Бесплодный брак

Бесплодный брак в мегаполисе

Касьянова Г.В.

Частота бесплодия, превышающая 15%, оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию в стране и рассматривается как угроза национальной безопасности (ВОЗ).

В РФ частота бесплодия — 12-18%.

Один из методов решения проблемы бесплодия — ВРТ.

Данные Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ и социального развития РФ

У 6 млн. супружеских пар, обратившихся за диспансеризацией (здоровые пары), выявлено бесплодие, из них 3 млн. — нуждаются в ВРТ.

Бесплодный брак — это брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств (ВОЗ, 1991 г.).

Показания к незамедлительному обследованию и лечению

* Отсутствие беременности в течение 12 месяцев активной половой жизни у пациенток до 35 лет и в течение 6 месяцев у пациенток после 35 лет или при возрасте супруга старше 40 лет.

* Наличие факторов, снижающих фертильность: трубные беременности в анамнезе, резекции яичников и другие операции на органах малого таза/брюшной полости, воспалительные заболевания органов малого таза (МТ).

Виды бесплодия

* Первичное.

* Вторичное.

* Абсолютное (невозможность забеременеть естественным путем).

* Относительное (невозможность забеременеть в рассматриваемом браке при сохранной фертильности вне его).

МКБ-10

* Женское:

- эндокринное — N97.0 и N97.8

- маточное — N97.2 и N97.3

- поздний репродуктивный возраст — N97.8

- трубно-перитонеальное — N97.1

* Сочетанное — N97.8

* Неясного генеза — N97.9

* Мужское — N97.4

Вышеперечисленные состояния — показания для проведения ВРТ, в т.ч. за счет средств ОМС.

Ведение бесплодной пары регламентируется приказом МЗ РФ от 30.08.2012 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Объем исследований перед ЭКО

Жалобы:

* отсутствие наступления беременностей в течение определенного времени при регулярной половой жизни;

* возможны жалобы на нарушение менструального цикла и/или половую дисфункцию.

Анамнез:

* наследственность — например, раннее истощение яичников в семье;

* перенесенные заболевания и операции, в т.ч. и гинекологические: внематочная беременность, операции по восстановлению проходимости маточных труб и т.д;

* менструальная функция;

* контрацепция;

* нарушение половой функции;

* репродуктивная функция: число + исход предыдущих беременностей и родов, осложнения.

Физикальное исследование:

* тип телосложения/ИМТ;

* состояние кожи и кожных покровов;

* состояние молочных желез;

* осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование.

Лабораторные обследования:

* исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;

* цитологическое исследование мазков с шейки матки + кольпоскопия;

* мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, вируса простого герпеса (ВПГ), ЦМВ;

* исследования на инфекции культуральным методом — посев содержимого влагалища цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы;

* анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, внутриутробные инфекции (ВУИ);

* гормональный скрининг;

* спермограмма (обязательно);

* гемостазиограмма.

Инструментальные исследования:

* УЗИ органов МТ, щитовидной железы, надпочечников,

* УЗИ молочных желез и/или маммография;

* гистеросальпингография (ГСГ) ранее считалась «золотым стандартом» для определения проходимости маточных труб, но из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов, на сегодня проводится по показаниям для выявления внутриматочной патологии (субмукозной миомы матки, полипов эндометрия, деформации полости матки и т.д.);

* при необходимости выполняется КТ/МРТ черепа и турецкого седла, органов МТ;

* по показаниям — лечебно-диагностическая лапароскопия, гистероскопия, РДВ, миомэктомия;

* спермограмма + МАР-тест.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Причины:

* оперативные вмешательства, спаечный процесс и ВЗОМТ;

* тубэктомия;

* эндометриоз;

* создание искусственной непроходимости маточных труб (стерилизация).

Диагностика:

* анамнез (ИППП, хронические воспалительные заболевания половых органов, оперативные вмешательства, послеоперационные осложнения);

*гинекологическое обследование: признаки спаечного процесса — ограничение подвижности и изменение положения матки;

* ГСГ — с учетом показаний и противопоказаний (оценивается механическая проходимость маточных, но не их функциональность);

* лапароскопия.

