Клиническая диагностика, лечение и профилактика острых кишечных инфекций (ОКИ) и пищевых токсикоинфекций (ПТИ)

Клиническая диагностика, лечение и профилактика ОКИ и ПТИ

Шахмарданов М.З.

В структуре инфекционной заболеваемости острые кишечные инфекции (ОКИ), сопровождающиеся синдромом диареи, занимают II место после ОРВИ.

ОКИ распространены повсеместно, охватывают все возрастные группы и характеризуются отсутствием стойкого иммунитета после перенесенного заболевания.

По данным ВОЗ к 30 годам жизни каждый человек в мире переболевает какой-либо ОКИ не менее 5 раз (в РФ в среднем этот показатель выше).

Наиболее встречаемые ОКИ на территории РФ

* Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) бактериальной этиологии.

* Вирусные гастроэнтериты.

* Сальмонеллезы и шигеллезы.

Данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии по заболеваемости ОКИ в РФ

За первые 10 месяцев 2017 г. на 100 000 населения: 19,24 случаев сальмонеллеза, шигеллеза – 4, ОКИ при ПТИ установленной этиологии – 148,97, ОКИ при ПТИ неустановленной этиологии – 300,15.

Этиология и эпидемиология ПТИ

Возбудители – условно-патогенные микроорганизмы (УПМ): стафилококки, энтерококки, клостридии, лактозонегативные энтеробактерии, протей и др.

Для развития ПТИ, необходимо наличие определенных условий: попадание УПМ в продукты питания, накопление в пище большого количества микробных тел и факторов их патогенности (эндо – и экзотоксинов) в течение определенного времени.

Источники: человек и представители животного мира, выделяющие в окружающую среду УПМ. Сами источники инфекции в большинстве случаев здоровы.

Механизмы и пути передачи возбудителя: алиментарный, реализуемый только пищевым путем. При других путях передачи (водном/контактно-бытовом) отсутствует инфицирующая доза.

Этиология и эпидемиология вирусных гастроэнтеритов

Возбудители: ротавирусы, калицивирусы, кишечные аденовирусы (группа F), астровирусы.

Источники: преимущественно – больные, реже – внешне здоровые вирусоносители.

Механизм и пути передачи возбудителя: фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Не исключен аспирационный механизм (при ротавирусной инфекции), осуществляемый воздушно-капельным путем.

Этиология и эпидемиология сальмонеллезов

Возбудители: чаще – S. enteritidis, S. typhimurium, реже – S. infantis, S. virchov и др.

Источники: больные сальмонеллезом и носители сальмонелл (человек или представители животного мира).

Сальмонеллез – зооантропоноз. Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных куриных продуктов. Сальмонеллы могут находиться в кишечнике кур в виде сопутствующей микрофлоры, не вызывая у них развития заболевания.

Механизмы и пути передачи: фекально-оральный механизм, реализуемый пищевым (наиболее часто), водным и контактно-бытовыми путями. Диареи, вызываемые сальмонеллами, ранее относили к ПТИ, но сейчас они выделены в отдельную нозологию.

Этиология и эпидемиология шигеллезов

Возбудители: Sh.dysenteriae (шигеллы Григорьева-Шига, Ларджа-Сакса и Штуцера-Шмитца) на территории РФ не встречаются; S.flexneri и S.sonney наиболее актуальны в РФ, S.boydii не имеют клинического значения.

Источники: только человек (больной или носитель).

Механизмы и пути передачи: фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным и контактно-бытовыми путями.

Водный путь: аварии на водопроводных или канализационных сетях, несоответствие питьевой воды санитарно-эпидемиологическим нормам, децентрализованное водоснабжение.

Пищевой путь: Участие больных или носителей в приготовлении, расфасовке или реализации продуктов питания.

Контактно-бытовой путь (болезнь «грязных рук») актуален в детских дошкольных и младших школьных коллективах.

При бактерионосительстве или легкой форме шигеллеза риск распространения инфекции выше, чем при выраженной клинической картине (больные обращаются за медицинской помощью и изолируются).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОКИ

Сравнительная характеристика клинических синдромов позволяет провести дифференциальную диагностику между ОКИ, вызванными разными возбудителями.

