К сожалению, в последние годы, физиотерапевтические методы реабилитации в гинекологии используются неоправданно редко. При этом, эффективность их высока и не использовать дополнительные возможности восстановления репродуктивной функции, недопустимо. Отчасти, методы физиотерапии утрачиваются по причине отсутствия соответствующего оборудования. А учитывая, что зарубежный опыт в применении физических методов ничтожно мал, импортные приборы не пригодны для воспроизведения отечественных методик. Но, в РФ появился прибор, который разработан специально под существующие отечественные схемы и методы физиотерапии, сочетающий в себе несколько видов энергии и демонстрирующий высокую результативность. Из данного материала вы узнаете об особенностях данного прибора, а также ознакомитесь с основными диагностическими мероприятиями у женщин с репродуктивными неудачами и результатами различных исследований по эффективности физиотерапевтических воздействий в подготовке эндометрия.
-
-
Добрый день, Уважаемый Андрей! Мы передали Ваш вопрос Елене Сергеевне. Ответ: Добрый день! Спасибо за вопрос. Очень правильный, хороший вопрос. Дело в том, что эта технология ультразвуковой кавитации она появилась не так давно. Она эффективно помогает при эндометрите, который послеродовый, с гнойным налетом, когда хорошо отмывается этот гнойный налет… А когда мы говорим о хроническом эндометрите, который имеет аутоиммунную природу, когда мы говорим о эндометриопатиях, то в принципе от кавитации польза будет, но она сопряжена с высоким риском осложнений, травматизацией, эндоцервицита, потому что это инвазивная процедура, она ассоциирована с проникновением на территорию полости матки. Врачи, которые использовали эту технологию, они к сожалению, не знали о тех возможностях, которые у них есть, с точки зрения классической физиотерапии. А мне повезло, и у меня была возможность учиться у ведущих экспертов в этой области. На протяжении всей своей профессиональной деятельности, а это без малого уже более 30 лет, я всегда занималась физиотерапией в гинекологии, и у меня была возможность сравнить эффективность разных методик, выбрать из них наиболее эффективные. Моя научная карьера и моя кандидатская и докторская по гинекологии и докторская по физиотерапии, все они были посвящены физиотерапии в гинекологии, где я смогла уже научно обосновать наиболее эффективные методы из семейства физиотерапии. Мне кажется те эксперты, которые говорят о эффективности кавитации говорят совершенно искренне, видя тот эффект, который они описывают, но среди них нет людей, которые бы занимались физиотерапией в гинекологии всю жизнь. Поэтому правы те деятели, которые рекомендуют кавитацию, но, если говорить об эффективных методах, а самое главное более безопасных, не сопряженных с инвазией, когда не надо лезть через цервикальный канал в полость матки, чтобы вылечить хронический не ассоциированный с гнойным процессом эндометрит, это те методы, которые я пропагандирую, они как раз не сопряжены, и получаются наиболее безопасны.
ответить
-
-
Спасибо большое за лекцию!Используете ли вы в своей практике УЗ кавитацию ? Ваше мнение и рекомендации.
ответить-
Уважаемая Ирина, ответ на Ваш вопрос будет в тезисах к лекции. Уведомление о публикации придет Вам на почту.
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Физические методы подготовки эндометрия при репродуктивных неудачах
Силантьева Е.С.
Физиотерапия — медицинская специальность, направленная на укрепление здоровья, уменьшения физической нетрудоспособности, оценку состояния и реабилитацию пациентов с использованием физических методов лечения (физкультура, массаж, электротерапия и т.д.).
Физические факторы: природные, искусственно созданные (аппаратная электро- физиотерапия).
Механизм лечебного действия электрофизических средств терапии: «Улучшение приносит не сам метод в чистом виде. Поглощаемая энергия электролечебных факторов стимулирует или вызывает физиологическую реакцию. Именно она и порождает терапевтический эффект». И это определение соответствует понятию саногенеза (восстановление нарушенной саморегуляции организма).
К сожалению, в последние годы применяются только социально значимые направления реабилитации (в онкологии, неврологии, травматологии и т.д.), уделяя незначительное внимание реабилитации в гинекологии, хотя в этой области можно достичь хорошего эффекта, а мотивация пациенток очень высока, особенно когда речь идет о бесплодии.
