Планирование и ведение беременности при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях.

Планирование и ведение беременности при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях

Гурьева М.Г.

В настоящее время отмечается возрастание частоты экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) среди беременных. И несмотря на достижения современной медицины, позволяющие сузить круг противопоказаний к вынашиванию беременности, ЭГЗ находятся на первом месте в структуре причин материнской смертности.

Беременность высокого риска

* Артериальная гипертензия различного генеза.

* Сахарный диабет (особенно с поздними осложнениями).

* Заболевания почек (особенно при снижении скорости клубочковой фильтрации, гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

* Пороки сердца (с высокой легочной гипертензией).

* Заболевания легких.

* Аутоиммунные заболевания.

* АФС

* и многие другие заболевания

Трудности при ведении беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями

* Отсутствие методических руководств и стандартов ведения.

* Отсутствие доказательной базы из-за редкости заболевания.

* Скудные литературные данные.

* Сложности фармакотерапии (тератогенность, противопоказания, фетотоксичность).

* Отсутствие рандомизированных и плацебоконтролируемых исследований лекарственных препаратов у беременных.

Тактика ведения беременных с тяжелым ЭГЗ всегда индивидуальна! Должен быть междисциплинарный подход — совместная работа междисциплинарной команды, а не разрозненные консультации разных специалистов. Чаще всего именно акушер-гинеколог становится главным звеном в этой команде — осведомлен о патогенезе основного заболевания и наиболее вероятных осложнениях, осуществляет мониторинг и профилактику осложнений.

Акушерские осложнения при тяжелых ЭГЗ

Преэклампсия (ПЭ) и ФПН — основные осложнения, которые обуславливают досрочное родоразрешение, плохие перинатальные исходы и ухудшение состояния пациенток.

Частота ПЭ и ФПН при различных заболеваниях

* Эссенциальная гипертония: ПЭ — 50-78%; ФПН — 35-55%.

* Симптоматическая гипертония: ПЭ — 75-95%; ФПН — 45-60%.

* СД 1типа: ПЭ — 13-59%; ФПН — 63-89%.

* СД 2 типа: ПЭ — 36-41%; ФПН — 58-70%.

* Заболевания почек (3 и более стадия ХПН): ПЭ — 65-85%; ФПН — 58%. Чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше риск развития осложнений.

Тромботическая микроангиопатия (ТМ) — один из ведущих патогенетических механизмов акушерских осложнений у женщин с ЭГЗ

Это гетерогенная группа заболеваний, объединенных общностью гистологической картины и клинических проявлений при различии патогенетических механизмов.

ТМ — это генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла жизненно важных органов.

Множественные тромбозы сопровождаются воспалением и ишемией органов и тканей, приводя к повреждению почек, головного мозга, плаценты, печени, легких и др.

Исход — полиорганная недостаточность.

Клинические проявления ТМ в акушерстве в зависимости от локализации процесса

* Поражение паренхимы почек — гестационная АГ.

* Поражение гломерулярного аппарата — протеинурия.

* Поражение печени — HELLP-синдром.

* Поражение мозга — энцефалопатия, неврологическая симптоматика, судороги.

* Поражение плаценты — декомпенсированная ФПН.

* Поражение сердца — снижение объемных показателей, отек легких.

Формирование полноценной плаценты начинается еще с момента имплантации вплоть до 16-18 недели беременности — до завершения гестационной перестройки спиральных артерий. Нарушения плацентации, обусловленные исходным поражением микроциркуляторного русла матери вследствие соматического заболевания, в дальнейшем реализуются развитием ФПН и ПЭ. Одним из основных патогенетических механизмов развития этих акушерских осложнений является тромботическая микроангиопатия. Таким образом, при тяжелой соматической патологии, ведущую роль в развитии акушерских осложнений приобретает именно сосудистый фактор.