Синдром интоксикации

Ведущее проявление при большинстве инфекционных заболеваний.

Причины

Образование эндотоксинов при разрушении микробных клеток. Через каскад цитокиновых реакций они влияют на гипоталамические структуры ЦНС, программируя развитие гиперпирексии, сосудистых реакций и др. Интенсивность и продолжительность воздействия эндотоксинов у разных микроорганизмов отличается.

Имеет значение:

* количество попавшего возбудителя в организм и токсинов, поступающих в кровоток;

* адгезивные и инвазивные свойства микробов – чем они выше, тем продолжительнее синдром интоксикации (СИ);

* видовая специфичность токсинов.

Проявления

Объективные симптомы: лихорадка, тахикардия, гипотония.

Субъективные симптомы/жалобы больного: слабость, тошнота, головная боль, отсутствие аппетита и др.

СИ определяет тяжесть течения болезни. Правильная его оценка – путь к своевременной постановке диагноза.

СИ при ПТИ

СИ обычно непродолжительный. Обусловлено скоротечностью ПТИ, что связанно с неспособностью УПМ к инвазии и длительному патологическому воздействию на макроорганизм. В ряде случаев в зависимости от возбудителя и количества токсинов, попавших в кровоток, также может развиться тяжелый СИ.

СИ при шигеллезе и сальмонеллезе

Имеют значение видовые свойства возбудителей, а также их эндотоксины. Например, СИ более выраженный и продолжительный при шигеллезе Флекснера, вызванном вариантом 2а, чем при серологическом варианте 1в или S.sonney, что связанно с генетически детерминированными большими инвазивными свойствами S.flexneri 2а.

Но также в зависимости от количества микроорганизмов и эндоксинов, тяжесть СИ может значительно варьировать.

СИ при вирусных гастроэнтеритах

Характеризуются умеренными и непродолжительными проявлениями СИ по сравнению с шигеллезами и сальмонеллезами.

Гастроинтестинальный/диспептический синдром

Характеризуется частым жидким стулом и болью в животе. Однако, диарея сопровождает большое количество других заболеваний, в т. ч. и неинфекционного генеза, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Характеристика жидкого стула при разных ОКИ

ПТИ

Секреторная диарея, стул обильный кашицеобразный, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Вирусные гастроэнтериты

Диарея осмолярная + секреторная, стул обильный водянистый, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Сальмонеллы

Диарея секреторная, стул обильный водянистый, зеленоватого оттенка, без патологических примесей.

Шигеллезы

Экссудативная диарея, стул скудный, слизистой консистенции, цвет каловый с патологическими примесями – слизь, кровь.

Частота дефекаций

Характеризует тяжесть течения заболевания, поэтому этот критерий не учитывается при дифференциальной диагностике.

Объем стула при ОКИ в зависимости от типа диареи

Секреторный тип – обильный стул

Под воздействием экзотоксинов возбудителей в энтероцитах активизируется фермент аденилатциклаза, что приводит к усилению синтеза цАМФ, накопление которого вызывает повышение проницаемости мембран энтероцитов для воды и солей (выходят из клетки в просвет кишки).

Характерен для ОКИ, вызываемых возбудителями с преимущественной локализацией в тонком кишечнике: ПТИ, вирусных гастроэнтеритов и сальмонеллезов.

Воспалительный/экссудативный тип – необильный и скудный стул

Развивается при шигеллезах, что связано с излюбленной локализацией возбудителей в толстой кишке.

Инвазия шигелл в слизистую толстого кишечника, провоцирует развитие деструктивно-воспалительных изменений, захватывающих одновременно и подслизистую. Часто формируются эрозии и язвы.

Шигеллезный процесс начинается еще в тонкой кишке, но возбудитель не задерживается в этом отделе из-за отрицательного воздействия трех факторов:

* в просвете тонкой кишки жизнедеятельность шигелл подавляется кислым дуоденальным содержимым и действием пищеварительных ферментов;

* в эпителии тонкой кишки межклеточное распространение шигелл обрывается киллерным эффектом интраэпителиальных макрофагов (М-клеток);

* эпителий тонкой кишки обновляется в несколько раз быстрее, чем эпителий толстой кишки, что затрудняет перемещение шигелл из клетки в клетку.