В последнее время наблюдается повышение интереса к методам физиотерапевтического лечения в мире. Создаются новые технические установки для применения в гинекологии и разрабатываются новые методы. Особенно актуально и полезно применение физиотерапии в группе пациенток, которые страдают бесплодием, привычным невынашиванием и имеют неоднократные неудачи ВРТ в анамнезе, обусловленные маточным фактором.
Хронический эндометрит и другие структурно-функциональные изменения в эндометрии, влияющие на имплантацию
* Имеют минимальные клинические проявления.
* Эффективность медикаментозной терапии недостаточна.
* Отмечается самоподдержание локальных изменений.
* Последствия этих изменений тяжелые и проявляются нарушением репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности, неудачи ВРТ, осложнения беременности.
Диагностика
Сегодня тема не только лечения, но и диагностики ХЭ является дискуссионной.
* Маточный фактор включает только ХЭ или и другие структурно-функциональные изменения эндометрия.
* Как и когда получать материал для морфологической диагностики (1 или 2 фаза).
* Какие морфологические находки считать значимыми.
* Достаточно ли только классической морфологии.
* Основания для назначения антибактериальной терапии и нужна ли она в лечении ХЭ.
* Что считать эндометриальным маркером успешной имплантации (окно имплантации).
* Возможна ли неинвазивная диагностика и мониторирование.
Несмотря на такое количество дискуссионных моментов, нужно отметить, что в диагностике и лечении ХЭ важно все.
* Клинические проявления — характер менструальных выделений (скудные, перименструальные мажущие выделения) должен изменяться на фоне лечения, что будет свидетельством правильно выбранного направления.
* Эхографическая картина — важны мельчайшие подробности описания М-ЭХО: равномерность толщины эндометрия на всем протяжении, симметрия, эхо-структура с точки зрения однородности и зрелости, наличие жидкости и газов в полости матки.
* Морфологическая диагностика. Повторные репродуктивные неудачи являются достаточным основанием для проведения морфологической диагностики. Следует обращать внимание не только на наличие плазмоцитов, но и на периваскулярные и перигландулярные лимфоцитарные инфильтраты и их структурную морфологию. Еще один феномен, указывающий на ХЭ — это диффузно-очаговый фиброз, который также может располагаться периваскулярно и перигландулярно. Фиброз будет нарушать оксигенацию тканей и препятствовать поступлению питательных веществ и гормонов, снижать рецептивность эндометрия.
* УЗИ с допплерометрией сосудов матки является важным исследованием, которое оценивает имплантационный потенциал эндометрия. А учитывая тот факт, что все физиотерапевтические методы воздействуют в первую очередь, на сосудистое русло, допплерометрия позволяет в динамике оценить эффективность лечения и успешность прегравидарной подготовки эндометрия.
Лечение
В вопросе лечения «маточного фактора» также отсутствует единое мнение.
* Антибактериальная терапия. Наибольшее число публикаций. Но не более, чем у 30% женщин с гистологически подтвержденным эндометритом, обнаруживаются микробы в полости матки. В большинстве случаев полость матки стерильная при наличии плазмоцитов. Это свидетельствует о иммунной природе эндометрита и персистирующем асептическом воспалении, в отношении которого антибиотики неэффективны.
* Препараты прогестерона. Их применение целесообразно, но недостаточно.
* Эстрогены, циклическая гормональная терапия.
* НПВС (ЦОГ).
* Факторы роста.
* Витамины.
* Пептиды.
* PRP-терапия.
* «Скретчинг» эндометрия — нанесение травмы со стимуляцией последующей регенерации в зоне с формирующимся более функциональным эндометрием.
* Физиотерапия. Запускает процессы регенерации без грубого воздействия. Легко дозируема, имеет прогнозируемый результат.
Физиотерапия
Проблема ФТ заключается в отсутствии достаточной доказательной базы. Лишь в последние годы появились единичные публикации в зарубежной литературе, но методы, представленные в этих работах, имеют ничтожный потенциал по сравнению с отечественными достижениями в области физиотерапии.
В мировой литературе отсутствуют данные об эффективности методов ФТ, равно как и об их неэффективности, по той причине, что нет работ в этом направлении в большинстве стран из-за отсутствия школ, традиций, опыта, соответствующих структурных подразделений, финансирования.
