МРТ в гинекологии является не скрининговым, но высокоинформативным методом и позволяет не только уточнить диагноз, но и получить дополнительную информацию по эффективности лечения и даже определить клеточный состав ткани и плотность клеточных элементов. Как и каждый метод, МРТ имеет свои показания и противопоказания, которые представлены в этом материале. Кроме этого, вы сможете ознакомиться с основным перечнем патологий, требующих проведения МРТ, с их характеристиками при исследовании и необходимостью проведения дифференциальной диагностики с теми или иными состояниями.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
МРТ в гинекологии
Платицин И.В.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это томографический метод исследования внутренних органов человека с использованием физического явления магнитно-ядерного резонанса (без ионизирующего облучения).
Существуют томографы закрытого и открытого типов, с широкой или узкой апертурой.
Сегодня МРТ позволяет определить не только анатомию, но и клеточный состав, движение межклеточной жидкости и многие другие аспекты.
Показания к МРТ
* Характеристика врожденных аномалий.
* Оценка объемных образований яичников.
* Оценка и стадирование опухолевых процессов таза.
* Оценка лимфатических узлов.
* Контроль проведенного лечения.
* Оценка состояния тазового дна.
* Пельвиометрия.
Противопоказания к МРТ
Абсолютные
* Искусственный водитель ритма – в электромагнитном поле нарушается его функция, что может привести к смерти пациента. Сегодня появились кардиостимуляторы с возможностью отключения и проведения МРТ.
* Прочие электронные имплантаты.
* Периорбитальные ферромагнитные инородные тела.
* Внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы в ранний послеоперационный период.
* Подводящие провода водителя ритма и ЭКГ кабели.
* Выраженная клаустрофобия.
Относительные
* Первый триместр беременности.
* Тяжелое состояние пациента. Возможно проведение исследования при подключении пациента к системам жизнеобеспечения.
* Наличие различных медицинских устройств (сердечных клапанов, стентов, фильтров). Исследование возможно в том случае, если пациент представил сопроводительные документы фирмы-производителя, в которых указана возможность проведения томографии. Либо эпикриз из отделения, где было установлено устройство, в котором указана возможность проведения исследования.
Подготовка к МРТ малого таза
Основные проблемы: артефакты от перистальтики, артефакты от движения.
* Объяснение хода исследования пациенту.
* Подготовка кишечника.
* Опорожнение мочевого пузыря.
* Возможно, фиксация передней брюшной стенки лентой или положением (положить на живот).
Выполнение МРТ малого таза
Используются различные импульсные последовательности, посредством которых можно получить разнообразные изображения. Оценивая их можно охарактеризовать те или иные ткани.
* Каждое исследование должно проводиться в 3-х проекциях (проекции Т2 взвешенных изображений): сагиттальной, аксиальной, фронтальной. Т1 взвешенные изображения являются вспомогательными и с большей точностью позволяют выявить кровь и другие жидкости.
* Одно исследование обязательно с подавлением сигнала от жировой ткани (при определенных стадиях, кровь может быть аналогична жировой ткани по сигналу)!
* Диффузионно-взвешенные изображения – это современные последовательности, которые позволяют определить практически клеточный состав ткани, плотность расположения клеточных элементов и тем самым характеризовать процесс (злокачественный процесс, жидкость, гной и т.д.).
Таз в целом
1. Опухоли малого таза
* Крестцовая тератома.
* Липома.
* Гемангиома.
* Саркома.
2. Менингеальные кисты
Дифференциальный диагноз с:
* параовариальными кистами (при большом размере, менингеальные кисты могут располагаться в области яичников);
* жидкостными образованиями яичников;
* серозоцеле;
* гидросальпинксом.
3. Варикозное расширение вен таза
* Диаметр сосудов больше 5 мм, хроническая боль в тазу, не связанная с циклом.
* Дифференциальный диагноз: гидросальпинкс, АВМ.
4. Пролапс мышц тазового дна
Подготовка: подготовка кишечника, 2\3 или более заполнение мочевого пузыря, после стандартного протокола – заполнение влагалища 30 мл УЗИ геля, заполнение прямой кишки – 120 мл УЗ-геля. Проведение пробы Вальсальвы в положении лежа на спине и отслеживание движения мышц, оценка состояния тазовой диафрагмы. Дает возможность стадирования пролапса.
Линии тазового дна
* Лобково-копчиковая – от нижнего края лонного сочленения до последнего копчикового сочленения.
* Линия Н – от нижнего края лонного сочленения до задней стенки прямой кишки на уровне ано-ректального сочленения (˂ 5 см).
* Линия МР – перпендикулярная линия, соединяющая линию Н и ЛКЛ (˂ 2 см).
