Несмотря на то, что массо-ростовые показатели детей после ВРТ и естественного зачатия, не отличаются, существенные различия отмечаются в состоянии здоровья новорожденных. Наиболее выраженное по частоте встречаемости нарушение – это транзиторная непереносимость лактозы, достигающая почти 79% случаев. Связано это с неполной дифференцировкой и незрелостью энтероцитов, чаще всего у недоношенных детей и новорожденных с отягощенным преморбидным фоном (длительное лечение матерей от бесплодия, в том числе антибактериальными препаратами). Данный материал рассматривает патогенез транзиторного синдрома мальабсорбции, его причины и методы коррекции. Предлагаются алгоритмы ведения детей с лактазной недостаточностью и пищевой аллергией, а также принципы подбора смесей и заместительной терапии. Рассматривается пробиотическая коррекция этих состояний с точки зрения доказательной медицины – наиболее эффективные и изученные пробиотики.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Состояние здоровья детей, рожденных с применением репродуктивных технологий и их пробиотическая поддержка
Денисов М.Ю.
Нет достоверной разницы в массо-ростовых показателях между детьми, рожденными при помощи ВРТ и детьми после естественного зачатия (ЕЗ). Однако, состояние здоровья этих детей несколько отличалось.
Транзиторные состояния у младенцев после ВРТ по сравнению с детьми после ЕЗ
* Недоношенность – 34,8% (ЕЗ – 15,4%).
* Расширение чашечно-лоханочной системы – 26,1% (ЕЗ – 4,5%).
* Транзиторная конъюгационная желтуха – 13,0% (ЕЗ – 0%).
* Незрелость тазобедренных суставов – 17,4% (ЕЗ – 6,6%).
* Транзиторная непереносимость лактозы – 78,3%!!! (ЕЗ – 33,3%).
Транзиторный синдром мальабсорбции
Доказано, что причиной транзиторной мальабсорбции является неполная дифференцировка энтероцитов в формате единой концепции незрелости пищеварительной системы.
Дебют заболевания
* От 1 до 2 месяцев жизни (период увеличения лактозы в молоке) при грудном вскармливании.
* С первых дней жизни при искусственном вскармливании.
Заболевание сопровождается приступами колик и диареи, которая связана с увеличением осмолярности кала.
В динамике болезни появляется спазм дистального отдела кишечника и ануса – «диарейный запор», что затрудняет диагностику заболевания.
Гидролиз лактозы молока
В материнском молоке количество лактозы может достигать 10 г на 100 мл, что составляет 85% всех углеводов, и она играет важную метаболическую роль.
Лактоза расщепляется (гидролизируется) при помощи фермента лактазы, которая формируется в зрелых дифференцированных энтероцитах и обладает максимальной активностью у вершины ворсин тонкой кишки. При недостаточной дифференцировке энтероцита эти ворсины могут отсутствовать или быть изменены.
Лактоза расщепляется на глюкозу (используется для энергетических целей) и галактозу (используется для строительства клеток нервной системы и зрительного аппарата).
Клиническая картина
Каловые массы при гиполактазии содержат большое количество органических кислот (уксусная, молочная, масляная и т.д.) за счет гидролиза лактозы сахаролитической флорой толстой кишки. Выделяется водород (до 80% объема газов), метан и др., значительно увеличивающие осмолярность кишечного содержимого.
Каловые массы оказывают раздражающее действие на кожу перианальной области, вызывая ожоговый контактный дерматит (за счет органических кислот и водорода).
Начальный диагностический алгоритм
* Оценка клинических признаков бродильной диспепсии (колики, метеоризм, диарея – частый жидкий стул с резким кислым запахом).
* Оценка анамнестических данных.
* Копрограмма: снижение рН кала (менее 5,5), увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов, слизи.
* При недостаточности лактазы увеличивается количество углеводов в кале (проба Бенедикта) – более 0,25 – 0,5%. Метод недостаточно надежен.
Лучший метод диагностики мальабсорбции – дыхательный водородный тест
Определяет уровень водородных ионов в выдыхаемом воздухе при бродильной диспепсии.
Необходимы верифицирующие провокационные тесты с лактозой, когда сразу после кормления повышается уровень водородных ионов, достигая своего максимума через 2 часа.
Дифференциальный диагноз
* Аллергическое поражение ЖКТ наблюдается часто (больше 30%), но не всегда правильно интерпретируются имеющиеся данные.
* При аллергическом или неимунном поражении кишечника, получение достоверных лабораторных данных затруднено.
* Следует внимательно проанализировать анамнестические данные.
Риск по аллергической патологии
* Отягощенная наследственность.
* Существующие генетические маркеры не позволяют точно идентифицировать группу риска.
* Предложено 2 критерия: наличие аллергии у ближайших родственников, начало искусственного вскармливания с первых дней жизни (даже однократный прием смеси).
Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при пищевой аллергии
* Деструктивные изменения ворсинчатого аппарата тонкой кишки.
* Отек и диффузная клеточная инфильтрация слизистой оболочки тонкой кишки эффекторными клетками (лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты).
Клинические проявления поражения пищеварительного тракта у детей с пищевой аллергией
* Более, чем в половине случаев развивается не Ig-опосредованная пищевая аллергия.
* Клиника развивается через 1-3 часа после поступления в организм причинно-значимых аллергенов энтеральным путем.
* Наиболее значимый аллерген – белок животного молока (коровьего, козьего) через молоко матери или со смесью. Белки козьего и коровьего молока похожи на 80% между собой, поэтому выбор смеси на основе того или иного белка не решит проблемы.
* Развивается схваткообразная боль в животе (колики), диарея, срыгивания.
Особенности ведения младенцев
* Охранительный режим и бережный уход. Ограничить контакты ребенка максимально. В идеале – только родители.
* Грудное вскармливание + заместительная терапия лактазой при непереносимости лактозы.
* Пробиотическая поддержка младенца.
* Профилактика дефицита витамина Д, который играет важную роль в формировании иммунитета ребенка.
Оптимизация питания матери
* Рациональное питание матери без излишеств (чем проще – тем лучше).
* Ограничить в рационе продукты на основе любого животного молока.
* Приветствуются пробиотические ингредиенты в питании матери.
* Большинство видов каш, макаронные изделия из высококачественных твердых сортов пшеницы.
* Овощи с «легкой» клетчаткой, кроме капусты, бобовых, минимум картофеля.
* Мясо индейки, кролика, курицы, постной свинины, говядины.
* Яйца 3-4 раза в неделю (при отсутствии пищевой аллергии).
* Печеные яблоки, груши.
* Чай, компоты.
Но! У более, чем 80% кормящих женщин выявляется ограниченный рацион питания, что приводит к белковому энергетическому дефициту у матери.
Грудное молоко – «лекарство»
Определяет степень созревания ЖКТ. Доказано, что материнское молоко подстраивается под нужды незрелого недоношенного ребенка. Организм матери «знает» об этой проблеме, а присутствующие в грудном молоке биологические информационные молекулы должны попасть к ребенку в полном объеме, даже если ребенок глубоко недоношенный или ему предстоит хирургическое лечение.
Заместительная энтероцеллюлярная ферментная терапия
* Эффективные препараты лактазы: лактазар, лактаза бэби, лактейд и др. Используются как в РФ, так и за рубежом.
* Заместительная коррекция для ребенка осуществляется в каждое кормление. Препарат и доза подбирается индивидуально. Курс – ориентировочно до 6-8 месяца жизни (время созревания ЖКТ).
Аспекты медикаментозной терапии
* При ЛН препараты назначаются в каждое кормление. При пропуске приема лактазы во время ночных кормлений, симптоматика у ребенка не исчезает.
* Содержимое капсулы полностью растворяется и тщательно перемешивается в 5-10 мл воды или молока (t + 36-37°С) – предварительная активация фермента.
* Разведенный препарат ребенок получает из ложечки или шприца. Через 3-5 минут приступается к кормлению. Добавление препарата в сцеженное молоко и кормление через соску нецелесообразно. Ситуация может привести к потере молока у матери и приучению ребенка к соске.
* Использование антифлатулентов на основе симетикона: боботик, эспумизан, саб симплекс и др.
* Применение мер по газоотведению (газоотводная трубка, подведение ног к животу), нередко в первые дни показаны энтеросорбенты.
* Запрещено назначение слабительных средств (лактулозы) – может резко ухудшиться состояние ребенка. Нарушения дефекации (синдром запоров) возникают вследствие спазма дистальных отделов кишечника.
Принципы выбора смеси при искусственном вскармливании
Пищевая аллергия – формулы на основе гидролизованного белка или аминокислот (в тяжелых случаях).
* Средней тяжести и тяжелые симптомы: Alfare, Нутрилон Пепти гастро, Frisolac Gold Pep, Пептикейт и др.
* Тяжелая и осложненная симптоматика: Alfare Amino, Frisolac Gold Pep AC, Нутрилон Амнокислоты, Неокейт.
Непереносимость лактозы
* Безлактозные формулы: НАН безлактозный, Нутрилон безлактозный, Симилак Изомил и др.
* Низколактозные формулы: НАН Антиколики, Нестожен низколактозный, Симилак низколактозный и др.
Но! С учетом того, что моносахариды, образующиеся при гидролизе лактозы, принимают участие в формировании ЦНС и органов зрения ребенка, слишком длительное безлактозное питание младенца нецелесообразно и даже опасно (может привести к поражению органов зрения у ребенка). Целесообразная длительность безлактозного питания – не более 30-60 дней.
