Латентный дефицит железа у детей и подростков: распространенность, диагностика, коррекция

Латентный дефицит железа у детей и подростков: распространенность, диагностика и коррекция

Тарасова И.С.

Виды дефицита железа и терминология

В России: латентный дефицит железа − ЛДЖ (функциональное расстройство) – рубрика по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) − Е61.1; за рубежом — дефицит железа без анемии.

В России: железодефицитная анемия − ЖДА (нозологическая форма) – рубрика по МКБ-10 − D50; за рубежом — дефицит железа с анемией.

Латентный дефицит железа

* Функциональное расстройство.

* Составляет 70% от всех железодефицитных состояний (ЖДС).

* Характеризуется потерей железа из депо, тканей и транспортного фонда.

* Гемоглобиновый фонд сохранен — принципиальное отличие ЛДЖ от ЖДА.

Виды и частотные характеристики железодефицитных состояний

ЖДА:

* составляет 30% от всех ЖДС;

* анемия легко диагностируется по снижению концентрации гемоглобина (Нb) в общем анализе крови;

* распространенность анемии у детей и подростков средней полосы России, по данным отечественных исследований, составляет 4,5−5,3%;

* у детей 90% анемий являются железодефицитными, у взрослых − 80%, у беременных женщин — 60−70%.

ЛДЖ:

* составляет 70% от всех ЖДС;

* трудно диагностируется, поскольку концентрация Нb остается нормальной;

* распространенность ЛДЖ у детей и подростков средней полосы России, по данным отечественных исследований, составляет 7,9−17% (разброс данных обусловлен использованием различных критериев постановки диагноза).

Исходы железодефицитных состояний

ЛДЖ: при отсутствии лечения — переход в ЖДА; выздоровление при соответствующей коррекции.

ЖДА: при лечении 100% выздоровление.

Группы риска развития дефицита железа

* Дети грудного и раннего возраста.

* Подростки.

* Беременные (потребность в железе максимальна — 6 мг в сутки) и кормящие женщины.

* Спортсмены. Hb входит в состав миоглобина.

* Пожилые люди, не употребляющие достаточного количества мяса — основного источника железа для организма – в связи с финансовыми проблемами или трудностями с пережевыванием пищи (ношение протезов, недостаточное количество зубов).

Группы риска развития дефицита железа у детей раннего возраста

* Недоношенные дети — получили недостаточное количество железо от матери во время внутриутробного развития.

* Дети с низкой массой тела при рождении и/или из многоплодной беременности.

* Дети, не получающие грудное вскармливание или молочные смеси, обогащенные железом.

* Дети из социально неблагополучных семей.

Последствия дефицита железа в раннем детстве

* отставание в психомоторном развитии;

* повышенная восприимчивость к инфекциям;

* последствия дефицита железа, перенесенного в раннем возрасте, даже если дефицит железа был устранен, сохраняются в дальнейшей жизни человека в виде когнитивных нарушений, плохой успеваемости в школе, проблем с поведением в более старшем возрасте.

Риски дефицита железа для подростков

* Частая инфекционная заболеваемость.

* Нарушение когнитивных функций.

* Синдром хронической усталости.

* Более тяжелое течение хронических заболеваний.

* Ранняя смерть при хронических заболеваниях.

Причины дефицита железа у детей и подростков

* Алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания. Например, несвоевременное введение прикорма у детей раннего возраста, отказ от употребления мяса девушками-подростками или молодыми женщинами в стремлении похудеть, вегетарианство.

* Потери железа организмом, превышающие физиологические: хроническая кровопотеря различной этиологии (поражения желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания), занятия профессиональным спортом, нарушения менструальной функции у девушек-подростков (аномальные маточные кровотечения).

* Повышенные потребности организма в железе в период бурного роста.

* Беременность и лактация.

Характеристики менструального цикла у девушек-подростков

Аномальные маточные кровотечения — основной фактор риска развития анемии у девочек-подростков, поэтому врачи различных специальностей должны знать нормальные характеристики менструального цикла.