Лечение:

* лечебно-диагностическая лапароскопия — эффективность 3-5%;

* ВРТ.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению/лапароскопии:

* возраст старше 35 лет, длительность бесплодия 10 лет;

* острые или подострые воспалительные заболевания;

* эндометриоз 3-4 степени по классификации AFS;

* спаечный процесс в малом тазу 3-4 степени по классификации Hulka;

* перенесенная лапароскопическая реконструктивно-пластическая операция на маточных трубах (разделение спаек).

N.B. Наличие одно- двухстороннего гидросальпинкса является противопоказанием для проведения лечебного цикла ВРТ и требует хирургического лечения (тубэктомии).

Эндокринное бесплодие

Состояния, сопровождающиеся ановуляцией

* гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипофиза, гипоталамуса или гиперпролактинемии);

* гипоталамо-гипофизарная дисфункция (НЛФ);

* яичниковая недостаточность (синдром истощенных яичников);

* ВГКН;

* гипотиреоз.

Гиперпролактинемия (истинная встречается редко)

* Для диагностики важно повышение содержания пролактина в двух пробах крови.

* Необходимо исключить гипотиреоз (часто оба состояния сочетаются).

* Если после коррекции гипотиреоза показатели пролактина нормализуются, далее исследования не проводятся.

* Если уровень пролактина не приходит в норму, исследуется мономерный пролактин (макро- и микропролактин). При его повышенных значениях назначается лечение.

* Иногда при высоких показателях пролактина выполняется КТ или МРТ области турецкого седла (пролактинома/аденома гипофиза).

* Рекомендуется консультация эндокринолога и соответствующая терапия.

Гиперандрогения

* Умеренное повышение тестостерона — яичниковая гиперандрогения (СПКЯ часто + ожирение — глюкозотолерантный тест).

* Повышение уровня ДГЭАС — надпочечниковая гиперандрогения (генетический маркер адреногенитального синдрома — мутация 21 гидроксилазы (CYP-21).

* ЛГ/ФСГ ˃ 2

* Глобулин, связывающий половые гормоны.

* Инсулин — гиперинсулинемический инсулиновый клэмп.

* УЗИ яичников.

* КТ или МРТ надпочечников.

СПКЯ

Основная роль развитию СПКЯ отводится наследственной предрасположенности к инсулинорезистентности.

Если в органах-мишенях рецепторы не чувствительны к инсулину, она повышается в рецепторах гипофиза, который принимая на себя весь инсулин, начинает вырабатывать ЛГ, способствующий синтезу в яичниках андрогенов тека-клетками.

Критерии диагностики (Роттердам, 2003 г.)

Диагноз устанавливается при наличии 2-х критериев из 3-х:

* менструальная дисфункция;

* гиперандрогения;

* УЗ верификация овариального поликистоза яичников — фолликулы по периферии в виде ожерелья + гиперплазированная строма.

Тактика преодоления бесплодия

* Контроль массы тела.

* Фармакологическая коррекция гормональных и метаболических нарушений.

* Стимуляция овуляции — только под контролем УЗИ для исключения многоплодности:

— Кломифен цитратом (КЦ), при неэффективности низкой дозы, в следующем цикле она увеличивается (до 3-х таблеток);

- препаратами ФСГ у кломифен-резистентных пациенток (важен контроль (!), пациентки могут по-разному реагировать на различные дозы ФСГ).

* Лапароскопические операции (электрокаутеризация яичников\дриллинг) — с осторожностью. Возможно резкое снижение овариального резерва.

* ВРТ.

Отклонение уровня гонадотропинов при эндокринном бесплодии

↑ ФСГ и ЛГ, ↓ АМГ — гипергонадотропная аменорея. Свидетельствует о резком снижении овариального резерва: при синдроме резистентных яичников, преждевременного истощения яичников и возрастных изменениях яичников.

АМГ

АМГ сегодня считается показателем овариального резерва.

* Вырабатывается в примордиальных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм).

* Продукция резко снижается и почти не определяется по достижении фолликула размера ≥ 8 мм.

