Основные ошибки при проведении первичной реанимации новорожденных детей

Основные ошибки при проведении первичной реанимации новорожденных в родильном блоке

Данилина С.В.

Основные нормативные документы, регламентирующие первичную реанимацию новорожденных

• Приказ МЗ и медицинской промышленности РФ №372 от 28.12.1995.
• Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным и детям» от 21.04.2010 №15-4\10\2-3204.
• Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. №921н.
• «Национальное руководство» по неонатологии Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины под редакцией академика РАМН Володина Н.Н.
• «Неонатология», практические рекомендации. Авторы: Рейнхард Рооз, Орсоля Генцель-боровичени, Ганс Прокитте.
• «Неонатология» в 2 томах, автор – Шабалов Н.П.

Реанимация проводится там, где произошли роды (родовое отделение, машина скорой помощи). Навыками должны владеть не только неонатологи, но и акушеры-гинекологи, и акушерки, медсестры, поскольку могут произойти ситуации, когда неонатолога не окажется. В идеале должно быть 4 человека, минимум 3.

Негрубые ошибки

• Необщительность.
• Плохая коммуникабельность между персоналом разных специальностей – для неонатолога важно получить лаконичный ответ о протекающей беременности, анте- и интранатальных факторах риска развития асфиксии новорожденных, поскольку прогнозирование риска – залог успеха реанимационных мероприятий.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных

• Сахарный диабет.
• Гестоз (преэклампсия).
• Гипертензивные синдромы.
• Резус-сенсибилизация.
• Мертворождения в анамнезе.
• Клинические признаки инфекции у матери.
• Кровотечение во 2 или 3 триместрах беременности.
• Многоводие.
• Маловодие.
• Многоплодная беременность.
• Задержка внутриутробного развития плода.
• Употребление матерью наркотиков или алкоголя.
• Применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного.
• Наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике.
• Аномальные показатели КТГ накануне родов.

Интранатальные факторы риска

• Преждевременные роды (срок менее 37 недель).
• Запоздалые роды (срок более 42 недель).
• Операция кесарева сечения.
• Отслойка плаценты.
• Предлежние плаценты.
• Выпадение петель пуповины.
• Патологическое положение плода.
• Применение общего обезболивания.
• Аномалии родовой деятельности.
• Наличие мекония в околоплодных водах.
• Нарушение ритма сердца плода.
• Дистоция плечиков.
• Инструментальные роды.

Осложнения и необходимость реанимации возникает и без наличия факторов риска, но такие случаи редки.

Грубые ошибки

• Несоблюдение требований санэпидрежима.
• Неготовность своего рабочего места.
• Отключенное питание источника лучистого тепла.
• Непрогретые пеленки.
• Плохо закрытая крышка электроотсоса или незакрепленный резиновый шланг
• Одна пеленка вместо двух, неподготовленный 2 и 3 комплект пеленок при многоплодной беременности.
• Неподготовленный пакет с прорезью для головы или пленка из термоустойчивого пластика пищевого класса в случае рождения детей с экстремально низкой массой тела.
• Отсутствие приготовленного сурфактанта.
• Неработающий ларингоскоп или севшая батарейка, отсутствие интубационных трубок нужных размеров, воздуховодов, коннекторов и т.д.
• Неисправность само- или поточно расправляющегося мешка.
• Отсутствие дыхательных контуров и масок.
• Включенный или закончившийся кислород.

4 вопроса – оценка состояния ребенка

После рождения ребенка и включения таймера Апгар, неонатолог должен ответить на 4 вопроса

• Ребенок доношенный?
• Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
• Новорожденный дышит и кричит?
• У ребенка хороший мышечный тонус?

