Несмотря на доступность и высокую эффективность гормональной контрацепции, частота нежелательных беременностей и абортов в мире остается высокой. Основная проблема – это низкая информированность женщин и самих врачей об эффективности, безопасности и дополнительных преимуществах гормональной контрацепции. В этом вебинаре вы сможете ознакомиться с результатами исследований по эффективности и безопасности различных ГК, в частности хлормадинона ацетата. А также с данными опросов женщин и врачей относительно КОК, которые могут помочь в понимании проблемы низкой приверженности к контрацепции и путей ее решения.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Движение вперёд в контрацепции
Применение посткоитальной контрацепции в России
Частота применения плановой контрацепции длительно в РФ (гормональная контрацепция (ГК) и ВМС) – 12-18%.
Экстренная контрацепция применяется не всегда или используется часто неправильно. Причиной тому служат: недостаточная информированность как самих женщин, так и врачей. При этом средства экстренной контрацепции доступны в аптечной сети.
Оценка осведомленности врачей различных специальностей о средствах экстренной контрацепции. Российский опыт
Дизайн и методы
* Через социальные сети (самый большой медицинский портал) врачам и студентам медицинского профиля был предложен опросник.
* Всего 36 вопросов.
* Первый блок состоял из 22 вопросов (для женщин), связанных с личным опытом применения экстренной гормональной контрацепции (ЭГК) и их гинекологического анамнеза.
* 10 вопросов, связанных с наличием теоретических знаний (для всех специалистов).
* Всего вошло 375 участников: 181 акушеры-гинекологи, 194 терапевты и хирурги. 305 женщин и 70 мужчин от 20 до 60 лет.
Результаты
* 49% женщин хоть раз применяли ЭГК. 63% - больше одного раза.
* 84% специалистов не возражали против применения ЭГК, 95% были знакомы с левоноргестрел (ЛНГ) содержащими препаратами и схемами их применения.
* 2\3 были хорошо осведомлены об эффективности применения ЭГК, у 1\3 акушеров-гинекологов осведомленность была достаточной.
* 33,7% акушеров-гинекологов и 47,4% врачей других специальностей считали, что прием ЭГК ведет к бесплодию.
* Большинство специалистов считали, что прием ЭГК увеличивает риски тромбозов.
* Таким образом, 2\3 акушеров-гинекологов и 85-90% врачей других специальностей обладают недостаточными знаниями в области применения ЭГК.
Гайдлайн ЕСЕС, 2016
* Прием ЭГК не сопряжен с серьезными осложнениями.
* Прием ЭГК возможен среди женщин с тяжелыми сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе.
* Нельзя отказывать женщине в применении ЭГК и разубеждать ее.
* Даже при высоком ИМТ, ЭГК остается высокоэффективной.
* Частое применение ЭГК может быть сопряжено с рисками у женщин с 2-4 категорией согласно критериям приемлемости применения комбинированной ГК.
Здоровье детей. В течение 2-х летнего наблюдения, не было отмечено задержек развития детей, рожденных после применения ЛНГ ЭГК.
Эффективность ЭГК и последствия. В случаях неэффективности ЭГК и продолжающейся беременности, не отмечается риск спонтанных абортов, осложнений беременности, аномалий развития плода.
Заключение
* Необходимо повышать уровень знаний в области ЭГК среди врачей всех специальностей и фармацевтов.
* Необходимо ввести соответствующую профессиональную подготовку.
* ВОЗ рассматривает ЭГК как неотъемлемую часть планирования семьи.
Вопросы
Эффективность улипристала ацетата в качестве ЭГК по сравнению с ЛНГ?
Улипристал более эффективен, но разница незначительна.
Как часто можно пользоваться средствами ЭГК?
Так часто, как это необходимо. Но если женщина использует ЭГК слишком часто, ей необходимо помочь в выборе более подходящего метода.
Терапевтические эффекты и преимущества гормональной контрацепции
В. Н. Прилепская
Репродуктивное поведение женщин в России
К 17 годам 25% женщин уже имеют сексуальный опыт. К 18 годам – 42% и к 19 годам – 61%. Большинство контактов вне брака, 41% молодых женщин не использует каких-либо методов контрацепции.
Большинство современных женщин откладывают деторождение на более поздний возраст (30-40 лет), накапливая к этому времени гинекологические и соматические заболевания.
Распространенность гинекологической патологии – 52,7% - в 2 раза выше, чем 30 лет назад.