В России дело обстоит иначе. Еще в советское время были созданы фундаментальные принципы физиотерапии и курортологии, которые постоянно развивались, благодаря В.М. Стругацких. Разработаны многочисленные руководства. Существует большая научно-педагогическая база и разветвленная общедоступная сеть кабинетов и отделений физиотерапии.
Доказательством эффективности ФТ в гинекологии служат различные отечественные исследования, одно из которых было проведено в 1988-1992 гг. В ретроспективном когортном исследовании было обследовано 1042 пациентки с верифицированным трубно-перитониальным бесплодием, которые проходили лечение физиотерапией без использования хирургических методов лечения или ЭКО. Частота наступления беременности в течение 1 года наблюдений составила 24%!
Позже было проведено гораздо большее количество различных исследований, которые включены в руководства, но сегодня вся система физиотерапевтической помощи в нашей стране рушится: сокращено финансирование, деградирует производство отечественных приборов, медицинские центры переоснащаются за счет импортного оборудования, на котором трудновоспроизводимы или невыполнимы большинство отечественных методик.
Чтобы сохранить эти методики, необходимы фундаментальные исследования механизма лечебного действия ФТ; многоцентровые, в том числе и международные клинические испытания; создание унифицированной надежной приборной базы.
Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия при нарушении репродуктивной функции (результаты исследования, доказывающие эффективность физиотерапии)
В 2008 году было завершено современное плацебоконтролируемое исследование, включившее 300 женщин в возрасте 18-39 лет (в среднем старше 30 лет) с маточным бесплодием, неоднократными неудачами ВРТ, привычным невынашиванием, истончением эндометрия, наличием внутриматочных манипуляций в анамнезе и т.д. Результаты этого исследования легли в основу получения патента на изобретение «Способ улучшения состояния эндометрия» и были представлены на международных конференциях РАРЧ и ESHRE.
Методы физиотерапии, которые были использованы
* Электроимпульсная терапия.
* Интерференцтерапия.
* Низкочастотная магнитотерапия.
Физиотерапия вариабельна и могут быть подобраны индивидуальные параметры для каждой пациентки, но с учетом принципов доказательной медицины, всем пациенткам в рамках исследования были проведены одинаковые физиотерапевтические воздействия, проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование до и после лечения.
Для оценки эффективности лечения была выбрана широкая панель иммуногистохимических маркеров.
Результаты
* Клинические: увеличение частоты наступления беременности, изменение характера менструальной кровопотери.
* Эхографические: увеличение величины М-эха при его истончении менее 8 мм, улучшение его структуры, равномерности, симметричности.
* Допплерометрические: значительно более частое восстановление морфологической структуры эндометрия, включая лейкоцитарную инфильтрацию и фиброз стромы.
* Динамика ИГХ маркеров воспаления, ангиогенеза, регенерации, фиброзирования – положительная.
* Положительная динамика фактора, ингибирующего лейкимию – маркера имплантации.
* Иммуногистохимически в период «окна имплантации»: снижение экспрессии исходно повышенного гипоксия-индуцибельного фактора (HIF), снижение профибротического маркера трансформирующего фактора роста (TGF), повышение исходно сниженной экспрессии молекул клеточной адгезии (CD-34) – маркера ангиогенеза и регенерации.
* При использовании ВРТ: 41% беременностей в первом цикле ЭКО после предшествующих неудач при хроническом эндометрите и трубно-перитонеальном бесплодии; 26% беременностей в первом цикле ВРТ после предшествующих неудач при различной внутриматочной патологии у женщин с сочетанными формами бесплодия; частота донашивания беременности при синдроме привычной потери – 82%.
Выводы
Использование физиотерапии в комплексном лечении бесплодия и невынашивания беременности приводит к восстановлению репродуктивной функции.
Но, несмотря на эффективность ФТ, она используется неоправданно редко!
Физиотерапевтический комбайн BTL-4000-Premium-G
Возможности кабинетов физиотерапии различаются, однако даже при хорошей оснащенности сложно сделать правильный выбор в каждом конкретном случае. И эти проблемы решены в европейском комбайне, который сочетает в себе: электротерапию, УЗТ, лазерную и магнитотерапию. Он включает в себя не весь спектр физиотерапевтических возможностей, но большую его часть. Позволяет использовать методы, проверенные многолетней практикой лечения акушерских и гинекологических больных, а также новейшие методы с современной доказательной базой эффективности.