Поэтому шигелезные гастроэнтериты либо быстро заканчиваются выздоровлением, либо трансформируются в колит.

Вирусные гастроэнтериты

Воспаление отсутствует. Процесс локализуется в тонком кишечнике, а стул имеет осмолярный компонент, связанный с вирусным повреждением ворсинок тонкой кишки и нарушением пищеварительной функции. При этом повышается осмотическая емкость в просвете тонкого кишечника, препятствующая всасыванию жидкости в ткани.

Консистенция стула

Определяется количеством жидкости, секретируемой под воздействием энтеротоксинов возбудителей.

Сальмонеллезы

В период разгара заболевания стул водянистой консистенции – это связано с большим объемом секретируемой жидкости в просвет кишки.

ПТИ

Количество секретируемой жидкости зависит от возбудителя и тяжести течения ОКИ. Кашицеобразный стул – при легком течении болезни, водянистый – при тяжелом.

Вирусные гастроэнтериты

Имеет место смешанный тип диареи, что характеризуется водянистым и обильным стулом.

Шигеллезы

Стул скудный с компонентами воспалительного экссудата и слизи, содержит небольшое количество каловых масс. В типичных случаях стул – в виде «ректального плевка».

Цвет стула

В норме коричневая окраска обусловлена присутствием конечного продукта обмена желчных пигментов - стеркобилина.

ПТИ и вирусные гастроэнтериты

При больших количествах на единицу объема стула приходится меньше стеркобилина, а стул приобретает светло-коричневый цвет.

Сальмонеллезы

Зеленоватый оттенок стула или цвета «болотной тины» обусловлен мезобилирубином, который образуется при попадании в тонкую кишку прямого билирубина путем отщепления от него 2-х молекул уридиндифосфатглюкуроновой кислоты. Под воздействием нормальной кишечной микрофлоры, пищеварительных ферментов, рН тонкой кишки мезобилирубин должен стать уробилиногеном.

При сальмонеллезе нарушаются эти процессы, что связано с изменением экологических условий и ускорением пассажа химуса по кишечнику. Поэтому мезобилирубин частично выделяется в неизмененном виде и придает зеленоватую окраску каловым массам.

Шигеллезы

Цвет каловых масс не меняется. При воспалении слизистой толстой кишки в стуле появляется слизь (воспалительный экссудат + слущенный эпителий толстой кишки), а при наличии эрозий или язв на слизистой – прожилки свежей алой крови.

При сальмонеллезе в 10% случаев развивается колит с образованием эрозий и язв, также сопровождающийся появлением в стуле крови и слизи.

Болевой синдром

Развивается на фоне поражения нервного аппарата кишечника нейротоксинами возбудителей. Нарушаются процессы нервной регуляции моторики кишечника и появляются боли в животе. Интенсивность болей связана с количеством и особенностями токсинов.

Боли в животе локализуются в проекции областей поражения.

Характеристика болей при разных ОКИ

ПТИ: участок поражения – тонкая кишка, локализация болей – эпи-, мезогастрий, околопупочная область, характер болей – спастические/ноющие.

Вирусные гастроэнтериты: поражена тонкая кишка, отмечаются дискомфорт и умеренные боли в эпи-, мезогастрии, околопупочной области. Боли связаны с ускоренной перистальтикой кишечника (причина – накопление в нем жидкости).

Сальмонеллезы: поражена тонкая кишка, боли в эпи-, мезогастрии, околопупочной области, боли спастические, «режущие», ноющие.

Шигеллезы: поражена толстая кишка, боли в гипогастрии, левой подвздошной области, спастические боли в нижних отделах живота (больше – в левой подвздошной области в проекции сигмовидной кишки), ложные позывы, тенезмы.