Интервал между менструациями: короткий – менее 21-го дня (более 4-х эпизодов за 90 дней), нормальный — 21−45 дней, длинный – более 45 дней (1−2 эпизода за 90 дней).

Продолжительность менструального кровотечения: длительная − более 8 дней, нормальная — 4−8 дней, короткая − менее 4 дней.

Ежемесячная менструальная кровопотеря: обильная − более 80 мл, нормальная — 5−80 мл, скудная − менее 5 мл.

Именно наличие менструаций и их различных нарушений (обильных и длительных кровяных выделений) обусловливает более высокую частоту ЖДС среди девушек-подростков по сравнению с юношами.

Клинические проявления сидеропенического синдрома

* кожа — пигментные пятна цвета кофе с молоком;

* слизистые — заеды в углах рта;

* ногти — ломкость, поперечная исчерченность и/или вогнутость;

* волосы — тусклость, ломкость, раздваивание кончиков, алопеция в тяжелых случаях;

* гипотония — мышечная и/или артериальная;

* обоняние — пристрастие к резким запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля;

* вкус — пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам.

N.B. Наличие 4-х и более симптомов сидеропении является клиническим подтверждение ЛДЖ.

Постановка диагноза ЛДЖ на основании клинических признаков является простым и неинвазивным методом (достоинство), однако при низкой распространенности дефицита железа и отсутствии тяжелых и среднетяжелых форм анемии в популяции все симптомы сидеропении обладают низкой чувствительностью (недостаток).

Возможности лабораторной диагностики железодефицитных состояний

* Общий анализ крови, выполненный «ручным» методом или на автоматическом гематологическом анализаторе (более точный), позволяющем определить эритроцитарные индексы.

* Биохимические исследования.

* Специальные методы: определение гепцидина, растворимых трансферриновых рецепторов, протопорфирина цинка (ЦПП), среднего содержание Hb в ретикулоците (CHr). Не применяются в рутинной практике, используются при дифференциальной диагностике ЖДА с другими видами анемий или при проведении клинических исследований.

Гематологические методы диагностики дефицита железа

Показатели: Hb, гематокрит (Ht), количество эритроцитов (red blood cells – RBC), цветовой показатель (ЦП), эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (mean corpuscular volume − MCV), среднее содержание Hb в эритроците (mean cell hemoglobin − МСН), средняя концентрация Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration − МСНС), ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width − RDW), ретикулоцитарные индексы: количество ретикулоцитов (Ret), среднее содержание Hb в ретикулоците (reticulocyte hemoglobin content – CHr), разница между средним содержанием Hb в эритроците и ретикулоците (D-Hb), фракция незрелых ретикулоцитов (immature reticulocyte fraction – IRF), фракции ретикулоцитов с высокой флуоресценцией (high fluorescence reticulocyte fractions – HFR), фракции ретикулоцитов со средней флюоресценцией (medium fluorescence reticulocyte fractions − MFR), морфология RBC.

Достоинства:

* быстрота и простота выполнения;

* низкая стоимость;

* малая инвазивность;

* не подвержены суточным колебаниям;

* высокая чувствительность;

* могут использоваться в качестве скрининговых методов.

Недостатки: снижение концентрации Hb происходит лишь на поздних стадиях ДЖ, сопровождающихся развитием анемии.

Изменения гематологических показателей, позволяющие заподозрить дефицит железа

* Цветовой показатель (ЦП) ˂ 0,86.

* Средний объем эритроцита (MCV) ˂ 80 фл.

* Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) ˂ 26 пг.

* Средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС) ˂ 320 г/л.

* RDW (ширина распределения эритроцитов по объему) ˃ 14,5%.

Наиболее точными из них являются ЦП, MCV, MCH.

N.B. При ЛДЖ концентрация Hb остается нормальной!