* Не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

Овариальный резерв — репродуктивный потенциал яичников

Низкий овариальный резерв:

* возраст ˃ 35 лет;

* укорочение менструального цикла до 24-26 дней;

* уровень ФСГ на 2-3 день менструального цикла ˃ 10 МЕ/л или эпизоды повышения ˃ 15 МЕ/л;

* число антральных ˂ 10 мм в диаметре на 2-3 день менструального цикла ˂ 5 в каждом яичнике;

* уровень АМГ ˂ 1,0 нг/мл.

N.B. Возможно проведение ЭКО с собственной яйцеклеткой.

Крайне низкий овариальный резерв:

* стойкие нарушения менструального цикла;

* стойкое повышение уровня ФСГ ˃ 15 МЕ/л;

* число антральных фолликулов ˂ 10 мм в диаметре на 2-3 день менструального цикла ˂ 1-2 в каждом яичнике;

* уровень АМГ ˂ 0,1 нг/мл.

N.B. Получение собственной яйцеклетки у таких пациенток возможно, но как правило, она оказывается низкого качества, поэтому чаще всего ЭКО проводится с донорской яйцеклеткой.

Механизмы снижения репродуктивных возможностей у женщин старшего возраста

* Возрастное истощение фолликулярного запаса яичников.

* Снижение качества ооцитов в позднем репродуктивном возрасте (37-38 лет и более). Однако, в зависимости от индивидуальных особенностей это может произойти раньше или позже (в 25 лет или после 40).

По данным регистра РАРЧ у женщин в возрасте 34 лет и младше, частота родов в результате ЭКО составляет около 30%, тогда как в 40-42 года всего 10%. При этом количество циклов ЭКО может достигать 10-15 для получения необходимо количества клеток.

МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ

* Гиперпластические процессы эндометрия: гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия.

* Аденомиоз с деформацией полости матки.

* Субмукозная миома матки.

* Хронический эндометрит.

* Синехии.

* Пороки развития матки.

* Инородные тела матки.

Гиперпластические процессы миометрия (миома матки)

Миома — доброкачественное образование — гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Локализация: в теле матки, шейке матки, интралигаментарно.

Виды: субсерозная, субмукозная на ножке, субсерозная на ножке, интрамуральная, шеечная.

Диагностика:

* анамнез;

* осмотр влагалища и шейки;

* бимануальное исследование;

* УЗИ + допплерография;

* по показаниям — МРТ, ГСГ и\или лапароскопия/лапаротомия.

Лечение:

* чаще миомэктомия;

* редко гистерэктомия;

* эмболизация маточных артерий оказывает негативное влияние на кровоток в сосудах эндометрия и снижает вероятность имплантации.

* агонисты Гн-РГ;

* другие методы.

Не требуют лечения (только динамическое наблюдение):

* размеры миомы, не превышающие 5-6 см;

* интрамуральные или субсерозные узлы на широком основании;

* отсутствие клинических проявлений.

Показания к оперативному лечению:

* субмукозный узел или узел, деформирующий полость матки;

* субсерозный узел на тонком основании (риск перекрута);

* мено- и метроррагия, приводящие к анемизации пациентки;

* быстрый рост узла;

* нарушения питания в узле;

* шеечная локализация узла;

* рост миомы в постменопаузе;

* размеры миоматозного узла ˃ 6 см (тактика индивидуальная в зависимости от возраста).

Гиперпластические процессы эндометрия

1. Полип эндометрия:

* железистый;

* фиброзный;

* железисто-фиброзный;

* аденоматозный полип.

2. Гиперплазия эндометрия:

* простая гиперплазия — железистая, железисто-кистозная;

* сложная гиперплазия (атипическая гиперплазия 1 степени).

3. Атипическая гиперплазия эндометрия:

* простая атипическая гиперплазия (атипическая гиперплазия 2 степени);

* сложная атипическая гиперплазия.

Диагностика:

* анамнез, жалобы;

* УЗИ;

* аспират из полости маки или Пайпель биопсия эндометрия;

* по показаниям — ГСГ или РДВ с дальнейшим гистологическим исследованием.