Аборты
Частота абортов с 1992 г по 2016 снизилась с 3,60 до 0,69 на 1000 женщин в абсолютном значении. Но согласно классификации ООН до 2015 года Россия по частоте абортов занимала лидирующие позиции – свыше миллиона абортов в год. Среднее число в 2015 году – 750 000, в 2016 – 698 685.
Самая высокая частота абортов отмечается в возрасте 25-29 лет и 30-34 года.
Частота медицинских абортов в структуре легальных абортов увеличивается из года в год (от 5% в 2000 году до 20% в 2015 г).
Несмотря на значительное снижение частоты абортов в РФ, прерывание беременности до сих пор является основным методом регуляции рождаемости среди женщин. Согласно статистике, каждая женщина в РФ за свою жизнь выполняет 2,1 абортов.
Метод снижения частоты абортов и сохранения репродуктивного здоровья женщины – контрацепция.
Неконтрацептивные эффекты гормональной контрацепции (ГК)
Профилактика
* Рака яичников и эндометрия, колоректального рака.
* Миомы, эндометриоза, гиперплазии эндометрия.
* Функциональных овариальных кист.
* Нарушений менструального цикла.
Лечение
* Воспалительных заболеваний органов малого таза.
* Нарушений менструального цикла, ПМС и др.
* Гиперплазии эндометрия.
* Синдрома поликистозных яичников.
* Гиперандрогении.
Прием ГК ежегодно предотвращает развитие 30 000 случаев рака (данные ООН).
Повышение доступности ГК и информированности женщин будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин.
Выбор ГК
Очень важна помощь врача в выборе метода контрацепции с точки зрения безопасности и критериев приемлемости, а также удобства для конкретной женщины.
Только в этом случае контрацепция будет эффективной, безопасной и длительной.
На сегодня в РФ зарегистрировано более 40 гормональных средств, при выборе которых важно руководствоваться критериями приемлемости ВОЗ. Также на базе НЦАГиП им. Кулакова работает школа для врачей «Гормональная контрацепция».
Белара – терапевтические эффекты и преимущества
Дж. Битзер
Задачи в области медицинской помощи и консультирования в выборе ГК
* Максимальная эффективность.
* Максимальная безопасность.
* Дополнительные терапевтические эффекты.
Белара – первый контрацептив, содержащий 30 мкг этинил эстрадиола (ЭЭ) и 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА)
ХМА
* Дериват прогестерона.
* В основном прогестагенные эффекты реализуются за счет аффинности ХМА к прогестероновым рецепторам.
* Обладает выраженным трансформирующим действием на эндометрий.
* Андрогенная активность отсутствует.
* Обладает средней антиандрогенной и слабой глюкокортикоидной активностью.
* Французское исследование отмечает низкий риск тромботических осложнений даже у женщин из группы риска.
Эффективность и безопасность
* Индекс Перля – 0,44.
* Низкий риск тромбоэмболических осложнений.
* Отсутствие влияния на метаболизм.
* Низкий риск сердечно-сосудистых осложнений и нарушений сердечного ритма.
Побочные эффекты
Наиболее распространенные побочные эффекты на фоне ГК: нерегулярные кровотечения, боль в молочных железах, головная боль, изменение настроения, набор веса, снижение либидо.
Контролируемых исследований по побочным эффектам по не проводилось.
Данные постмаркетингового исследования
* Более 30% женщин до начала приемы Белары имели нерегулярные межменструальные кровотечения, прорывные маточные кровотечения и другие нарушения. На фоне приема КОК с ХМА (как и других КОК), менструальная функция восстановилась.
* Риски развития боли в молочных железах, депрессии и мигрени на фоне Белары были низкими. В плане развития депрессии более высокие риски наблюдаются у прогестагенов с остаточной андрогенной активностью, и у левоноргестрела они значительно выше.
* ХМА метаболически нейтрален и не влияет на массу тела. Снижает уровень липопротеидов. По данным другого исследования есть данные о возможном увеличении массы тела, но у очень незначительного количества пациенток.
* Периодически появляются данные о снижении либидо на фоне применения ГК, однако ряд исследований не отметили разницы в либидо у женщин, принимающих КОК с ХМА по сравнению с контрольной группой.
Неконтрацептивные лечебные преимущества
* Прием ГК ассоциирован с улучшением состояния кожи и волос при гиперандрогении. Эффект более выраженный при приеме КОК с ХМА по сравнению с ЛНГ.
* Влияние ХМА на дисменорею также является выраженным: перед началом приема дисменореей страдали 62,5% подростков и 43,7% женщин. К концу периода наблюдения, количество пациенток с дисменореей составило 25,6% и 18% соответственно.