Биохимические методы диагностики дефицита железа

Показатели

Характеризующие транспортный фонд железа в организме:

* сывороточное железо (СЖ);

* общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС);

* коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), который рассчитывают по формуле: НТЖ = (СЖ/ОЖСС) × 100%.

Характеризующие запасы железа в организме: сывороточный ферритин (СФ).

Достоинства: высокая специфичность.

Недостатки:

* подверженность суточным колебаниям;

* зависят от приема пищи (СЖ);

* являются белками острой фазы (СФ) и повышаются при воспалении и других состояниях (беременность, онкологические заболевания);

* требуют забора крови из вены;

* сложны в выполнении и материально затратны;

* не всегда выполняются в амбулаторной практике.

Критерии диагностики дефицита железа, рекомендуемые ВОЗ

* СЖ ˂ 12,5 мкмоль/л.

* ОЖСС ˃ 69 мкмоль/л.

* НТЖ ˂ 17%.

* СФ ˂ 30 нг/мл.

Принципы лечения латентного дефицита железа

* Устранение причины, лежащей в основе развития заболевания.

* Восстановление запасов железа в организме: рекомендации по питанию, назначение препаратов железа в 50% от лечебной дозы ЖДА в течение 1−2 месяцев.

Схема профилактики и лечения железодефицитных состояний у детей раннего возраста

Профилактика дефицита железа

* Грудное вскармливание. Железо содержится в грудном молоке в небольшом количестве, однако его усвояемость очень высока, чего пока не удалось добиться ни одному из производителей молочных смесей, обогащенных железом.

* Питание, обогащенное железом, своевременное введение прикорма.

* Назначение жидких форм препаратов железа.

Лечение ЛДЖ: питание, обогащенное железом, назначение препаратов железа в 50% от лечебной дозы ЖДА в течение 1−2 месяцев.

Питание при латентном дефиците железа

* Только грудного скармливания недостаточно!

* Назначение смесей, обогащенных железом.

* Не следует назначать цельное коровье молоко и кефир детям до 12 месяцев жизни в связи с высоким риском развития диапедезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

* Своевременное введение прикорма.

* Употребление в пищу продуктов растительного и животного происхождения, наиболее богатых железом.

Профилактика дефицита железа в раннем детстве (рекомендации Американской академии педиатрии, 2010 г.)

Доношенные здоровые дети

* Имеют достаточные запасы железа в организме до 4-х месяцев жизни с дальнейшим их истощением.

* В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке, детям, находящимся на грудном вскармливании, показано дополнительное назначение препаратов железа из расчета 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная с 4-месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом).

* При искусственном вскармливании молочными смесями, обогащенными железом, нет необходимости в дополнительном назначении препаратов железа.

Недоношенные дети

* Должны получать не менее 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует количеству железа, содержащемуся в молочных смесях, обогащенных железом.

* При грудном вскармливании рекомендуется назначать 2 мг железа на 1 кг массы тела, начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки.

Продукты питания – основной источник железа для организма

Всасывается 10−15% железа, содержащегося в пище, что обеспечивает физиологическую потребность человека в железе, составляющую 1−1,5 мг железа в сутки.

Гемовое железо

* Содержится в продуктах животного происхождения (например, красном мясе).

* Составляет 17−22% от общего содержания железа в рационе.

* Биодоступность — 25−30%.

Содержание гемового железа в 100 г продукта: печень говяжья – 6,9 мг, мясо курицы – 1,6 мг, говядина – 2,7 мг, судак, хек, треска – 0,5 мг.

Негемовое железо

* Содержится в большом количестве в продуктах растительного происхождения: морской капусте, геркулесе, орехах, бородинском хлебе, нарезном батоне, шпинате, свекле, кураге, гранатах.

* Биодоступность значительно ниже, чем гемового железа, и зависит от ряда факторов.

Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в кишечнике

Способствуют: аскорбиновая кислота, молочная кислота, животный белок (фактор мяса).