Пальпация

Пальпация болезненная, наблюдается инфильтрация, отечность и спазмированность в проекции пораженных отделов кишечника.

Длительность и характер болей

Спастические боли связаны с экзотоксинами. По мере элиминации возбудителя, боли утихают и постепенно исчезают.

Дискомфорт, постоянные, ноющие и тупые боли в животе (периодически усиливающиеся) вызваны воспалительной отечностью и инфильтрацией кишечника и продолжаются длительное время (в отличие от спастической боли), в т. ч. даже после выписки больного из стационара.

При шигеллезах встречаются симптомы поражения нервного аппарата дистальных отделов толстого кишечника и прианального сплетения — тенезмы и ложные позывы.

Синдром дегидратации/обезвоживания

Степень выраженности синдрома дегидратации напрямую коррелирует с частотой рвоты, дефекаций и объемом теряемой жидкости.

Общепринятая классификация степени обезвоживания по В.И. Покровскому и соавт.

I степень – потеря массы тела 1-3%.

II степень – 4-6%.

III степень – 7-9%.

IV степень – 10% и более (декомпенсация, гиповолемический шок).

Прогрессирование синдрома дегидратации от компенсированной к декомпенсированной сопровождается нарастанием симптомов: жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и сморщивание кожи, западание глазных яблок, олигурия с переходом в анурию.

При нарушении кровообращения: акроцианоз, в тяжелых случаях с переходом в диффузный цианоз.

Потеря солей становится причиной нарушения сердечного ритма и появления судорог в мышцах.

Шигеллез

Обезвоживание нехарактерно за счет скудного стула при воспалительном характере диареи, но иногда может достигать II степени дегидратации.

ПТИ, сальмонеллезы и вирусные гастроэнтериты

Секреторный, смешанный или осмолярные типы диареи ведут к потере жидкости в больших объемах. Проявления пропорциональны тяжести течения заболевания и определяют выраженность синдрома дегидратации.

Лабораторная диагностика ОКИ

Бактериологические методы

Применяются для подтверждения/исключения сальмонеллезов и шигеллезов. Выполняется посев кишечного содержимого на микробиологические среды. Цель: получение роста колоний возбудителей с последующим пересевом и типированием.

Серологические методы

Используются в качестве вспомогательных методов для подтверждения диагноза. В широкой практике применяется реакция пассивной гемагглютинации. Недостатки: диагностические титры антител нарастают лишь ко 2-ой неделе заболевания, получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Этиологическая расшифровка диагноза

ПТИ

Лабораторная диагностика нецелесообразна при спорадических случаях. Многочисленные представители УПМ населяют кишечник здорового человека вместе с нормальными симбионтами, поэтому определить возбудителя ОКИ при спорадической заболеваемости невозможно. Выделение УПМ не имеет практического значения, поскольку не проводится этиотропного лечения. Кроме этого, результаты бактериологического исследования будут получены значительно позже выздоровления и выписки больного из стационара.

Вирусные гастроэнтериты

Наиболее полно разработана диагностика ротавирусной инфекции. Используются серологические реакции для выявления АГ, иммунофлюоресцентный метод, реакция латекс агглютинации и коагглютинации. Но достоверные методы в широкой практике недоступны: ПЦР или электронная микроскопия.

Сальмонеллезы и шигеллезы

Таким образом, приоритет отдается лишь проведению бактериологического исследования при сальмонеллезе и шигеллезе для этиотропного лечения.

При спорадических случаях вирусных гастроэнтеритов и ПТИ этиологическая расшифровка диагноза, практической ценности не представляет, а имеет больше академический интерес.

ЛЕЧЕНИЕ ОКИ

Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия

Проводится при заболеваниях, вызванных энтеро-инвазивными видами возбудителей: шигеллами и сальмонеллами.

При шигелезах назначение АБ не оспаривается. По поводу гастроинтестинальной формы сальмонеллеза велись дискуссии, поскольку была доказана ведущая роль представителей нормальной микрофлоры кишечника в элиминации патогенов. Назначение АБ в этом случае гипотетически может затянуть процесс самостоятельной элиминации. Однако, по многочисленным наблюдениям в последние годы, показана целесообразность назначения АБ при подозрении на инвазию сальмонелл в слизистую толстой кишки.

