Высокодозная химио- и лучевая терапия — основная причина потери фертильности у онкологических больных. Но сегодня уже существуют и продолжаются совершенствоваться методы сохранения фертильности, причем не только у взрослых пациентов, но и детей в препубертате. Остаются открытыми еще многие вопросы, но перспективы существуют и некоторые клиники уже продемонстрировали хорошие результаты, добившись рождения детей у бывших пациентов онко-центров. Однако, обращаемость по данному вопросу низка ввиду низкой информированности как пациентов, так и медицинских работников, а также по причине отсутствия взаимодействия между онкологами и репродуктологами. Именно эти темы обсуждаются в данном вебинаре.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Актуальные вопросы сохранения и восстановления фертильности у онкопациентов
Екимова Е.В.
Высокодозная химио- и лучевая терапия — основная причина потери фертильности у онкологических больных. Методы сохранения фертильности разрабатываются уже давно, но в нашей стране лишь небольшое количество специалистов занимается этими вопросами. Кроме этого отсутствует принцип преемственности между репродуктологами и онкологами.
Наиболее частые нозологии, при которых применяются методы сохранения фертильности
* Рак молочных желез.
* Лимфома Ходжкина.
* Лейкемия (в 2-3 раза реже, чем предыдущие нозологии).
* Другие (в меньшей степени).
Эти заболевания хорошо поддаются лечению, удается добиться длительной и стойкой ремиссии.
Выбор стратегии сохранения фертильности в большей степени зависит от пола и возраста пациента.
За последние 10 лет в подходах по сохранению фертильности снизилась частота применения лекарственных средств, подавляющих функцию репродуктивных органов (для минимизации негативного воздействия лучевой и химиотерапии). Напротив, увеличилась частота криоконсервации тканей, гамет, эмбрионов ввиду высокой эффективности данной методики.
Сохранение фертильности у мужчин
* Информирование пациентов. В подавляющем большинстве случаев пациенты не знают о возможности сохранения фертильности, и задача онкологов правильно проконсультировать своих больных.
* Техника забора материала и криоконсервация у мужчин проста.
* Возможность широкого использования.
Сохранение фертильности актуально не только для онкологических больных, но и больных опасных профессий (военнослужащие, спасатели, вредное производство и т.д.).
Тактика ведения мужчин с онкологическими заболеваниями: при установлении диагноза, врач-онколог должен проконсультировать пациента о предстоящем лечении и его влиянии на фертильность, давая рекомендации к обращению в специализированные учреждения для создания криобанка репродуктивного материала. Создание криобанка у мужчин возможно при первом же обращении, причем в количестве доз, достаточном для нескольких циклов ВРТ.
При азооспермии, проводится забор тестикулярной ткани. Методика малоинвазивная и малотравматичная, но требует большей подготовки (для проведения соответствующих анализов), т.к. является хирургическим вмешательством. Возможно проведение необходимых исследований в течение 1-2 дней.
Сохранение фертильности у женщин
* Информирование пациентки.
* Выбор метода по сохранению фертильности, поскольку у женщин процедура более сложна и требует подготовки.
* Оптимальный метод — витрификация ооцитов. Этот подход полностью исключает возможность малигнизации при повторном использовании материала. Широко применяется и имеет доказанную эффективность.
* Ограниченные возможности использования — сохранение ооцитов требует дополнительного времени для проведения стимуляции суперовуляции. Кроме этого, в ряде случаев она может быть противопоказана.
* Методика наиболее актуальна у молодых пациенток, поскольку позволяет получить большое количество ооцитов. У женщин старшего репродуктивного возраста сложнее получить достаточное количество ооцитов, но метод должен быть предложен и по возможности использован.
* При невозможности проведения стимуляции суперовуляции (противопоказания, нехватка времени), возможна витрификация овариальной ткани. Проводится хирургически — витрифицируется целый яичник или его часть.
* Важен междисциплинарный подход между репродуктологами и онкологами для определения оптимальных сроков и объемов вмешательства. Также присутствует возможность совместить операцию по забору яичниковой ткани с лечением основного заболевания. Операцию по забору яичниковой ткани необходимо проводить в клиниках онкологического профиля, поскольку данная группа пациенток имеет свои особенности, требующие наблюдения профильных специалистов.
* Несмотря на высокую эффективность методик сохранения фертильности, спрос на них невысок из-за низкой информированности. Отсутствие потока пациенток делает криоконсервацию яичниковой ткани коммерчески невыгодной, ввиду необходимости закупки дорогостоящих узкоспециализированных средств и медицинского оборудования, пригодного только для данных целей. Поэтому лишь единичные клиники ЭКО могут предложить такую услугу.
