаться исправить асинклитизм, тем более, если сформировалась родовая опухоль?
Асинклитическое вставление не является противопоказанием к применению ВЭ, если есть уверенность в благополучном завершении родов. Родовая опухоль затрудняет определение проводной точки, но противопоказанием к ВЭ также не является. Если есть возможность определения стреловидного шва или одного из родничков, можно пытаться исправить вариант асинклитического вставления.
Более подробные показания и противопоказания при разгибательных предлежаниях плода (переднеголовном, низком поперечном стоянии стреловидного шва)? Где можно ознакомиться с образцом добровольного информированного согласия и протокола ВЭ?
На сегодняшний день разгибательный характер вставления головки плода является показанием к проведению операции кесарева сечения, которое лучше провести и не подвергать риску ребенка. Протокол по ВЭ утвержден 14 апреля 2017 года «Протокол оказания специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода, как при помощи ВЭ, так и АЩ», его можно найти на сайте МЗ РФ или у руководства клиники (протоколы должны были быть разосланы).
Как правильно расположить чашечку при родовой опухоли?
Нужно всегда понимать причину родовой опухоли. Перед наложением чашечки нужно убедиться, что причина родовой опухоли — это не клиническое несоответствие. Если нет уверенности в точном расположении головки и родовая опухоль выраженная, применять ВЭ не следует.
Если KIWI оказался неэффективным, накладываются акушерские щипцы?
Это возможно и к такой ситуации нужно быть готовыми. В МКБ 10 кодируются следующим образом: родоразрешение с комбинированным применением щипцов и ВЭ (код О81.5), а также неудачная попытка применения ВЭ или АЩ с последующим родоразрешением путем КС (код МКБ О66.5).
Тактика в случае отказа роженицы от ВЭ и признаках дистресса плода?
В зависимости от положения головки, план может быть пересмотрен с сторону проведения кесарева сечения. При расположении головки на тазовом дне, проведение КС затруднено. Информированное согласие должно быть заполнено при поступлении пациентки. В нашей практике практически не отмечались отказы от применения ВЭ, если обсудить с женщиной предварительно возможное течение родов, продемонстрировать ВЭ, разъяснить все аспекты процедуры.
Проводится ли рН-метрия перед ВЭ?
Согласно протоколу, любые манипуляции на головке являются противопоказанием к применению ВЭ.
При наличии родовой опухоли головки, находящейся на тазовом дне в заднем виде, возможно ли наложение ВЭ?
Да, это возможно. Такая ситуация часто встречается.
Всегда ли используете KIWI при плановом КС?
При необходимости (трудности извлечения головки) — да.
Почему лекция уже не доступа?
ответить