Препятствуют: соевый протеин, фитаты, кальций, пищевые волокна и полифенолы (содержатся в бобовых, орехах, чае, кофе и некоторых овощах). Их следует ограничить или исключить при дефиците железа и приеме препаратов железа.

Современные пероральные формы препаратов железа

Солевые препараты железа

Как правило, это препараты двухвалентного железа.

* Сульфат железа: Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-фольгамма.

* Глюконат железа: Тотема, Апо-ферроглюконат.

* Хлорид железа: Гемофер.

* Фумарат железа: Ферретаб комп., Железа фумарат, Железа фумарат 200, Ферронат.

Наиболее высока всасываемость сульфата железа.

Железа(III) гидроксид полимальтозат

* Мальтофер.

* Феррум-Лек.

N.B. Эффективность обеих групп препаратов железа одинакова, что было доказано в ходе большого количества рандомизированных клинических исследований, однако переносимость значительно отличается.

Проблемы применения солевых препаратов железа

* Токсичность для желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, запор или понос).

* Вероятность передозировки, интоксикации и отравлений (возможен летальный исход).

* Взаимодействие с другими препаратами и пищей (солевые препараты железа желательно принимать натощак).

* Выраженный металлический привкус, окрашивание эмали зубов и десен (иногда стойкое).

Эти нежелательные явления приводят к частому отказу от лечения (до 30−35% начавших лечение беременных женщин и детей).

Железа(III) гидроксид полимальтозат

Рекомендуется для применения в педиатрической практике, поскольку:

* не обладает нежелательными свойствами, характерными для солевых препаратов железа;

* можно смешивать с соками, кашами или другими продуктами питания;

* разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки).

Лекарственные формы для разных возрастных групп

* капли для приема внутрь, 2,5 мг/1 капля, 30 мл во флаконе — разрешены к применению с первых дней жизни;

* сироп, 10 мг/1 мл, 50 мл во флаконе — для детей раннего возраста − до 3−4-х лет;

* таблетки жевательные, 100 мг элементарного железа, n = 30 — не требуют запивания;

* таблетки жевательные, 100 мг элементарного железа + 0,35 мг фолиевой кислоты, n = 30 — для беременных женщин.

N.B. Таблетированные формы нельзя делить! При неудобной дозе можно чередовать прием целого количества таблеток.

Ключ к решению проблемы железодефицитных состояний

Рекомендации разработаны в США Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 1998 г.).

Первичная профилактика ЖДС — правильное, полноценное питание в любом возрасте. В условиях современности — дополнительный прием жидких форм препаратов железа у детей грудного возраста.

Вторичная профилактика – активное выявление ЛДЖ и ЖДА при любом посещении врача, во время диспансеризации или медицинских осмотров.

Заключение

* Распространенность ЛДЖ намного выше, чем ЖДА.

* Существуют четко выраженные различия в распространенности ЖДС в зависимости от пола. ЖДС чаще встречаются у лиц женского пола.

* Эффективные скрининговые методы для выявления ЛДЖ в РФ пока не разработаны. ЛДЖ можно заподозрить на основании клинических проявлений и изменений гематологических показателей, а затем подтвердить биохимическими исследованиями.

* Запасов железа ребенка хватает до 4-месячного возраста.

* Первичная профилактика ЖДС — правильное полноценное питание в любом возрасте и назначение жидких форм препаратов железа у детей грудного возраста.

* Методы лекарственной коррекции ЛДЖ пока не отработаны, что требует проведения клинических исследований и создания национальных рекомендаций.

В настоящее время сотрудниками НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России и РМАНПО Минздрава России проводится совместное исследование, результаты которого позволят определить оптимальные дозы и длительность приема препаратов железа для лечения ЛДЖ. На основании полученных данных возможно создание национальных рекомендаций по лечению ЛДЖ в России.

Вопросы

Какая доза наиболее эффективна и безопасна для лечения ЖДА у ребенка?