Препарат выбора – ципрофлоксацин по 0,5 г. в сутки, 3-5 дней. Отвечает принципам терапии ОКИ: хорошая переносимость, отсутствие резистентных штаммов к препарату, доставка вещества к месту патологического процесса при приеме per os, применение коротким курсом.

Назначение этиотропной терапии при ПТИ и вирусных гастроэнтеритах нецелесообразно, в связи с отсутствием способности возбудителей к инвазии и межклеточному распространению.

Патогенетическая терапия

Регитратационая терапия: при ОКИ с секреторным или секреторно-осмолярным типом диареи.

Проводится 2 этапа:

* первичная: компенсируется вся потеря жидкости от начала болезни до момента поступления больного в стационар или в ближайшие 2 часа после госпитализации;

* полная: продолжающиеся потери жидкости восполняются в/в введением растворов.

Интенсивность регидратации и объемы жидкости, прямо пропорциональны степени обезвоживания и тяжести течения болезни. При декомпенсированном обезвоживании, как правило, терапия начинается с в/в струйного введения растворов.

Показания для перевода больных с парентеральной на пероральную регидратацию: прекращение рвоты, компенсация обезвоживания (не ↑ I степени), уменьшение потерь жидкости со стулом и рвотой.

Препараты для применения per os: Оралит, Регидрон, Глюкосолан и др. По составу соответствуют растворам для парентеральной регидратации. Отличие: в растворы для питья добавляются сахара (глюкоза/фруктоза) для улучшения транспорта ионов из просвета кишки в ткань.

Дезинтоксикационная терапия

Проводится растворами для регидратации. Коллоидные растворы при ОКИ не применяются, поскольку они повышают осмотическую емкость в кровеносном русле, что может привести к усилению тканевой дегидратации.

Энтеросорбция и энтеропротекция

Энтеросорбенты не имеют противопоказаний, не обладают резорбтивным эффектом и не вызывают побочных эффектов. Препараты: Смекта, Неосмектин, Фильтрум, Энтеросгель и др.

Эффекты энтеросорбентов:

* сорбируют токсины возбудителей и продукты катаболизма макроорганизма;

* дополнительная протекция слизистой кишечника;

* способствуют формированию каловых масс.

Коррекция моторно-секреторной функции ЖКТ

Применяются:

* спазмолитики – чаще препараты дротаверина;

* ферменты без содержания желчи – Панкреатин, Мезим-форте, Панзинорм-форте.

Препараты с содержанием желчи не рекомендованы, поскольку оказывают прокинетический эффект, еще больше ускоряя пассаж кишечного содержимого.

Коррекция нарушений кишечной микрофлоры – по показаниям

Ведущая роль отводится созданию условий для роста нормальной кишечной флоры, а не проведению заместительной терапии пробиотиками.

Симптоматическая терапия

Не оказывает влияние ни на возбудителя, ни на механизмы патологического процесса. Проводится для облегчения состояния больного и компенсации дискомфорта (жаропонижающие, седативные и др.).

Вопросы

Продолжительность бактериовыделения при шигеллезах?

Незначительная. При использовании Ципрофлоксацина не встречается даже реконвалесцентного бактериовыделения. По официальным данным в РФ на 100 000 населения в 2000 г. пришлось123,5 случая шигеллеза, в текущем году – менее 4 случаев. Снижение заболеваемости связано со своевременным и правильным лечением, при котором бактериовыделения не наблюдается даже в периоде ранней реконвалесценции. А отсутствие бактериовыделителей (1-го звена эпидпроцесса) – путь к снижению заболеваемости.

Почему врач любой практики обязан подавать экстренное извещение в СЭС даже при подозрении на ОКИ? Инфекционисты в этих случаях проводят расследование в ЛУ, что влечет за собой ряд негативных последствий, даже если диагноз не подтверждается.

Таков регламент, и расследование – это прерогатива эпидемиолога, а не инфекциониста.