* Исследование Huber и авторов выявило снижение симптоматики предменструального синдрома на 80-90% в течение 6 циклов приема КОК с ХМА.
Заключение
* ХМА – это прогестин с прогестагенным и антиандрогенным эффектом, обладающий нейтральным метаболическим профилем.
* 2 мг ХМА в сочетании с 30 мкг ЭЭ имеют устойчивое антигонадотропное действие, что обуславливает хороший контрацептивный эффект, стабильный цикл, низкие риски побочных эффектов.
* Обладает дополнительными преимуществами, такими как: коррекция дисменореи, гиперандрогении, ПМС.
* Обладает онкопротективным эффектом в отношении рака яичников и эндометрия (как и все КОК).
* КОК с ХМА имеет хороший профиль безопасности в отношении тромбоэмболических рисков по сравнению с другими КОК.
Перед назначением КОК, важно выбрать наиболее безопасный и приемлемый препарат для данной конкретной пациентки с учетом сердечно-сосудистого и онкологического анамнеза.
Белара и риски венозной тромбоэмболии
У. Винклер
Тромбоэмболизм – это очень редкое осложнение, но жизнеугрожающее. А низкая комплаентность к КОК, нежелание их принимать, и высокая частота нежелательных беременностей может быть связана именно со случаями осложнений, поздним обращением женщин за медицинской помощью. Поэтому важно разъяснять эти риски женщинам и давать рекомендации по алгоритму действий в этом случае.
Риск инфарктов и артериальных тромбозов увеличивается с возрастом и практически не возникает у молодых женщин и подростков. В отличие от венозных тромбозов, которые встречаются уже в возрасте 15-19 лет. И этот факт обусловлен наличием генетической предрасположенности. Если рассматривать наличие резистентности протеина С и мутации Лейдена, то тромбоз может встречаться уже в 10 лет при условии гомозиготного носительства. Манифестация мутаций усугубляется на фоне приема КОК, радикально ухудшая состояние женщины.
Мутации генов гемостаза встречаются в 32,8% случаев при наличии тромбоза в анамнезе и в 55,1% при наличии тромбоза в анамнезе в сочетании с семейным анамнезом тромбозов.
Риск тромбозов и длительность приема КОК (ВОЗ)
Риск тромбозов максимален в первые 6 месяцев применения, а затем снижается до общепопуляционного.
В исследовании принимали участие и женщины с тромбофилией. Использовались различные КОК.
Триггеры тромбоза
* Иммобилизация.
* Оперативное вмешательство.
* Эстрогены.
* Генетические факторы: мутации 5 фактора Лейдена (особенно высокие риски), протромбина, АТ III, протеина С.
* Приобретенные риски: возраст, ожирение, флебит.
Поэтому перед назначением КОК необходимо исключить наличие мутации генов гемостаза у конкретной пациентки. Для этого важен тщательно собранный личный и семейный анамнез. При наличии тромбозов в анамнезе у пациентки или близких родственников, комбинированные гормональные препараты противопоказаны.
Риск тромбозов не связан с приемом прогестагенов в низкой дозе (в качестве контрацепции) (Lancet 1999), и он очень низок при приеме высоких доз, применяемых для лечения карциномы эндометрия.
Рекомендации ЕМА по оценке рисков
* Тщательно собранный анамнез: личный и семейный анамнез, возраст, ожирение (венозные тромбозы); курение, ожирение и возраст (артериальные тромбозы).
* Важен динамический контроль за состоянием пациентки на фоне приема КОК: необходимо поддерживать нормальный вес, не курить, достаточно двигаться.
* Необходима оценка общего состояния пациентки на контрольных осмотрах: признаки и симптомы венозного или артериального тромбоза.
Согласно постмаркетинговому исследованию,риск тромбоэмболических осложнений в период беременности в 2-3 раза выше, чем группах женщин, принимающих КОК. И с этой точки зрения, препарат Белара является хорошим выбором, прежде всего из-за высокого профиля безопасности в отношении тромбоэмболизма. Помимо хорошего контрацептивного эффекта, препарат обладает рядом неконтрацептивных преимуществ (коррекция гиперандрогении, ПМС, и т.д.) и низким риском побочных эффектов.
Заключение
Для исключения венозного или артериального тромбоза
* Не назначать КОК женщинам с тромбофилиями.
* Учитывать семейный и личный анамнез.
* Учитывать возраст и ожирение.