Доза препарата железа рассчитывается на 1 кг массы тела пациента, исходя из содержания алиментарного железа в препарате. Доза препарата железа зависит от используемого препарата (солевой или железа(III) гидроксид полимальтозат). При использовании солевых препаратов железа доза зависит от возраста пациента: для детей раннего возраста доза составляет 3 мг/кг в сутки, для детей старше 3 лет − 45−60 мг в сутки, для подростков — до 120 мг в сутки.

При использовании железа(III) гидроксид полимальтозата доза составляет 5 мг/кг в сутки вне зависимости от возраста.

Определят ли у детей витамин В₁₂ и ферритин для диагностики ЛДЖ?

Сывороточный ферритин (СФ) — основной показатель запасов железа в организме. Снижение концентрации СФ свидетельствует об истощении запасов железа в организме и развитии дефицита железа, в частности о ЛДЖ. Определять концентрацию витамина В₁₂ следует при дифференциальной диагностике ЖДА с другими видами анемий, например, с В₁₂-дефицитной анемией.

Можно ли корригировать ЛДЖ только полноценным питанием?

Ежедневно со слущивающимся эпителием кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта организм теряет примерно 1−1,5 мг железа — это физиологические потери, которые восполняются продуктами питания. При ЛДЖ или ЖДА истощаются запасы железа в организме, которые невозможно восполнить только с помощью диетотерапии. Возместить дефицит железа без лекарственных препаратов, содержащих железо, невозможно.

Назначать ли препараты железа при ЛДЖ в 50% от лечебной дозы ЖДА? Не целесообразнее ли мониторировать показатели общего анализа крови и биохимические показатели, а при выявлении легкой степени анемии применять препараты железа?

Для коррекции ЛДЖ, наряду с рекомендациями по питанию, целесообразно применять препараты железа в небольшой дозе (50% от терапевтической дозы для лечения ЖДА) коротким курсом (в течение 1−2 месяцев). Для лечения ЖДА назначают терапевтические дозы препаратов железа в течение 3−6 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии. Мониторинг гематологических и биохимических показателей проводят с целью оценки эффективности проводимой терапии.

Можно ли поставить диагноз ЛДЖ при низкой концентрации СФ?

Да, низкая концентрация СФ позволяет поставить диагноз ЛДЖ. Желательно определить всю панель биохимических показателей: сывороточное железо (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ).

Норма СФ у детей?

Согласно рекомендациям ВОЗ нижняя граница нормы концентрации СФ составляет 30 нг/мл (или 30 мкг/л). Можно использовать и другие показатели, например, для детей в возрасте 6−12 лет и младше принимать за нижнюю границы нормы концентрацию СФ менее 15 нг/мл, у подростков в возрасте 12−15 лет − менее 20 нг/мл, у подростков старше 15 лет и взрослых − менее 30 нг/мл.

Какой препарат железа лучше назначать детям до 1-го года?

Оптимально — Мальтофер, который хорошо переносится и выпускается в виде капель, что позволяет легко подобрать необходимую дозу для ребенка.

Всегда ли нужно назначать препараты железа детям старше 4-месячного возраста, находящимся на грудном вскармливании?

Препараты железа можно не назначать при раннем введении прикорма (например, каши промышленного производства, которая обогащена железом).

Имеются ли особенности коррекции ЖДА у профессиональных спортсменов?

Нет.

Как вы относитесь к назначению витаминов Е 10% и В₆ при анемии легкой степени без применения препаратов железа?

Для лечения ЖДА, в том числе легкой степени, назначают препараты железа. Назначение других микроэлементов и витаминов показано только в том случае, если их дефицит доказан. В лечении ЖДА мы не рекомендуем использовать витаминно-минеральные комплексы. Только при сочетании дефицита железа с дефицитом других микроэлементов и витаминов показано назначение комбинированных препаратов железа, в состав которых, наряду с железом, входят и другие микроэлементы и витамины.

Существует ли разделение ЛДЖ на прелатентный дефицит (снижение СФ) и собственно ЛДЖ (снижение СФ, трансферрина и др. показателей транспортного фонда железа)?