Лечение (без атипии в репродуктивном возрасте):

* РДВ;

* гормональная терапия не менее 3-х месяцев: КОК с низким содержанием эстрогенов — Логест, Джес, Мерсилон, КОК с повышенным содержанием гестагенов — Ригевидон, гестагены — Дюфастон, Утрожестан, Норколут.

Воспалительные заболевания эндо- и миометрия

1. Острый эндомиометрит — ↑ t и клиника острого живота, требующая лечения в стационаре и назначения А/Б широкого спектра действия.

* Хронический эндометрит (трудно диагностируется):

* собственно сам хронический эндометрит (ХЭ);

* морфофункциональное замещение эндометрия соединительной тканью/ морфофункциональная неполноценность эндометрия — развивается при длительном вялотекущем хроническом процессе.

Хронический эндометрит

Диагноз:

* жалобы, анамнез;

* УЗИ;

* Пайпель биопсия, гистероскопия или РДВ с гистологическим исследованием полученного аспирата/биоптата эндометрия;

* посев отделяемого из полости матки.

Заключение гистологии — основа диагноза

Хронический эндометрит

Воспалительные инфильтраты, преимущественно состоящие из лимфоидных элементов, расположенных вокруг желез и кровеносных сосудов или диффузно + наличие плазматических клеток.

Морфофункциональная неполноценность эндометрия:

* очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, атрофия желез;

* синехии полости матки, синдром Ашермана.

N.B. Гистологическое подтверждение ХЭ проводится только в 1 фазу цикла до овуляции, поскольку во 2 фазе цикла в норме возможна лейкоцитарная инфильтрация.

Лечение

Амбулаторное и длительное.

Медикаментозное:

* эмпирическая А/Б терапия, противовирусная терапия;

* общеукрепляющие средства;

* гормональная терапия: используются эстроген-гестаген и гестаген содержащие препараты.

Немедикаментозное:

* физиотерапия (используется широко с выраженным положительным эффектом);

* гирудотерапия — хорошо восстанавливается кровоток.

Хирургическое лечение — при внутриматочных синехиях.

После постановки диагноза, период обследования, консервативного и оперативного лечения без использования методов ВРТ не должен превышать 1-го года у пациенток до 35 лет, 6 месяцев — старше 35 лет.

Вспомогательные репродуктивные технологии

* ЭКО+ПЭ;

* ICSI/ИКСИ и ПИКСИ/PICSI;

* витрификация ооцитов и эмбрионов;

* суррогатное материнство;

* донорство ооцитов, сперматозоидов и эмбрионов;

* преимплантационный генетический скрининг (ПГС) и преимплантационная генетическая диагностика (ПГД).

Стимуляция суперовуляции — дозы подбираются индивидуально

1. Гонадотропины:

* человеческие менопаузальные ГТ (Менопур: 75 МЕ ФСГ+75 МЕ ЛГ);

* рекомбинантные ГТ (Пурегон, Гонал-ф);

* хорионические ГТ (Прегнил, Овитрель).

2. Агонисты Гн-РГ (Диферелин, Декапептил).

3. Антагонисты Гн-РГ (Оргалутран, Цетротид).

ТВП

Чаще проводится под в/в наркозом. Обязателен контроль УЗИ. На влагалищный УЗ датчик надевается специальная насадка. Иглой через задний свод влагалища проникается в каждый фолликул, из которого аспирируется жидкость с плавающей в ней яйцеклеткой.

Оплодотворение

Варианты:

* к одной яйцеклетке добавляется взвесь сперматозоидов — яйцеклетку оплодотворяет самый сильный сперматозоид;

*ИКСИ — при мужских факторах бесплодия — выбирается наилучший сперматозоид и прицельно вводится в яйцеклетку.

Культивирование эмбрионов

До 5-х суток до стадии бластоцисты — готовности эмбрионов к имплантации или витрификации.

ПЭ в полость матки

Проводится без наркоза и занимает 5 мин.

Возможно проведение ЭКО не только у бесплодных пар, но и при рождении генетически больных детей в анамнезе с целью проведения предимплантационной генетической диагностики и переноса здорового эмбриона.