NB! Развернутая клиническая картина ПЭ и ФПН всегда свидетельствует уже о достаточно глубоком необратимом поражении органов и систем. Эффективной терапии ПЭ и ФПН не существует, необходимо прерывание беременности, в том числе и на тех сроках гестации, когда плод нежизнеспособен. Поэтому у женщин с тяжелыми ЭГЗ крайне важно проведение профилактических мероприятий.

Основные пути воздействия для профилактики ФПН и ПЭ

* Улучшение плацентации: дотация гестагенов на этапе планирования беременности и на ранних сроках, независимо от наличия показаний и угрозы прерывания. У женщин с тяжелыми ЭГЗ нередко отмечается сниженный уровень прогестерона во второй фазе МЦ и на ранних сроках беременности. А дотация гестагенов в 1 триместре приводит к статистически значимому улучшению кровотока в спиральных артериях.

* Защита эндотелия от развития ТМА: антиагреганты, прямые антикоагулянты, активные формы фолатов (400-600 мкг/сутки). С учетом того, что высокие дозы фолатов могут негативно сказаться на дальнейшем развитии ребенка, а для профилактики ТМА нужно получить максимальное их влияние, рекомендуются именно активные формы фолиевой кислоты (в виде метафолина).

* Нефропротекция: строгий контроль АД, применение антиагрегантов и антикоагулянтов (позволяет предупредить снижение почечной функции у пациенток с ХПН после завершения беременности).

Показания к терапии антиагрегантами и антикоагулянтами

* Артериальная гипертензия любого генеза.

* Прегестационный СД, особенно при наличии поздних осложнений.

* Ожирение III степени (морбидное).

* Метаболический синдром.

* АФС.

* Системные коллагенозы (СКВ и др).

* Пациенты с трансплантированными органами.

* Заболевания почек (ХПН 2-4 стадии).

* Заболевания щитовидной железы с нарушением функции.

* Патогенные тромбофилии (гомозиготные мутации ф. Лейдена, гена протромбина и фибриногена, NOS3, ACE).

* Тяжелая ПЭ и ФПН в анамнезе.

Медицинские показания к прерыванию беременности

Регламентированы приказом МЗ РФ от 5.12.2007 г. №736.

Не являются показанием к досрочному прерыванию беременности

* Декомпенсация сахарного диабета.

* Обострение пиелонефрита. Более того, родоразрешение на фоне пиелонефрита чревато серьезными осложнениями, вплоть до сепсиса.

* Обострение панкреатита.

* Обострение холецистита.

* Холестатический гепатоз беременных.

* Феохромоцитома.

* Б-нь Грейвса (диффузный токсический зоб) в стадии декомпенсации.

* СКВ.

ЭГЗ при беременности. Тактика ведения

* Диагностика. Часто тяжелые ЭГЗ впервые обнаруживаются при беременности.

* Оценка степени поражения органов и систем (органов-мишеней, поздние осложнения диабета, клиренс креатинина и т.д.) — амбулаторно или в стационаре.

* Определение возможности вынашивания беременности в соответствии с приказом МЗ РФ №736 консилиумом специалистов (должны присутствовать профильные специалисты, руководители подразделений). При отказе пациентки от прерывания, оформляется ее письменный отказ с указанием на риск материнской и перинатальной смертности. Важно учитывать, что даже при ряде тяжелых состояний (например, диабетической нефропатии), шансы на благополучное завершение беременности очень высоки при соответствующей профилактике.

* Курация совместно с профильным специалистом или междисциплинарной командой.

* Компенсация основного заболевания.

* Мониторинг наиболее вероятных осложнений беременности (ФПН, ПЭ) и их профилактика.

Мероприятия на этапе планирования беременности и в 1 триместре

К сожалению, даже при тяжелых ЭГЗ, доля женщин, планирующих беременность, не превышает 20%.

* Компенсация основного заболевания.

* Коррекция гипертензивных состояний.

* Улучшение микроциркуляции — профилактика ФПН и ПЭ.

* Назначение фолатов в активной форме.

* Выявление и санация возможных очагов инфекции.

* Исключение врожденных тромбофилий, гипергомоцистеинемии.

* Гормональная поддержка (гестагены во вторую фазу цикла и 1-2 триместрах беременности).