Комбайн включает подробную, понятную и для акушера-гинеколога, и для физиотерапевта, методологическую часть: описан подробный алгоритм выбора нужной методики по номеру в соответствии с диагнозом (МКБ-10), в наличии подробная инструкция по включению, выбору режима и т.д. Комбайн позволяет выбрать самую эффективную, быструю и безопасную методику в каждом конкретном случае.
Физиотерапевтический комбайн был разработан британской компанией BTL, которая существует более 20 лет и входит в тройку мировых лидеров продаж приборов физиотерапии, отличающихся высоким качеством и имеющих сертификаты FDA и СЕ. Осуществляет программу локализации производства, что предотвратит опасность импортозамещения. Единственная в мире разработала и производит целую линейку приборов для гинекологии.
За период эксплуатации прибора в КГ «Лапино», был проведен ряд исследований, показавших высокую эффективность применяемых методик. На основании этих результатов был разработан алгоритм выбора методики для лечения пациенток с маточным фактором репродуктивных неудач (включая ХЭ), который позволяет индивидуализировать лечение в каждом конкретном случае.
Шаги на пути внедрения ФТ в международные стандарты лечения
* Воссозданы методики, имеющие многолетний опыт эффективного и безопасного клинического применения.
* Определены молекулярные мишени, описаны механизмы лечебного действия на эндометрий некоторых методов физиотерапии (данные основаны на фундаментальных исследованиях и принципах доказательной медицины).
* Создана единая приборная база, позволяющая точно воспроизводить методики с доказанной эффективностью и доступная во многих странах.
* Начато многоцентровое клиническое исследование по единому протоколу.
Вопросы
Какой гистологический метод диагностики Вы предпочитаете использовать: биопсию эндометрия (ЦУГ при гистероскопии), Пайпель биопсию или другой метод?
В случае если у пациентки длительное время не было инвазивных вмешательств, никогда не проводилась гистероскопия, имеются подозрения на изменения, требующие хирургического вмешательства, целесообразнее провести гистероскопию. Биоптат, полученный при этом будет более прицельным и информативным.
Через какое время рекомендуется начинать реабилитацию после неудачных беременностей?
Физиотерапия различается по своему воздействию на ткань, подразумевая несколько этапов лечения и завися от ситуации.
В случае необходимости оптимизации течения раневого процесса, физиолечение начинается в первые 24-36 часа после прерывания беременности, хирургического вмешательства на органах малого таза т.д. Воздействия мягкие и бережные.
Если преследуется цель изменения пространственной организации эндометрия с деградацией коллагена и/или лейкоцитальных инфильтратов, стимуляцией факторов, повышающих потенциал имплантации, ремоделирование при помощи ФТ должно начинаться на 5-7 день после 1 менструации, наступившей после прервавшейся беременности.
Кто должен выносить гистологическое заключение ХЭ: врач-клиницист или гистолог?
Хронический эндометрит — это клинико-морфологический диагноз, выставляемый совместно врачом-клиницистом и гистологом. Но акушер-гинеколог должен понимать морфологическое исследование, знать патогномоничные признаки и «маски» хронического эндометрита: периваскулярный и перигландулярный инфильтрат, фиброз, очаговая гиперплазия базального слоя, наличие плазмоцитов. Окончательный диагноз обязан выставить врач-клиницист на основании клиники и морфологического заключения.
Ваше отношение к гирудотерапии при тонком эндометрии?
Положительное. В отношении гирудотерапии нет достаточной доказательной базы и не до конца ясен механизм воздействия. Однако, существует клинический опыт, показывающий, что при нарушении гемодинамики в субэндометриальной зоне, гирудотерапевтические процедуры могу давать позитивный результат.
Хороший эффективность достигается, например, при тромбофилиях низкого тромбогенного риска, когда не выражены или не наблюдаются нарушения гемостаза.
Гирудотерапия также помогает бороться с местным нарушением гемостаза при воспалительном процессе, который сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов, ведущих к возникновению реакции гиперкоагуляции и нарушению местного кровотока. Воздействие медицинской пиявки и/или физиотерапевтических процедур ближе к очагу проблемы позволяет мягко улучшать локальный кровоток.