Ферментативные препараты назначаются в остром периоде ОКИ или на стадии реконвалесценции?

С первых дней заболевания для коррекции нарушения процессов переваривания пищи и недостаточной выработки ферментов поджелудочной железой.

Дозировка и длительность назначения ферментных препаратов при ОКИ?

Дозы средне-терапевтические:1-4 драже 3-4 раза в день. При назначении учитывается содержание ферментов в конкретном препарате. Однако, передозировать эти препараты невозможно, поэтому назначается максимальная доза. Длительность применения: период болезни + несколько дней реконвалесценции.

Что можно использовать для лечения шигеллеза при аллергической реакции на Ципрофлоксацин?

Нитрофураны – например, Фуразолидон в дозе 100 мг 4 раза в сутки, 5-7 дней. Эта группа препаратов успешно используется для лечения шигеллезов, хотя по эффективности они несколько уступают Ципрофлоксацину.

В педиатрической практике Ципрофлоксацин не используется. Чем лечить шигеллез у детей?

На 2-ом этапе клинических испытаний было выявлено деструктивное действие фторхинолонов на формирование костной ткани у детей. Однако, при назначении короткого курса (2-3 дня) в дозе, соответствующей массе тела, препарат не нанесет ущерба костной системе ребенка. С учетом имеющихся юридических аспектов применения фторхинолонов в детском возрасте, используются препараты нитрофуранов или большие дозы пробиотиков.

Чем лечить носительство?

Носительство шигеллезов встречается крайне редко – только в случае длительного применения заведомо неэффективных средств.

Препарат выбора для лечения острого шигеллеза и бактерионосительства – Ципрофлоксацин. При отсутствии эффекта необходимо выяснить объективные причины бактерионосительства – например, снижение колонизационной резистентности кишечника при заболеваниях ЖКТ, снижение общего иммунного статуса макроорганизма, иммунокомпрометированность при ВИЧ-инфекции.

Ваше отношение к назначению Энтерофурила и Энтерола при лечении ОКИ?

Энтерол содержит лиофилизированный Saccharomyces boulardii – грибок, продуцирующий в окружающую среду вещества, которые ингибируют рост патогенов и УПМ. Энтерол не является препаратом выбора в лечении шигеллезов и сальмонеллезов, но его можно назначать при ОКИ для компенсации нарушений кишечной микрофлоры. Проведено исследование в 90-е гг. показало хорошую эффективность препарата для ликвидации гемолизирующей кишечной палочки, однако, сохранилась ли эта способность на сегодняшний день — сказать сложно.

Энтерофурил – препарат из группы нитрофуранов, которые можно использовать для лечения шигеллезов и сальмонеллезов. Действие нитрофуранов слабее, чем у фторхинолонов.

Ваше отношение к применению комплексного иммунобиологического препарата (КИП) в лечении ротавирусного гастроэнтерита у детей?

Положительное. КИП содержит Ig как против вирусов, так и УПМ. КИП можно использовать в комплексной терапии ОКИ.

Ваше отношение к налидиксовой кислоте?

Препарат использовался до появления эры более эффективных препаратов группы фторхинолонов.

Актуальны ли бактериофаги в лечении шигеллеза и сальмонеллеза?

Продолжительность жизни бактериофагов коротка (по инструкции — 1 год), и они строго специфичны, что значительно ограничивает их применение. Бактериофаги работают на поверхности кожи и слизистой, но если речь идет об инвазии, то эффективность их невысока.

Бактериофаги дороже и менее эффективны по сравнению с фторхинолонами.

Использовать их для лечения шигеллезов и сальмонеллезов целесообразно только в случае полиаллергии ко всем этиотропным препаратам.

Имеет ли смысл назначать пробиотики во время АБ-терапии?

Не рекомендуется использовать пробиотики в качестве монокомпонентного лечения ни во время АБ-терапии, ни в периоде реконвалесценции. Получены данные, что пробиотики, созданные на основе эталонных штаммов, чужды микрофлоре кишечника. Более 90% поступающих извне лакто – и бифидобактерий не приживаются, а элиминируются из организма естественным путем.