* Выявление и коррекция дефицита железа.

* Исключение возможных тератогенных факторов.

Коррекция АГ у женщин с ЭГЗ

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о решающем значении своевременной коррекции АГ для исхода беременности — строгий контроль и жесткие критерии улучшают исход примерно вдвое.

NB! Казуальные измерения АД недостаточно информативны для диагностики и оценки эффективности терапии!

Должно быть применено суточное мониторирование АД, которое позволяет объективно оценивать цифры АД и эффективность проводимой терапии, диагностировать скрытую АГ (например, ночную), выявлять автономную полинейропатию при СД.

Обязателен самоконтроль АД (4 р/день) с ведением дневника. Это позволяет оценивать эффективность проводимой терапии и присоединение ПЭ.

Диагностические критерии АГ у беременной

Указанные в рекомендациях цифры 140/90 мм рт. ст. не могут быть использованы у беременных!

* При клиническом измерении: АД более 130/80 мм рт. ст. при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом более 4 ч или ДАД более 90 мм рт. ст.

* При самоконтроле АД: 50% или более всех измерений более 125/80 мм рт. ст.

* По данным суточного мониторирования: среднесуточное САД более 126 мм рт. ст. и среднесуточное ДАД более 78 мм рт. ст.

При исходно очень высоких значениях АД, целевые показатели подбираются индивидуально.

Категории АД у взрослых (гайдлайн по диагностике, профилактике, лечению и ведению взрослых пациентов с высоким АД, ноябрь 2017 США)

Нормальное АД: САД менее 120 мм рт. ст., ДАД менее 80 мм рт. ст.

Повышенное АД: САД 120-129 мм рт. ст., ДАД менее 80 мм рт. ст.

Гипертензия:

* 1 стадия: САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст.

* 2 стадия: САД 140 мм рт. ст. и более или ДАД 90 мм рт. ст. и более.

Использование низких диагностических критериев АГ особенно важно при ведении беременности у женщин с тяжелой соматической патологией: диабетическая нефропатия, ХБП в стадии 2 и выше, хр. гломерулонефрит, аутоиммунные заболевания (СКВ и др.).

Гипотензивная терапия у беременных

Не применяются: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Но их прием в 1 триместре не является показанием к прерыванию беременности, во 2 и 3 триместрах они высоко токсичны для плода.

Применяются: метилдопа, антагонисты кальция (группа дигидропиридина), бета-адреноблокаторы.

При отсутствии эффекта от лечения возможно применение селективных агонистов имидазолиновых рецепторов (обязательно информированное согласие пациентки).

Выбор гипотензивного препарата у беременных определяется типом гемодинамики или вариантом суточной кривой АД. Диуретики не используются (могут спровоцировать нарушение водно-электролитного баланса и развитие ПЭ).

Гипотензивная терапия назначается в постоянном режиме с учетом типа гемодинамики или особенностей суточной кривой АД.

ПЭ при тяжелых ЭГЗ

* Трудности диагностики — изначально уже присутствует АГ и протеинурия.

* Раннее начало — 20-28 недель.

* «Молниеносное течение» — возможно развитие полиорганной недостаточности в течение 2-3 дней.

* Резистентность к терапии.

Клинические и лабораторные признаки ПЭ у беременных с тяжелыми ЭГЗ

* Нарастание гипертензионного с-ма (увеличение САД на 5-7% и ДАД на 3-5% от исходного).

* Нарастание (или появление) нефротического с-ма (возрастание протеинурии в 1,5-2 раза).

* Нарастание креатинина (быстрый рост — на 26 мкмоль/л за 48 часов) — острое повреждение почек, показание к прерыванию беременности.

* Определение соотношения sFlt-1/PIGF (про и антиангиогенных факторов) — его повышение. Важно, что на основании этого соотношения возможно проведение доклинической диагностики ПЭ (за 4-6 недель).

Контроль веса

Акушерские осложнения, ассоциированные с высокой прибавкой массы тела во время беременности

* ПЭ.