• Если хотя бы на один вопрос, ответ отрицательный, ребенка стоит перенести на подогреваемый столик с открытой реанимационной системой для углубленной оценки состояния и проведения первичных реанимационных мероприятий при необходимости.
• Отрицательный ответ на 4 вопрос и неоднозначный на 3-ий не всегда является показанием к отказу от выкладывания ребенка на грудь матери, поскольку апноэ в первые 10 секунд после рождения и отсутствие крика может встречаться у здоровых детей. Это связано с так называемой родовой анестезией под действием эндогенных эндорфинов. Руки акушерки, стетоскоп, тактильное влияние кожи матери запускают дыхание, сердцебиение при этом в норме.
• Нормальный крик после рождения – громкий, требовательный, двухфазный.
• В норме ребенок рождается цианотичным, но быстро розовеет сверху вниз (5-7 минут при естественных родах). Это связано с тем, что при схватке резко снижается плацентарный кровоток и повышается потребность ребенка в оксигенации, но от нехватки кислорода он не страдает, поскольку происходит централизация кровообращения. Цианоз лица у некоторых детей может сохраняться еще несколько дней в следующих случаях: тугое обвитие пуповины вокруг шеи, крупные плечики по отношению к окружности головы, домашние роды, когда после рождения головки, ожидают следующую схватку 1-1,5 минуты и т.д.

Признаки живорожденности

• Самостоятельное дыхание.
• Сердцебиение (ЧСС).
• Пульсация пуповины.
• Произвольное движение мышц.

Крайне редко можно встретиться с наркотической депрессией плода при оперативном родоразрешении и необходимости введения сильных анальгетиков центрального действия. Пульс у ребенка может быть больше 100, как правило, но дыхание либо отсутствует, либо неадекватное. Первичная реанимация в большинстве случаев стимулирует и нормализует дыхание. В нашей практике за 10 лет только один раз потребовалась краткосрочная интубация с ИВЛ.

Отсутствие крика при затянувшейся второй фазе родов

Это состояние можно охарактеризовать как «ребенок устал». Он лежит на столике спокойный без крика, глаза открыты или закрыты, родовая опухоль больше обычного, возможно дальнейшее развитие кефалогематомы. Через несколько минут ребенок сам начинает кричать и розовеет. Эти дети не нуждаются в дальнейшем лечении, и состояние является быстропроходящим, хотя раньше они обязательно получали инфузионную терапию.

Гипердиагностика всех быстропроходящих состояний (цианоз, крик и т.д.) и продолжение каких-то мероприятий не наносит вреда пациенту, но настораживает партнера в родах.

Ошибки первичной реанимации у действительно пострадавших детей (истинная асфиксия, недоношенность)

Шкала Апгар

При продолжающихся реанимационных мероприятиях, оценка выставляется не только в конце первой и пятой минуты после рождения, но в конце 10 минуты (3-я оценка). При ИВЛ оценивается только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка. Их наличие – 1 балл, отсутствие – 0 баллов. При этом не учитывается экскурсия грудной клетки в ответ на принудительное дыхание ИВЛ.

На сегодняшний день 8 баллов сразу после рождения – это отсутствие асфиксии. 4-7 баллов – легкая и умеренная асфиксия. 1-3 балла – тяжелая асфиксия. 0 баллов через 10 минут после первичной реанимации, является одним из оснований для прекращения реанимационных мероприятий.

Оценка 7 баллов не требует проведения реанимационных мероприятий и лечения в будущем, но важно помнить, что все проблемы младенческого и дошкольного возраста могут быть списаны родителями на эту оценку.

Асфиксия

Тяжелая асфиксия до 3 баллов развивается только интранатально. Антенатальные факторы (плацентарная недостаточность, например), приводят к длительной гипоксии.

Часто асфиксия встречается у недоношенных или переношенных детей, у детей с тяжелой плацентарной недостаточностью. Поэтому на роды к таким детям приглашается врач-лаборант для оценки кислотно-щелочного состояния крови и детский реаниматолог.

Санация носо- и ротоглотки

Рутинно не показана. Санация используется только при обильном отделяемом, отсутствии адекватного дыхания спустя 10 секунд после родов или наличии мекониальных вод. Но даже при наличии мекониальных вод, если ребенок закричал, самостоятельно дышит, то интубация трахеи не показана, поскольку нередко воды не попадают ни в носо- и ротоглотку, ни в желудок. При аспирации мекониальными водами – ребенок вялый, не кричит. В этих ситуациях, не дожидаясь окончания первой минуты после родов, проводится интубация трахеи и аспирация.