Формирование младенческой микробиоты. Роль грудного молока
* Материнское молоко – источник бактерий для кишечника младенца: 800 мл молока содержит от 105 до 107 бактерий.
* Бактериальный состав кишечника младенца близок к микробиоте молока матери.
* От матери к ребенку передают штаммы бактерий: Lactobacillus, Staphilococcus, Enterococcus, Bifidobacterinum.
* Молоко матери – основной механизм становления нормальной микробиоты ЖКТ человека.
Особенности микробиоты у детей грудного возраста
* «Условно бактероиды» - многочисленная группа грамотрицательных, палочковидных анаэробных бактерий, которые можно обнаружить только молекулярными методами исследования.
* Типы и виды: Firmicutes, Actinobacteria, Alistipis, Porphinomosas, Prevotella.
* Их содержание резко повышается и достигает концентрации взрослых 109-10 КОЕ\г к 6-7 месяцам жизни.
* Микробиота кишечника играет огромную роль в формировании иммунной системы у ребенка, ускоряя созревание IgA и IgG- секретирующих и других клеток.
Особенности формирования микробиоты у детей после ВРТ
Отягощенный преморбидный фон
67% женщин, страдавших бесплодием, получали до 5 антибактериальных средств разных группа в течение 1-3 лет. При этом пробиотическая коррекция у них отсутствовала.
Оперативные роды
В 75% случаев ребенок рождался путем кесарева сечения. Ребенок в этом случае получает микробиоту кожи матери и окружающей среды (стационара), которая малочисленна и менее разнообразна. Количество бифидобактерий у таких детей в 1000 раз меньше, чем у рожденных естественным путем.
Характер вскармливания
В 45,8% случаев отсутствовало с рождения грудное вскармливание.
Таким образом, у этих детей нарушается естественная траектория формирования кишечного микробиома (с преобладанием бифидобактерий) и идет по альтернативной траектории с преобладанием микробиоты брожения. Альтернативную траекторию можно изменить на естественную путем назначения пробиотиков.
Пробиотики
На сегодня в РКИ доказано пробиотическое действие двух штаммов: Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis BB-12.
Эффективность применения LGG по данным различных РКИ
* Диарея инфекционная – снижение частоты диареи путешественников, облегчение течения ротавирусной инфекции.
* Метеоризм – снижение интенсивности газов.
* Аллергия – положительное влияние на течение аллергического диатеза, профилактический эффект в развитии пищевой аллергии у детей грудного возраста.
* АДД – снижение частоты жидкого стула и интенсивности болей в животе.
* Запор – улучшение качества и частоты стула.
Роль LGG в пре- и постанатальный периоды
* Пренатальное заселение LGG (1,8 х 1010 КОЕ с 36 недели гестации) изменяет состав микрофлоры новорожденных, создавая благоприятный профиль, в котором преобладают бифидобактерии.
* Постнатальное введение LGG в кишечник (1010 КОЕ ежедневно с лиофилизированным порошком, смешанным с грудным молоком) по-видимому, влияет на структуру неонатальной колонизации кишечника, приводя к более высокому видовому разнообразию по сравнению с плацебо.
Lactobacillus rhamnosus GG для профилактики аллергии и атопии
* Беременным назначался LGG в течение 4 недель перед ожидаемыми родами матери и в течение 6 месяцев после родов ребенку.
* В 46,3% случаев снижалась частота развития атопии у детей с наследственной отягощенностью.
* Скрининг детей проводился по результатам анкетирования и клинического обследования (4-летнее плацебоконтролируемое РКИ).
* Включение LGG в питание позволяет не только эффективно устранять симптомы, но и ускорять процесс приобретения толерантности.
Выбор пробиотической поддержки
* Выбор пре- и пробиотика должен проводится тщательно, учитывая следующие факторы: доказательные свойства конкретного пробиотика (например, Lactobacillus rhamnosus GG), возраст пациента, индивидуальные особенности человека, поскольку не у всех пациентов оказываются эффективными одни и те же бактерии.
* Пробиотическая поддержка ЖКТ должна проводиться длительно, в первые месяцы жизни, на протяжении 3-4 месяцев.
Вопросы
Где выполняется дыхательный водородный тест? Как широко он доступен населению?
Тест регламентирован размером маски, прилагаемыми к прибору, требует определенных навыков для использования. На сегодня тест применяется только в крупных медицинских центрах. Но многие медицинские учреждения заинтересованы в проведении теста.
Дозы пробиотиков для беременных и кормящих матерей?
Стандартные, согласно инструкции производителя. Например, Lactobacillus rhamnosus (Normobact) – по 1 дозе х 2 р. в день. Курс длительный. Повышать дозу категорически нельзя.
Обязательно ли назначаются препараты симетикона при коликах у ребенка?