* Макросомия.

* ГСД.

* Экстренное КС.

Прибавка веса более 5 кг у женщин с СД2 и ожирением в 2-5 раз увеличивает риски различных осложнений.

Прибавка веса при тяжелых ЭГЗ

* 12 недель — не более 2 кг.

* 20 недель — не более 5 кг.

* При ожирении — постоянный вес.

При большей прибавке веса показано снижение суточной калорийности рациона.

Контроль прибавки веса начинается с 1 триместра — рекомендации по коррекции пищевого поведения и двигательной активности следует давать своевременно, разгрузочные дни исключаются.

Диета

Суточная калорийность в зависимости от ИМТ

* Норма — 30 ккал/кг.

* Избыточная — 25 ккал/кг.

* Ожирение — 12-15 ккал/кг.

Помимо дотации фолатов беременным с ЭГЗ в дозировке 400-600 мкг/сутки на протяжении всего периода гестации, необходима также дотация и докозогексаеновой кислоты (защита ЦНС плода и новорожденного от повреждающих факторов (200 мг/сут.)). Целесообразно назначение поливитаминных комплексов, содержащих активную форму фолатов и докозогексаеновую кислоту (Фемибион, который доказал свою высокую эффективность у женщин с тяжелыми соматическими заболеваниями).

Физические нагрузки

Обязательно!

Дозированные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, посещение бассейна, аэробные функциональные нагрузки не менее 3-х раз в неделю (оптимально 5-7).

Нагрузка не должна приводить к повышению АД и тонусу матки.

Объем физических нагрузок обсуждается акушером-гинекологом и профильным специалистом.

Оптимизация ведения беременных с тяжелыми ЭГЗ — значительный резерв в снижении материнской и перинатальной заболеваемости. Успех заключается в междисциплинарном и персонализированном подходе к пациентке, профилактике и мониторинге основных акушерских состояний.

Вопросы

Ваше отношение к назначению Курантила (помимо компенсации гликемии и назначения фолатов) у пациенток с СД 1 типа на этапе планирования беременности?

Назначение антиагрегантов таким пациенткам показано. В 1 триместре прием курантила может быть продолжен, т.к. не обладает тератогенным действием.

Ваше отношение к назначению ангиовита в 1 триместре у женщин с дефектом фолатного цикла (гипергомоцистеинемия)?

Ангиовит содержит высокую дозу фолатов, что имеет отсроченные негативные последствия для плода и ребенка. Поэтому данный препарат может быть использован только при доказанной гипергомоцистеинемии. В остальных случаях более целесообразно назначение Фемибиона.

Кто назначает антиагреганты и/или антикоагулянты — смежные специалисты или акушер-гинеколог?

Как смежный специалист, так и акушер-гинеколог. Чаще всего, это доктор, у которого женщина оказалась на приеме раньше, чем у других специалистов.

Беременная 38 лет. ВИЧ-инфекция, 4 стадия субклиническая с 2007 года. 5-я беременность, роды предстоят 3-и. Последняя беременность в 2008 году — живой доношенный ребенок, 3000 г, без осложнений. Текущая беременность — на УЗ-скрининге в 20 недель диагностируется СЗРП 1 ст. Проводится лечение в родильном доме — без эффекта. Контроль УЗИ в 22 недели — ФПН прогрессирует. Как долго наблюдать?

Перинатальный прогноз в данной ситуации неблагоприятный, но показаниями к досрочному родоразрешению являются витальные нарушения со стороны матери или плода.

Схема назначения антиагрегантов и антикоагулянтов при планировании беременности у пациентки с тяжелой ФПН в анамнезе?

Дипиридамол или Курантил по 50 мг 3 р/д в постоянном режиме. При отсутствии тяжелых ЭГЗ антикоагулянты назначаются с момента наступления беременности (постоянные ежедневные инъекции).

Является ли показанием к назначению гепаринов в профилактической дозировке у пациенток с нормальной коагулограммой, но с наличием гетерозиготной мутации Лейдена и PAI? В анамнезе разрыв плодного пузыря на сроке 17 недель.

