Преждевременные роды. Диагностика. Лечение

Курбатская О.Н.

Частота преждевременных родов (ПР) во всем мире за последние десятилетия не только не снижается, но и имеет тенденцию к росту. Частота ПР в мире составляет 5-10% от общего количества родов. Максимальная частота перинатальной смертности и осложнений наблюдается при родах в сроки 22-27 недель.

Критерии угрозы ПР

• Жалобы на схваткообразные боли внизу живота.
• Наличие 4-х и более сокращений матки в час по данным токографии.
• Оценка состояния шейки матки 4 и более баллов по Бишопу.
• Укорочение шейки матки до 2,5 см и расширение цервикального канала более 2 мм по данным УЗИ.
• Положительный результат теста на определение маркеров (плодовые и плацентарные белки, протеазы и др).

Наблюдение пациенток с 22 до 27 недель гестации в ЖК и поликлиниках с акцентом на профилактику ПР

• Наружное акушерское исследование (измерение высоты стояния дна матки) при каждом обращении, измерение массы тела, АД.
• Клиническое обследование в динамике.
• УЗИ в динамике.
• По показаниям: развернутая гемостазиограмма, анализ крови на гормоны.
• При гиперкоагуляции и привычном невынашивании в анамнезе:

• Анализ крови на наследственные тромбофилии, волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам (диагностика АФС).
• Антитела к кофакторам: протромбину, аннексину, бета-2-гликопротеиду.
• Анализ крови на гомоцистеин.

• Цервикометрия, своевременная коррекция ИЦН.
• Диспансеризация.

Современные тенденции в лечении угрозы и тактике ведения ПР

• Применение токолитиков.
• Применение блокаторов кальциевых каналов.
• Применение гестагенов.
• Применение антагонистов окситоцина.
• Антибактериальная терапия.
• Цервикальный серкляж.
• Применение глюкокортикоидов.

Антенатальная профилактика РДС новорожденного

Проводится с 22 до 34 недели гестации.

• Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс.
• Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Приказ МЗ РФ №572н

Согласно приказу, при угрозе ПР рекомендуется применение нифедипина, индометацина, В-агонистов, атозибана.

Атозибан – конкурентный антагонист рецепторов к окситоцину

Результаты собственных исследований

Точка приложения атозибана – мембраносвязывающие рецепторы на клетках миометрия.

У 37 пациенток с угрозой ПР (на сроках с 24 по 34 недели) был использован атозибан, у 34 (91,97%) пациенток отмечалась высокая эффективность.

Распределение по срокам, паритету и возрасту

• 12 (32,4%) пациенток – 25-27 недель.
• 10 (27,0%) пациенток – 28-31 неделя.
• 15 (40,5%) пациенток – 32-34 недели.

Повторнородящие – 26 (70,3%).

Первородящие – 11 (29,7%).

Средний возраст 32+\-1,4 года.

Сопутствующая патология

• Заболевания сердечно-сосудистой системы – 7 (18,9%). Чаще всего нейроциркуляторная дистония и пролапс митрального клапана 1 степени без регургитации.
• Патология ЖКТ – 18 (48,6%). Чаще всего гастриты и язвенная болезнь в стадии ремиссии.
• Эндокринная патология – 7 (18,9%). Чаще всего – гипотериоз и гестационнный сахарный диабет.
• Заболевания дыхательной системы – 12 (32,4%).

Перенесенные оперативные вмешательства

• Аппендэктомия – 6 (16,2%).
• Лапароскопическая тубэктомия по поводу внематочной беременности – 4 (10,8%).
• Гистероскопия – 5 (13%).
• Кесарево сечение – 8 (21,6%).
• Миомэктомия – 2 (8,1%).
• Кесарево сечение + миомэктомия – 1 (2,7%).

Всего 11 (29,7%) пациенток с рубцом на матке.

Гинекологическая патология

• Миома матки – 3 (8,1%).
• Неспецифический кольпит – 9 (24,3%).
• Эктопия шейки матки – 5 (13,5%).

Первичная госпитализация – 12 (32,4%) пациенток.

Повторная госпитализация – 25 (67,5%) пациенток.