* Угол между уретрой и вертикальной плоскостью (вертикально, ˂ 30 градусов).
* Положение уретро-везикального соединения, положение задней стенки мочевого пузыря. Смещение структур таза при пробе Вальсальвы.
Отделы: передний, средний, задний.
Возможность оценить различные нарушения – от грубых, до незначительных (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, повреждение леваторов, повреждение эндопельвикальной фасции).
5. Визуализация инородных тел малого таза
Матка
Нормальная матка
* Средние размеры: длина – 2,8-3,7 см, толщина – 2,6-3,3 см и ширина 2,9-5,3 см.
* Шейка матки составляет примерно треть длины всей матки.
* Слои: серозный, мышечный, функциональный и базальный эндометрий (толщина до 6 мм).
* Толщина эндометрия: с 6-14 дня – до 8 мм, 15-18 дни – до 16 мм, дни цикла – кровь.
* Постменопаузальная матка – уменьшение размеров, снижение зональной анатомии, полость матки до 5 мм.
Пороки развития
- 0,5-5%.
- Связаны с нарушением слияния Мюллеровых протоков на 12 неделе гестации (формируют матку и верхние 2\3 влагалища).
- Нарушение репродуктивной функции.
* Седловидная матка: наружный контур дна ровный или имеет небольшое углубление; полость Y-образная, менее 1\5 длины полости; угол между полостями и разделение полости отсутствует.
* Перегородка: наружный контур дна ровный или имеется углубление до 1 см; полость V-образная (полная или неполная); угол между полостями острый; имеется разделение полости – фиброзная и мышечная части.
* Двурогая: симметричные рога; ассиметричные рога с наличием\отсутствием полости с наличием\отсутствием связи с полостью другого рога. Дно общее, углубление больше 1 см; две полости; угол между полостями тупой, до 105 гр.; нормальная зональная анатомия.
* Полное удвоение: дно у каждой, углубление более 3 см; две полости; угол между полостями тупой, больше 110 гр.; нормальная зональная анатомия. Выполнение репродуктивной функции возможно.
* Гипоплазия\аплазия матки: матка уменьшена в размерах или в виде фиброзного тяжа. Более тяжелая форма – аплазия, которая часто наблюдается при с-ме Майер-Рокитанский-Кюстнер-Хаузер (агенезия верхних 2\3 влагалища, матки, нормальные яичники).
Внутриматочные синехии
Низкоинтенсивные сращения в полости, обычно не захватывают область рогов. С-м Ашермана (в случае бесплодия или невынашивания).
Многопозиционное исследование, а не только использование стандартных проекций позволяет в значительной степени улучшить визуализацию полости матки.
Артериовенозные мальформации
Единичные или множественные артериовенозные шунты между интрамуральными артериальными ветвями и венозными сплетениями миометрия (истинные или в результате отсутствия облитерации сосудов плацентарной площадки при прерывании беременности).
Часто при наличии этой патологии пациентки поступают для исключения опухолевых образований. При контрастировании (и даже без) хорошо визуализируется продолговатое жидкостное образование, находящееся в области полости матки и выходящее за ее пределы, образуя конгломераты извитых структур, связанных с крупными сосудами малого таза.
Рубцовые изменения
Рубцы после КС: локальное истончение стенки (1,9+\-1,4 мм); различная локализация; низкая интенсивность сигнала на Т2ВИ; формирование ниши; локальные скопления жидкости в области рубца, кисты в стенке.
Оценивается толщина рубца, деформация полости матки, наличие подпаянных структур снаружи, протяженность зоны рубцовых изменений и т.д.
Отсутствует корреляция между истончением рубца до 1,5 и менее с разрывом матки.
Эндометриоз
* Эндометриоидные гетеротопии в миометрии, яичниках, других органах и тканях.
* Генитальный (наружный и внутренний).
* Экстрагенитальный (перитонеальный, экстраперитонеальный).
МРТ помогает определить необходимость оперативного лечения.
1. Аденомиоз
* Диффузный (утолщение переходной зоны больше 12 мм).
* Узловой (с нечеткими контурами, округлыми кистозными элементами с геморрагическим содержимым – картина «звездного неба»).
* Кистозный аденомиоз (избыточное выделение крови в эндометриоидных гетеротопиях).
Диф. диагноз: миома матки, сокращения миометрия, другие опухолевые процессы.
2. Наружный генитальный эндометриоз: эндометриома яичников (светлые участки – нормальные фолликулы, более темные – жидкостные образования с наличием метаболитов гемоглобина).
3. Экстрагенитальный эндометриоз: распространение процесса на брюшину, сигмовидную кишку. Можно оценивать степень инвазии в стенку кишки, протяженность процесса.