Если пациентка соматически здорова, гетерозиготные мутации Лейдена и PAI не являются показанием к назначению терапии, они не ухудшают перинатальные исходы. Причина ПРПО, скорее всего, инфекционный фактор или ИЦН.

Ваше отношение к ограничению приема жидкости у беременных с отеками?

Отрицательное. Ограничение приема жидкости приводит к гиповолемии и запускает ПЭ. При наличии отеков без другой симптоматики ПЭ, рекомендуется ограничение соленой пищи.

Учитывая тот факт, что Фемибион не является лекарственным средством, а БАД, имеем ли мы право его назначать и указывать в амбулаторной карте?

Фемибион является БАДом, но и поливитаминным комплексом также. А они в свою очередь, согласно рекомендациям, могут и должны быть назначены беременной.

Беременная 13 недель с АГ (150/100 мм рт. ст.). Хронический пиелонефрит, в посеве — золотистый стафилококк.

Необходима антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью и разрешенными препаратами во время беременности, не менее, чем на 7 дней. Вопрос с антигипертензивной терапией решать только после лечения пиелонефрита, поскольку иногда купирование обострения может приводить к нормализации/снижению показателей АД.

Как правильно составить междисциплинарный консилиум на уровне амбулаторного звена?

Обязательно подключать заведующего ЖК, запросить выписку из амбулаторной карты и помощи в составлении консилиума у узкого специалиста. Желательно участие в консилиуме самых авторитетных экспертов в данной области (заведующих отделениями, профессоров и т.д.). Где территориально проводится консилиум, решается по месту.

Какие препараты для улучшения микроциркуляции может назначать акушер-гинеколог без консультации гематолога?

Любые, если пациентка не страдает гематологическим заболеванием, требующим консультации гематолога.

Какие схемы лечения ФПН Вы применяете в стационаре? Клинические протоколы по этому вопросу отсутствуют.

В нашем учреждении мы используем антиагреганты (Курантил или Дипиридамол), антикоагулянты, инфузионную терапию (ксантинола никотинат либо актовегин или их сочетание, иногда пирацетам).

Беременность 6 недель, ревматоидный артрит в ремиссии. Необходимо ли назначение прогестерона и антиагрегантов? Назначение ГКС — прерогатива ревматологов?

Назначение прогестерона и антиагрегантов в этой группе пациенток целесообразно, поскольку риск развития у них акушерских осложнений значительно выше, даже если отмечается ремиссия. ГКС назначает ревматолог.

Кто назначает лечение при обострении пиелонефрита — нефролог или акушер-гинеколог?

Уролог или терапевт. Если по каким-то причинам консультация уролога недоступна, лечение может быть назначено акушером-гинекологом.

Беременность 5-6 недель, желанная. Обострение подагры. Можно ли назначить пульс-терапию Метипредом и рекомендовать местную терапию на область суставов (Траумель, например)?

Можно применять как пульс-терапию Метипредом, так и Траумель-гель местно.

Предпочтительные антигипертензивные препараты в 1 триместре?

Допегит, антагонисты Са, бета-адреноблокаторы. Отдать предпочтение препарату, который показывает наиболее высокую эффективность.

Можно ли назначать Дипиридамол на этапе планирования беременности у женщин с гипоплазией эндометрия, СПКЯ? В какой дозе?

Да, можно. По 50 мг 3 р/д.

До какого срока беременности назначаете Курантил?

До дня родоразрешения включительно. Он не вызывает повышенной кровоточивости и нет необходимости его отменять перед родоразрешением, в том числе и перед кесаревым сечением.

Как аргументировать назначение актовегина и ксантинола, если нет приказов и протоколов?

По этим препаратам существуют отдельные публикации, указывающие на их положительный эффект при ФПН. Очень многие клинические ситуации не регламентированы стандартами и протоколами, но это не значит, что врач не может назначить лечение. Назначение в таких случаях обосновывается патогенезом заболевания/акушерского осложнения и фармакодинамикой препарата.