Используете ли вы гипербарическую оксигенацию (ГБО) в терапии ХЭ?
Считается, что существовавшие в советской школе параметры ГБО опасны для пациентов из-за риска пожара. По всему миру сокращаются такого рода подразделения, с заменой их на иные облегченные и более безопасные, но менее действенные варианты.
ГБО с существовавшими ранее параметрами результативно. В условиях повышенного атмосферного и парциального давления О2, имелась возможность растворять больше О2 в единице крови, затем происходила отдача кислорода в ткани — терапия, стимулирующая любые процессы регенерации, в т.ч. при ХЭ.
С какими элементами предпочтительнее проводить электрофорез (ЭФ): цинк, медь и другими элементами?
Хорошего эффекта позволяет добиться использование йода, но при отсутствии к нему противопоказаний (например, заболевания щитовидной железы). Способствует разрыхлению и ускорению деградации фиброзной ткани, понижает рецепцию эндогенных и экзогенных эстрогенов тканями, в которых йод накапливается. Оказываемое действие важно для пациентов с сопутствующими пролиферативными состояниями — например, с генитальным эндометриозом или миомой матки.
Большая часть ранее используемых препаратов для ЭФ фармакопеей в РФ не производятся, как лекарственные вещества.
Ваше отношение к терапевтическому лазеру в гинекологии?
Хорошее. Опубликовано много методик, по которым можно работать.
Как вы относитесь к грязевому лечению в виде грязевых тампонов при ХЭ?
Позитивно, но с соблюдением некоторых условий.
У грязелечения имеются свои каноны, не позволяющие относить его к другому разделу, кроме как к теплолечению в курортных условиях (классический метод). Противопоказано при миоме матки, гиперпластических рецидивирующих процессах, генитальном эндометриозе — патология, часто встречающихся среди женщин с репродуктивными неудачами.
Использование препаратов грязи экстрактов\вытяжек возможно только вкупе с физиотерапией с расчетом на химический субстрат, находящийся грязи.
Предложение суррогатных форм (грязи мертвого моря, балдонские грязи и др.) — это не грязелечение, а заведомое введение в заблуждение пациентов.
Ваше отношение к гинекологическому массажу?
Позитивное, при правильной технике проведения. Противопоказан при гиперпластических процессах.
Возрастные ограничения для ФТ на малый таз?
После 35 лет не используются теплопередающие и теплообразующие виды энергий.
Ваше отношение к озонотерапии в гинекологии?
Нет личного опыта применения озонотерапии, однако, клиники использующие эту методику демонстрируют хорошие результаты.
Ваше отношение к диатермии, в частности к ее использованию на низ живота при задержке менструации, с целью ее провокации?
Диатермия, существовавшая в СССР (индуктотермия) была очень мощной тепловой энергией с большим количеством противопоказаний и побочных эффектов, поэтому она постепенно ушла из практики и на сегодня нет приборов для ее проведения. В последнее время появились похожие приборы, пришедшие из спортивной медицины (контактная диатермия). Они более безопасны, в гинекологии применяются ограниченно — на гиперкинетические синдромы тазового дна. Использование тепловых процедур у пациентки с неуточненной причиной задержки менструации, категорически недопустимо.
Спасибо большое за лекцию!Используете ли вы в своей практике УЗ кавитацию ? Ваше мнение и рекомендации
УЗ кавитацию для лечения хронического эндометрита не только не использую но и считаю недопустимой. Потенциальный риск осложнений при курсовом преодолении барьера на пути в матку существенно ниже потенциальной пользы подобных процедур! Давно доказана нецелесообразность использования антисептических растворов при лечении ХРОНИЧЕСКОГО эндометрита. Единственная польза собственно кавитация - микромассаж пузырьками воздуха поверхности эндометрия, который стимулирует процессы регенерации. Однако, при наличии множества НЕИНВАЗИВНЫХ способов физиотерапии эндометрия с аналогичным и более результативным и более обоснованным действием - данный метод нецелесообразен. Применение же УЗ кавитации для лечения каких- то проблем влагалища, при гнойном послеродовом эндометрите... может быть полезным.
здравствуйте. по поводу кавитации. одни деятели науки за кавитацию (около 5 лекции на вашем сайте за кавитацию) . и вот лектор против кавитации. кого слушать ? как поступать?
ответить