Первичные реанимационные мероприятия. Шаг А

Ребенок находится на реанимационном столике под источником лучистого тепла со слегка запрокинутой головой на второй пеленке. Первой он уже обсушен, и она выброшена. На кисть руки или лодыжку надевается пульсоксиметр, если он есть в наличии.

Разряжение аспиратора (в случае его применения, а не баллончика) должно составлять не более 100 мм рт.ст. Катетер рекомендуется вводить на глубину не более 5 см и не дольше 5 секунд для исключения брадикардии, ларинго и бронхоспазма.

На поэтапную оценку эффективности мероприятий отводится по 30 секунд. ЧСС оценивается за 10 секунд и умножается на 6.

Второй этап реанимации – восстановление внешнего дыхания. Шаг В

Вентиляция легких проводится поточно- или саморасправляющимся мешком, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, традиционным аппаратом ИВЛ.

В зависимости от ситуации ИВЛ может проводится через маску или эндотрахеальную трубку.

Первичная реанимация – проведение ИВЛ через маску. Поза ребенка на столе – поза для чихания, для чего подкладывается под плечи валик из пеленки, толщиной 2 см (удобно собрать в складку пеленку или одеяло под ребенком). Рекомендуется накрыть ребенка для профилактики тепловых потерь.

Выбор маски – мертвое пространство должно быть не более 5 мл. Маска плотно прикладывается к лицу ребенка, закрыв нос и рот, удерживается большим и указательным пальцами левой руки, другие пальцы используют для поддержки подбородка ребенка.

Так как в течение первых вдохов формируется остаточная емкость воздуха в легких, улучшающих их функцию, первые 5-6 вдохов рекомендуется проводить с пиковым давлением 30-40 см водного столба (если нет признаков недоношенности, у недоношенных 20-25 см). Если дыхание есть, но оно неэффективно – пиковое давление составляет 20-25 см вод. ст.

Если мешок без манометра, существует грубый метод подсчета давления: если сжимать мешок большим и указательным пальцами = 10 см вод. ст., большой + указательный и средний = 20 см вод. ст., большой + указательный, средний и безымянный = 30 см вод. ст. Соотношение принудительного вдоха и выдоха должно составлять 1:1 при частоте ИВЛ 40-60\минуту. В дальнейшем ИВЛ проводят с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии легких (18-20 см вод. ст., соотношение вдох:выдох=1:2).

При масочной вентиляции больше 3-5 минут, устанавливается желудочный зонд.

Через 30 секунд после начала ИВЛ

• ЧСС 80-100 уд\мин, дыхание не восстановилось – продолжается масочная ИВЛ.
• ЧСС больше 100 уд\мин, дыхание не восстановилось – продолжается масочная ИВЛ.
• ЧСС меньше 60 уд\мин – интубация трахеи. Если интубация не удалась – вернуться к масочной ИВЛ, после исчезновения признаков острой гипоксии, вернуться к интубации.
• ЧСС более 100 уд\мин, дыхание восстановилось, но сохраняется разлитой цианоз – кислород через лицевую маску.
• ЧСС 80-100 при интубированной трахее, продолжается ИВЛ до ЧСС больше 100.

Еще через 30 секунд

• ЧСС 100 уд\мин, дыхание не восстановилось – продолжается масочная ИВЛ

Показание для увеличения концентрации кислорода – сохранение низкой ЧСС в течение 60 секунд с момента начала ИВЛ.

Показания к интубации трахеи

• Подозрение на диафрагмальную грыжу.
• Угнетение самостоятельного дыхания и\или сниженный мышечный тонус у детей, родившихся с примесью мекония в околоплодных водах.
• Срок беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта.
• Неэффективность масочной ИВЛ (ЧСС менее 60 уд\мин через 30 секунд ИВЛ).
• Недостаточная эффективность масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд\мин через 60 секунд ИВЛ).
• Необходимость проведения непрямого массажа сердца.

Основные ошибки в интубации – это спешка и паника.