Проблемы, требующие решения до вступления в программу ЭКО:

* патология эндометрия (гиперплазия/полипы/хронический эндометрит) и деформация полости матки;

* доброкачественные новообразования яичников (функциональные кисты);

* обострение хронических заболеваний (гидросальпинкс);

* патология шейки матки;

* приказ 107 не предусматривает ограничение в возрасте для проведения ЭКО, поэтому женщине необходимо разъяснить все риски и вероятные неблагоприятные исходы;

* фобии пациенток;

* желание многоплодной беременности.

Взаимосвязь ЭКО и онкологических заболеваний (кокрановский мета-анализ, 2013)

Вывод: не выявлено соответствие между программами ВРТ и злокачественными заболеваниями различных органов, в т.ч. яичников, матки и молочных желез.

Исключение составляют онкогенные наследственные мутации, при наличии которых предпочтительно проведение ЭКО в натуральном цикле, а не стимуляции.

* гены BRCA1 и BRCA1;

* ген CHEK2;

* ген NBS1.

Опасности при многоплодной беременности

Для женщины:

* ↑риск развития гестоза и связанных с ним последствий;

* ↑ риск возникновения гестационного сахарного диабета;

* ↑ риск сердечно-сосудистых осложнений.

Для детей

Если после спонтанной беременности более 90% детей выписываются домой, после ЭКО четверть требует перевода на 2 этап и долечивания. Перинатальная смертность при ЭКО также в 4 раза выше. Связано это, в первую очередь, с преждевременными родами (в 3-5 раз чаще, чем при спонтанной беременности), которые преимущественно случаются при многоплодной беременности.

Многоплодие и перинатальные потери (2011-2013 гг., г. Москва)

Погибшие (n-48): многоплодная беременность — 42 ребенка (87,5%), одноплодная беременность — 6 детей (12,5%).

N.B. Улучшение перинатальных исходов при ЭКО — одноплодная беременность.

Профилактика многоплодной беременности в программах ВРТ

Селективный перенос одного эмбриона — перенос в подготовленную полость матки одной бластоцисты хорошего качества.

Вопросы

Семейная пара: женщине 27 лет, мужчине 29 лет. В браке — 5 лет. Не предохранялись, беременностей не было. Муж обследован: спермограмма в норме. У пациентки выраженный вирильный синдром, нарушение менструального цикла (МЦ) — задержка на 2-3 месяца. Обследована: на УЗИ органов МТ — поликистоз яичников, АМГ — 9.0, глюкозотолерантный тест — 5.7, заключение эндокринолога — нарушение толерантности к глюкозе. Лечение: в начале — по схеме Белара 6 месяцев, далее 3 месяца — Прогинова по 1 т. с 3-го по 14-ый день МЦ, с 14-го по 18-ый день МЦ — Праджисан по 100 мг х 2 р. в день, с 19-го по 26-ый день МЦ — Праджисан 200 мг х 2 р. в день + Фемибион 1 → стимуляция овуляции КЦ по схеме 3 цикла.

Лечение на данный момент: Метформин 500 мг на ночь + с 14 дня МЦ Дюфастон 10 мг х 2 р. в день 3 месяца. На УЗИ — фолликул диаметром 16-18 мм. Имеется ли смысл далее проводить лечение? Или направить на дриллинг/ЭКО?

Назначить ХГЧ для овуляции — под контролем УЗИ. Если овуляция не произойдет, направить на дриллинг или ЭКО.

Гидросальпинкс у девушки 16 лет, не живущей половой жизнью. Тактика?

Гидросальпинкс — очаг хронического воспаления в МТ, который при любой провокации может привести к развитию перитонита, ХЭ и т.д. Тактика — оперативное лечение для минимизации риска осложнений в последующем.

Противопоказана ли ЭМА при возможном планировании беременности?

ЭМА не противопоказана, но у нас крайне низкий положительный результат в достижении беременности после проведения ЭМА.

Снижает ли функцию яичников Мирена, введенная с лечебной целью?

В молодом возрасте нет. В позднем репродуктивном возрасте снижается, но не столько за счет Мирены, сколько из-за потери времени.

Были ли в вашей практике случаи донашивания беременности после метропластики.

Да.

Какие физиотерапевтические методики используются при миоме матки?