* Основная проблема использования криоконсервированной яичниковой ткани, является повторная малигнизация. Поэтому данный вопрос сегодня изучается во всем мире. И применение этой методики требует наличия вивария в лаборатории для тестирования качества размороженной ткани и вероятности повторной малигнизации. Желательно наличие подобных вивариев в онкологических центрах, поскольку у них имеется гораздо больше возможностей тестирования повторной малигнизации, по сравнению с клиниками ЭКО.
Сохранение фертильности у пациентов в препубертате
Развитие репродуктивных технологий на сегодня позволяет культивировать зрелые гаметы из тканей, полученных в препубертатном периоде. Пока это область экспериментальной медицины, но опыты на животных завершились успешно и скоро ожидается клинический этап испытаний. Но уже сегодня, пока проводятся эксперименты, нужно помнить о возможности сохранения репродуктивного потенциала как девочек, так и мальчиков, путем криоконсервации их тканей. И возможно, в ближайшие 10-15 лет уже появятся эффективные методы восстановления фертильности у таких пациентов. Поэтому важно рекомендовать и правильно информировать родителей маленьких пациентов или их законных представителей.
Забор материала у мальчиков технически более прост и уже сегодня NOVA CLINIC может предложить криоконсервацию репродуктивных тканей пациентов мужского пола в большом количестве. С девочками работать тяжелее, но методика также существует и дает возможность им сохранить ткани.
Юридические особенности
Важно создание юридических служб для правильного оформления соответствующей документации по данной категории пациентов.
Очень часто вероятные негативные исходы онкологического заболевания замалчиваются и в документации не указывается возможность использования криоконсервированных клеток и тканей родственниками после смерти пациента, в частности партнерами, с которыми больной не состоит в зарегистрированном браке.
Важным аспектом является возможность посмортального забора тканей (технически осуществимо в течение 24 часов после смерти). Если при жизни пациент документально не зафиксировал свое волеизъявление относительно использования его тканей после смерти, с юридической точки зрения очень сложно провести забор и в дальнейшем использовать материал.
Немаловажным аспектом является финансовая сторона вопроса как лечения основного онкологического заболевания, так и сохранения фертильности, поэтому необходимо сотрудничество и с благотворительными фондами.
Выводы
* В настоящее время существует возможность по сохранению и восстановлению репродуктивной функции женщин, мужчин и детей обоих полов, являющихся пациентами онкологического профиля.
* В РФ широкое распространение данных подходов ограничено из-за низкой информированности как пациентов, так и медицинского сообщества, к сожалению.
* Требуется совершенствование медицинского законодательства и введение программы государственной поддержки таких пациентов, а также активизация научных изысканий.
Вопросы
Женщина 33 года, вторичное бесплодие в 23 года — самопроизвольный выкидыш на сроке 6 недель. При оформлении на ЭКО после ГСМ результат гистологии — высокодифференцированная аденокарцинома. Консультация онкогинеколога — рак матки Т1Нхмо. Рекомендовано с учетом молодого возраста и желания сохранить фертильность — консультация в спец. учреждении, имеющим опыт в данной сфере. Какое конкретное учреждение в г. Москва занимается подобными вопросами?
В Подмосковье — Обнинский Онкологический Центр. Там ведется активная работа в данной области, у них имеется практический опыт. Некоторые клиники ГК «Мать и дитя» также занимаются подобными вопросами. В С-Петербурге клиника АВА-Петер также активно развивается данную тематику (родилось 2 детей).
Статистика повторной малигнизации?
Пока отсутствует. Но на конгрессе общества по сохранению фертильности в прошлом году обсуждался вопрос о том, что за рубежом накоплено достаточно материала в криобанках, однако, ретрансплантации этой ткани многие специалисты опасаются именно по причине риска повторной малигнизации. Поэтому и перечень онкологических заболеваний, при которых возможна витрификация тканей, ограничен. На сегодня активно разрабатываются методики длительного культивирования тканей до ретрансплантации для исключения риска малигнизации. Также культивируются стволовые клетки (пока на экспериментальном уровне).
Использовалась ли ткань яичника в криопротоколах в Вашей практике? Если да, то интересует процесс и исход.
Был опыт криоконсервации, однако, востребованности ретрансплантации не возникло.
В МРНЦ им. Цыба — филиале ФГБУ НМИЦ радиологии МЗ РФ (Обнинск) проведена большая исследовательская работа по оптимизации протокола витрификации и девитрификации яичниковой ткани. Есть патент этой технологии и публикации.
Да, но нужно стремиться к увеличению количества таких лечебных учреждений, потому что для онкологических больных необходимо длительное хранение тканей, поэтому нужны большие помещения и соответствующее оборудование.