3 этап реанимации – Шаг С – проведение непрямого массажа сердца

Показания

ЧСС менее 60 уд\мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд.

При регистрации отсутствия ЧСС перед рождением, необходимо сразу начинать непрямой массаж на фоне масочного ИВЛ со 100% кислородом. Если в течение 30 секунд эффекта нет, провести интубирование и продолжить массаж в сочетании с ИВЛ в соотношении 3:1 (90 компрессий, 30 вдохов). По рекомендации учебников – массаж проводится с частотой 100 в минуту, не координируясь с частотой ИВЛ.

Непрямой массаж сердца

2 способа

• Обе ладони под спинку новорожденного, а подушечки больших пальцев на нижнюю треть грудины.
• Давление осуществляется двумя пальцами одной руки, помещенными на нижнюю треть грудины.

Нижняя треть грудины – это участок, расположенный чуть ниже линии, соединяющей соски. Нельзя располагать пальцы на мечевидный отросток из-за риска разрыва печени.

Надавливают двумя пальцами строго вниз на 1,5-2 см. При эффективном массаже должен регистрироваться пульс на бедренной и плечевой артериях. Массаж может быть прекращен при появлении самостоятельных сердечных сокращений более 80 уд\мин. При ЧСС ниже 60 уд\мин, следует продолжить массаж на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.

4 этап реанимации – шаг D – лекарственная терапия

Проводится катетеризация пупочной вены. Адреналин может быть введен эндотрахеально. Ожидаемый эффект через 30 секунд, ЧСС должна достигнуть 100 уд\мин. Если этого не происходит, адреналин вводится повторно. При необходимости повторять введение адреналина можно каждые 5 минут.

При признаках кровопотери или острой гиповолемии, в пупочную вену вводится изотонический раствор NaCl из расчета 10 мл на 1 кг веса. Рекомендуемую дозу недоношенным следует вводить не быстрее, чем в течение 5 минут.

Эр-масса вводится только при установленной постгеморрагической анемии (отслойка плаценты, фето-материнская или фето-фетальная гемотрансфузия и т.д.).

Вливание коллоидов не имеет преимуществ перед физколлоидами, но увеличивает риск инфекционных болезней. Поэтому 5% альбумин исключен из препаратов родильного блока.

При сохранении признаков гиповолемии, возможно повторное введение физраствора в той же дозе.

Врожденный ацидоз успешно снимается адекватной вентиляцией легких, введение гидрокарбоната натрия небезопасно и применяется крайне редко – только при сохранении брадикардии ниже 60 уд\мин на фоне всех реанимационных мероприятий.

Капельная инфузия глюкозы начинается через 30 минут после рождения.

Артериальная гипотония – показание для введения дофамина – 4-5 мг\кг\мин.

При необходимости транспортировки ребенка на 15-50 метров, он переносится в кювез и транспортируется на фоне ИВЛ и инфузионной терапии.

Особенности первичной реанимации недоношенных и глубоконедоношенных детей

• Профилактика гипотермии – ребенка обворачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не производится.
• Создание и поддержание непрерывного остаточного объема в дыхательных путях необходимо как при наличии спонтанного дыхания, так и на ИВЛ.
• При наличии спонтанного дыхания у детей 27-32 недели, для профилактики применяется СРАР.
• При наличии тяжелого РДС, при переводе на ИВЛ вводится сурфактант.
• Для профилактики введение сурфактанта рекомендуется всем детям, рожденным до 27 недели, детям, рожденным с 27 по 29 недели, чьи матери не принимали глюкокортикоидов для профилактики РДС и детям в 30-31 неделю, которым потребовалась интубация трахеи в родильном зале.
• После введения сурфактанта, следут избегать гипероксии, т.к. она может стать причиной внутрижелудочкового кровоизлияния.

Прекращение реанимационных мероприятий

• При отсутствии сердечных сокращений спустя 10 минут после рождения.
• Стойкая брадикардия ниже 60 уд\мин спустя 15-20 минут после рождения.

У таких детей велика вероятность тяжелых поражений головного мозга.