Опухоли
Миома матки
Наиболее частая доброкачественная гормонзависимая опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов, отграничена псевдокапсулой (20-30% женщин старше 30 лет).
МРТ помогает определить структуру миомы, локализацию, различные виды дегенерации (гиалиновый фиброз, кровоизлияния, отек, кистозная и миксоидная дегенерация, кальцификация), наличие пролиферации и васкуляризации (черная, белая, серая миомы).
Как отдельную нозологию выделяют диффузный лейомиоматоз – диффузное вовлечение миометрия, плохо дифференцируемые множественные изоинтенсивные миометрию узлы.
МРТ позволяет оценивать результаты эмболизации маточных артерий, ФУЗ, а также осложнения: экспульсия узла, гнойно-воспалительные осложнения, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, некроз матки, продолженный рост.
Другие опухоли
* Липолейомиома (подавление сигнала от жировой ткани помогает провести дифференциальную диагностику).
* Лейомиосаркома.
* Лимфома.
* Метастатические опухоли.
Хориоидкарцинома (гестационная трофобластическая опухоль)
* Инвазивная опухоль. Характеризуется повышением ХГЧ при отсутствии беременности.
* 50% возникает в результате врастания плаценты.
* 18,5% пузырных заносов развивается в хориоидкарциному.
* Высокая вероятность метастазирования (легкие, головной мозг, печень, местные в малом тазу).
* Диф. диагноз: остаточная плацентарная ткань, сгустки крови.
* В рамках одного обследования может быть осмотрена брюшная полость, легкие и головной мозг для выявления метастатических поражений.
Полип эндометрия
Полиповидное разрастание эндометрия на ножке или широком основании.
Диф. диагноз: фокальная гиперплазия, субмукозная миома.
Важно проведение исследования в первые 3-5 сухих дней цикла, чтобы исследованию не мешало наличие крови или утолщенного эндометрия.
Аденокарцинома – злокачественная опухоль эндометрия
МРТ используется для стадирования, планирования лечения и оценки эффективности лечения.
Может оценить инвазию опухоли, ее распространение, прорастание, метастазирование.
Визуализация внутриматочных контрацептивов
Смещение контрацептива или перфорация матки (редкое показание для МРТ).
Визуализация инородных тел
В полости матки и малого таза.
Эктопическая беременность
* Трубная (ампуллярная, истмическая, интерстициальная).
* Яичниковая.
* Шеечная.
* Брюшная (возможны случаи прикрепления плодного яйца к рубцу после КС не в полости матки, а снаружи – со стороны брюшной полости).
Имеется риск массивного кровотечения.
Критерии: плодное яйцо вне полости, толщина эндометрия над яйцом менее 5 мм (интерстициальная).
Шейка матки
* Стеноз цервикального канала.
* Кисты эндоцервикса (ретенционные, муцинозное содержимое) – могут маскировать рак шейки матки.
* Шеечная миома: доброкачественная гладкомышечная опухоль шейки матки (8-10% всех лейомиом), четко отграниченная. Во многих случаях следует дифференцировать от рака эндоцервикса.
* Полип эндоцервикса. Может пролабировать через наружный зев.
Рак шейки матки
* Исходит из эндоцервикса и распространяется на строму шейки.
* Возможно распространение на тело матки, влагалище, окружающие органы и ткани.
* МРТ помогает в стадировании и оценке результатов лечения (опухолевые ткани хорошо накапливают контраст).
* Дифференциальный диагноз: шеечная миома, полип эндоцервикса, наботовы кисты.
Другие опухоли
* Лимфома.
* Саркома.
* Меланома.
* Метастатические опухоли.
Вопросы
Диагностическая ценность МРТ в отношении цисто- и ректоцеле, если эти диагнозы можно выставить при гинекологическом осмотре?
Некоторые варианты сложно выявить при гинекологическом осмотре (латеральное цистоцеле, например). И комплексная оценка всех органов малого таза позволяет более точно спланировать операцию.
В каких случаях перед офисной гистероскопией предпочтительно провести МРТ, а не УЗИ органов малого таза?
МРТ не является более предпочтительным методом. Скрининговое исследование — УЗИ. МРТ вспомогательная методика, которая проводится при недостаточной информативности УЗИ и для уточнения находок УЗИ.
Обосновано ли МРТ органов малого таза при дермоидной кисте, находящейся в левой илеоцекальной области?
Да, потому что при УЗИ бывает достаточно сложно выставить правильный диагноз ввиду различный включений (жировых, кистозных, более плотных). Кроме этого, МРТ может понадобиться для хирургов с целью оценки точного взаиморасположения с соседними органами.