* Учитывать сопутствующую патологию.
* Обращать внимание на наличие мигреней с аурой и курение.
Для повышения комплаентности
* Объяснять женщине особенности приема КОК.
* Использовать неконтрацептивные преимущества.
* Учитывать возможные побочные эффекты и предупреждать о них.
И в этом контексте Белара является препаратом выбора.
Как сопоставить предпочтения женщин с оральными контрацептивами
Д. Бурьяк
Преимущества КОК
* Высокая эффективность.
* Обратимость.
* Терапевтические эффекты.
* Длительная история применения.
* Высокий профиль безопасности.
* Возможен индивидуальный подход благодаря большому многообразию различных КОК в мире.
Однако, уровень применения КОК остается низким (10% в Восточной Европе) при частоте нежелательных беременностей в мире – порядка 40%.
Исследование по применению КОК
Для того, что понять почему уровень применения остается низким и что можно сделать для того, чтобы повысить его, был проведен опрос среди женщин из Чехии, РФ, Румынии, Польши и Словакии разных возрастов (n=615) в отношении приема КОК (2015 г.).
Оценивались следующие пункты
* Опыт применения КОК.
* Чем был обусловлен выбор.
* Случаи замены препарата и причины.
Результаты
Были выявлены 2 типа требований
1. Базовые (были предъявлены большинством респондентов)
* Эффективная контрацепция.
* Обратимость.
* Отсутствие влияния на массу тела.
* Хороший профиль безопасности.
2. Специфические
Отличались у разных женщин.
Доминирующий фактор выбора – эффективность контрацепции (85%). Тем не менее, многие женщины принимали КОК и с другими целями (регуляция менструального цикла и т.д.). 46% респондентов руководствовались возможностью обратимости метода и безопасностью, в первую очередь в плане набора веса. Другие требования встречались гораздо реже.
Таким образом, основные требования к КОК – это
* Эффективное предотвращение беременности.
* Обратимый контрацептивный эффект.
* Отсутствие влияния на массу тела.
* Хороший профиль безопасности.
Специфические требования
Можно выделить в 4 группы
1. Решение проблем менструального цикла (46% респондентов, 26-35 лет)
* Снижение продолжительности менструации.
* Уменьшение менструальной боли.
* Устранение ПМС и колебаний настроения.
2. «Природность» (22% респондентов, 36-35 лет)
* Низкий уровень гормонов.
* Восстановление «гормонального баланса».
* Нормальный менструальный цикл.
3. Стиль жизни (17% женщин разного возраста)
* Отсутствие изменений в образе жизни.
* Отсутствие изменений в диете.
* Сохранение либидо.
4. Бьюти-контрацепция (14% женщин 25 лет и младше)
* Устранение акне и других недостатков кожи.
* Положительное влияние на волосы и ногти.
Выбор препарата
* КОК выбирал гинеколог в 71% случаев.
* Совместный выбор гинеколога и пациента – 24%.
* Самостоятельный выбор пациентки – 5%.
* 82% не были готовы к замене препарата.
* 9% рассматривали такую возможность, потому что по каким-либо причинам были недовольны.
Препараты, которые использовались
1. 3 мг ДРСП + 0,03 мг ЕЕ – 33%. Хороший контроль цикла, низкое влияние на вес.
2. 0,075 мг ГД + 0,02 мг ЕЕ – 25%. Низкое содержание гормонов.
3. 2 мг ХМА + 0,03 мг ЕЕ – 17%. Бьюти-контрацепция, не влияет на либидо.
4. 0,06 мг ГД + 0,015 мг ЕЕ (24\4) – 11%. Минимальные дозы гормонов.
5. 3 мг ДРСП + 0,02 мг ЕЕ (24\4) – 10%. Коррекция ПМС.
Таким образом, был разработан алгоритм выбора контрацептива конкретной пациентке. На 16 карточках указываются основные базовые потребности + определенные специфические. Карточки маркированы разными цветами, которые соответствуют определенным КОК. Женщина выбирает актуальные для нее пункты, откладывая карточки в сторону. На основании этого проводится выбор.
Заключение
* Нельзя назначать всем пациенткам один и тот же КОК или при выборе руководствоваться личными предпочтениями. Важно учитывать потребности женщины для повышения приверженности к контрацепции.
* Предупреждение беременности – важная, но не единственная причина приема КОК.
* Предложенная схема подбора КОК может помочь найти баланс между предпочтениями пациентки и особенностями препарата.
Ждём на сайте
ответить