Нет. Такого понятия как прелатентный дефицит железа не существует. Все стадии истощения запасов железа в организме при нормальной концентрации Hb называют ЛДЖ.

Снижено среднее содержание Hb в эритроците и ЦП (0,64−0,75). Обязательно ли определять биохимические показатели или можно сразу назначать препараты железа?

Концентрация Hb? По перечисленным показателям можно заподозрить дефицит железа. Для постановки диагноза ЛДЖ следует выполнить биохимический анализ крови с определением сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), сывороточного ферритина (СФ) и рассчитать коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ). Окончательным подтверждением ЛДЖ служит снижение концентрации СФ и изменения других биохимических показателей.

Как вы относитесь к применению в детской практике липосомального комплекса Сидерал?

Сидерал является биологически активной добавкой и содержит небольшое количество железа (14 мг), в связи с этим мы не рекомендуем его использовать для лечения ЖДС.

Общий анализ крови у беременной: в октябре (I триместр) Hb 137 г/л, количество эритроцитов 4,32 × 10¹²/л, СФ 10 мкг/л, в феврале (III триместре) Hb 118 г/л, количество эритроцитов 3,59 × 10¹²/л, СФ 28 мкг/л. Кровотечений не было, сопутствующей патологии не выявлено. Связаны ли изменения показателей крови с ЛДЖ? Следует ли назначить препараты железа до родов и во время лактации?

Нижняя граница нормы Hb у беременных женщин: в I триместре — 110 г/л, во II триместре — 105 г/л, III триместре — 110 г/л. У беременной женщины снижение концентрации Hb и количества эритроцитов происходит за счет гемодилюции. При ЛДЖ не снижается Hb и количество эритроцитов. В данном случае гематологические показатели в пределах нормальных значений.

Беременным назначение препаратов железа c профилактической целью не показано. Проводится только лечение ЖДА.

Hb снижен, но ЦП и МСН находятся в пределах нормы — это часто наблюдаемая ситуация у детей до 2−5 месяцев жизни. Как поступать? Мониторировать показатели в динамике? Исследовать обмен железа, а при выявлении изменений назначить лечение?

Нужно знать конкретное значение концентрации Hb. У детей до 6-ти месяцев жизни СФ является неинформативным показателем. Лечебная тактика зависит от концентрации Hb: при незначительном снижении концентрации Hb показано профилактическое применение жидких форм препаратов железа, при ЖДА – назначение лечебных доз препаратов железа.

С какой периодичностью контролировать общий анализ крови у недоношенных детей? До какого возраста назначать препараты железа недоношенным детям с профилактической целью?

Суточная потребность в железе у недоношенных детей выше, чем у доношенных, и составляет 2 мг/кг массы тела до 12 месяцев жизни. При грудном вскармливании профилактические дозы препаратов железа (2 мг/кг массы тела) назначают, начиная с 1-го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании молочными смесями, обогащенными железом, не нуждаются в дополнительном назначении препаратов железа.

Как вы относитесь к применению препарата Тотема в детской практике?

Тотема — комбинированный препарат, в одной ампуле которого содержится 50 мг железа в форме глюконата железа. Препарат также содержит глюконат марганца и меди. Считается, что добавление ионов марганца и меди позволяет снизить дозу железа. Однако мы не являемся приверженцами использования этого препарата в педиатрической практике.

Целевой уровень Hb?

Скорее всего, речь идет о нижней границы нормы концентрации Hb. Согласно рекомендациям ВОЗ, нижней границей нормы концентрации Hb у детей до 6 лет является 110 г/л, у детей в возрасте 6−12 лет – 115 г/л, у девушек старше 15 лет, небеременных и кормящих женщин – 120 г/л. Согласно американским рекомендациям у юношей в возрасте 15−18 лет за нижнюю границу нормы концентрации Hb принимают 130 г/л, у юношей старше 18 лет – 135 г/л.