Спектр широкий. Учитываются размеры миоматозных узлов и как они себя ведут со временем. Используемые методы: электроимпульсная терапия, лазерная терапия, магнитотерапия и др.

Назначаете ли вы больным с миомой матки (узлы до 2-3 см) Гинестрил в плане прегравидарной подготовки?

Нет. Если миома не субмукозаная и не деформирует полость матки, планируется беременность.

В каком количестве назначаются физиопроцедуры при ХЭ?

Подход индивидуальный и зависит от результатов гистологического исследования: ХЭ с лейкоцитарной инфильтрацией или фиброз\склероз стромы + с учетом картины на допплерометрии.

Чаще всего физиотерапия назначается на 1 цикл — 10-30 процедур. Контроль после лечения — на допплерометрии. В следующем цикле можно использовать гирудотерапию. При недостаточной эффективности или отсутствии положительного результата — назначение дополнительных методов.

У молодой пациентки после 1-ой неразвивающейся беременности тонкий эндометрий, не поддающийся гормональной терапии. Что эффективнее: Лаеннек, Филиграстим, физиотерапия или массаж?

Необходимо определить наличие и тип ХЭ: набрать материал из полости матки для гистологического исследования. Если имеются синехии, можно выполнить гистероскопию без выскабливания. По результатам назначается физиотерапевтическое лечение. В ряде случаев мы применяем Мэлсмон, Лаеннек, но это не препараты первой линии.

Какие гормональные схемы лечения используются после лечения ХЭ?

Чаще — препараты ЗГТ в цикле переноса или до переноса после физиотерапии с последующим добавлением гестагенов.

Показания и возможности инсеминации?

Проводится у пациенток ˂35 лет с обязательным условием проходимости маточных труб, показателями фертильной или субфертильной спермы, бесплодием неясного генеза/шеечным бесплодием.

Если акушер-гинеколог не является репродуктологом, сколько циклов стимуляции КЦ он может проводить 1-ой пациентке?

Важно контролировать стимуляцию на УЗИ, но, если такой возможности нет, стимуляция не проводится. При отсутствии соответствующего опыта, процедура проводится коллегиально.

Врач-репродуктолог проводит до 3-х циклов стимуляции КЦ, при неэффективности — переход на другие методики.

Как при гистероскопии правильно технически взять посев из полости матки: до или после процедуры?

Мы чаще всего проводим при Пайпель биопсии двумя кюретками: одна отправляется на цитологию, другая — в бактериологическую лабораторию. Исследование проводится в 1-ую фазу цикла.

Пациентке 35 лет. Впервые обратилась по поводу бесплодия, но от ЭКО отказывается. Нужно ли делать гистерографию?

В одном цикле необходимо исследовать гормональный профиль + отследить овуляцию. Оценить показатели спермограммы мужа. При хороших результатах проведенных исследований в 35 лет можно выполнить ГСГ, но в 36 лет и старше процедура не имеет смысла (нужно объяснить пациентке причину).

ХЭ подтвержден гистологически после биопсии эндометрия. Нужна ли повторная биопсия эндометрия для контроля излеченности?

В зависимости от ситуации. При лейкоцитарной инфильтрации, Пайпель-биопсия не повторяется, если это фиброз\склероз стромы, иногда проводится исследование после лечения.

Обычно для контроля достаточно показателей кровотока в полости матки: выполняется допплерометрия до и после лечения в дни возможного «окна» имплантации (на 4-5-6 день после овуляции). Результаты исследований сравниваются.

Проведена стимуляция Гоналом + введен ХГЧ при доминантном фолликуле размером 19 мм, но овуляция не произошла. Наоборот, по УЗИ уменьшился размер фолликула. Сколько циклов стимуляции можно проводить без перерыва?

Чаще всего именно у пациенток с СПКЯ, ХГЧ не приводит к ожидаемому результату. Возможно, недостаточная доза или больная имеет избыточный вес\ожирение.

Стимуляция проводится до 3-х циклов при условии отсутствия в текущем цикле последствий предыдущего (фолликулярных кист или больших желтых тел). Если они обнаруживаются, лучше переждать 1 месяц.

Чаще проводится гистерография ультразвуковая или рентгеновская?

Ультразвуковая.