У второй группы ранее проводилась терапия ПР, ни одной из пациенток из обеих групп трактоцил ранее не применялся.

На фоне трактоцила ни у одной из пациенток не применялось дополнительное лечение (гестагены, бета-адреномиметики и т.д.).

Противопоказания к применению атозибана

• Гестоз средней и тяжелой степени.
• Полное предлежание плаценты.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода 2-3 степени.

Обследования, которые прошли пациентки перед началом приема атозибана

• Акушерский осмотр.
• Общеклиническое обследование.
• УЗИ плода, цервикометрия, допплерометрия.
• КТГ с 32 недель беременности.
• Терапевт.
• Эндокринолог.
• Офтальмолог.

Жалобы пациенток

• Тянущие боли в нижних отделах живота – 26 (70,3%).
• Схваткообразные боли 1 раз в 8-10 минут – 9 (24,3%).

Состояние шейки матки при двуручном исследовании

• Длина шейки матки – 0,5 см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев – 11 (29,7%).
• Длина шейки 1,0-2,0 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца – 20 (54,1%).
• Длина шейки более 2 см – 67 (6,2%).

Результаты цервикометрии

• 28-35 мм – 12 пациенток (32,4%).
• Менее 28 мм – у 23 (62,2%).
• Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал – 2 (5,4%). За пределы наружного зева во влагалище – ни одной из пациенток.

Схема введения атозибана

Стандартная – рекомендованная производителем. Введение инфузоматом.

• Болюсное введение – 6,75 мг.
• Инфузия в\в 300 мкг\мин.
• Инфузия 100 мкг\мин.

Курс токолиза – 48 часов.

Количество курсов

• 1 курс – 31 (83,8%).
• 2 курса – 6 (16,2%).

Критерии оценки эффективности терапии, которые учитывались в исследовании

• Отсутствие субъективных жалоб.
• Матка в нормальном тонусе при объективном исследовании.
• Отсутствие тонуса матки по КТГ.
• Отсутствие отрицательной динамики при цервикометрии.

34 (91,1%) пациентки отметили эффективное снижение частоты маточных сокращений в течение первых 2-6 часов терапии.

У 3 (8,1%) пациенток терапия оказалась неэффективной.

Пациентки, не отреагировавшие на трактоцил

• Беременная 32 года. Срок 33-34 недели. Головное предлежание. Угроза ПР. Многоводие. Предстояли 3-и роды.
• Беременная 35 лет. Срок 25-26 недель. Угроза ПР. Пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева. Отягощенный акушерский анамнез.
• Пациентка 28 лет. Беременность 33-34 недели. Угроза ПР. Повторнородящая – предстояли вторые роды.

При поступлении в стационар шейка была укорочена до 1 см, цервикальный канал пропускал 1 палец, консистенция шейки – мягкая.

Введение трактоцила было начато сразу при поступлении, поскольку пациентка жаловалась на выраженные боли. Спустя 4 часа терапии женщина отмечала выраженный эффект и практически полное исчезновение схваток. Однако, через 35 часов излились околоплодные воды и развилась регулярная родовая деятельность. Произошли ПР на сроке 34 недели.

При поступлении по данным двуручного исследования шейка была почти полностью сглажена. Было начато введение трактоцила. Первый курс оказался неэффективным, был проведен второй, но также без положительного результата. Через 10 дней от начала терапии, развилась регулярная родовая деятельность, появились признаки хориоамнионита. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 27-28 недель, родился ребенок весом 890 г, 2 суток провел на ИВЛ, на данный момент жив.

При поступлении почти сглаженная шейка матки, головка плотно прижата, по данным КТГ – сокращение матки 4-6 в час. Терапия трактоцилом в течение 16 часов, на 16-17 от начала введения – развилась регулярная родовая деятельность и произошли ПР

Результаты

У 34 пациенток из 37 удалось пролонгировать беременность до доношенных сроков и только у 3 женщин развились ПР.

Побочных эффектов отмечено не было, в отличие от бета-миметиков.

Таким образом, трактоцил оказался высокоэффективным препаратом без побочных эффектов.