Эти препараты применяются при повышенном газообразовании. При незначительном метеоризме ими можно пренебречь. Целесообразно применение только в периоде острых клинических проявлений.
Как долго ребенок с транзиторной лактазной недостаточностью должен находиться на смеси с полным гидролизом белка? Когда можно переводить на другие формулы? Что делать, если запоры сохраняются длительное время?
При транзиторной непереносимости лактозы гидролизованные смеси не используются. Высокогидролизные смеси применяются только при аллергической патологии, например гастроинтестинальной форме пищевой аллерегии на белок коровьего молока. Они назначаются длительно: минимум – 12-24 месяцев. Затем – переход на смеси с частичным гидролизом молока (гипоаллергенные). Перевод на другие формулы с полноценным содержанием белка нецелесообразен.
Касательно запоров, в рассматриваемом нами случае правильнее использовать термин «нарушения дефекации». Обычно такие нарушения наблюдаются в течение нескольких недель. Помочь ребенку можно при помощи стимуляции анальной области газоотводной трубкой или использовать глицериновые свечи. После нормализации стула отпадает необходимость в свечах / газоотводной трубке.
В какой дозе пробиотики назначаются детям на 3-4 месяце жизни?
Строго в возрастных дозировках, согласно инструкции производителя препарата.
Назначаются ли пребиотики после применения пробиотиков в течение 3-4 месяцев? Какова продолжительность курса?
Изолированное использование пребиотиков не всегда целесообразно. На практике лучшим методом является использование препаратов из группы синбиотиков, которые сочетают в себе как пробиотики, так и пребиотики. Курсы – от нескольких недель до нескольких месяцев. В зарубежной литературе имеются сведения о применении синбиотиков в течение нескольких лет с профилактической целью.
Можно ли назначать пробиотики с первых дней жизни, начинается с этапа отделения патологии новорождённых или с роддома?
В период интенсивного выхаживания назначение пробиотиков не во всех случаях обоснованно. На практике, наилучшее время для их использования – амбулаторный этап выхаживания. Однако, если у ребенка сохраняется грудное вскармливание, пробиотики обязательно следует назначить кормящей матери с самых ранних сроков, в том числе в роддоме или стационаре.
Обязательно ли назначать препараты лактазы для доношенных новорожденных при коликах? На какой срок?
У доношенных и зрелых детей непереносимость лактозы должна отсутствовать. Если клиника болезни выявляется, значит ребенок незрелый. В этом случае – обязательно назначение препаратов лактазы, если ребенок получает материнское или донорское молоко. В противном случае симптоматика продолжится.
Если у доношенного и зрелого ребенка отмечаются колики, следует разобраться с питанием матери.
У ребенка стул нормальной консистенции, но самостоятельно он не отходит. Всегда ли это соответствует клинике лактазной недостаточности?
Нет, не всегда. Необходимо наблюдение. Возможны минимальные проявления лактазной недостаточности, нарушения дефекации, связанные с другими причинами. С ситуацией помогают справиться меры по контролю за питанием матери, определением достаточности молока у матери, стимуляционные меры в течение короткого времени.
Какой пребиотик вы предпочитаете?
Для детей 1-го года жизни – фруктоолигосахариды, они включаются во многие молочные формулы. Однако в качестве препаратов фруктоолигосахариды изолированно не применяются. Присутствуют они почти во всех препаратах – синбиотиках, например, Normobact, Acipol и др. Пребиотик лактулоза применяется достаточно широко, но в строгом соответствии с рекомендованными дозировками.
Оптимальная тактика введения пациента при перегрузке лактозой?
Индивидуальный подбор препарата и дозировки, лечение осуществляется в течение нескольких недель. Назначаются также средства для отведения газов: антифлатуленты, используются физические методы (газоотводная трубка), выполнение упражнений (специальная гимнастика).
Оптимальная доза препаратов лактазы?
Может колебаться от 1 до 5 капсул на прием (на одно молочное кормление): лактазар или лактаза бэби (до нескольких десятков капсул в сутки). Примерно у 20% пациентов препараты лактазы неэффективны. Поэтому у них применяется иная тактика: молоко разводится безлактозными смесями. Технология описана в консенсусе по лечению детей с лактазной недостаточностью.
Ребенок длительно находился в ОРИТ, получал антибактериальную терапию и противогрибковые препараты. Что лучше рекомендовать?
Пробиотические штаммы, по которым получены научные доказательства для этой возрастной группы. Так, для детей грудного возраста – это Lactobacillus rhamnosus GG или Bifidobacterium lactis BB-12. Другие штаммы использовать можно, если имеются доказательства их пробиотических свойств. Обязательно учитывается возраст пациентов.
Ребенку 6 месяцев, находится на грудном вскармливании. Самостоятельный стул отсутствует в течение 5 дней. Какой объем исследований провести?
Скорее всего, это состояние непродуктивной дефекации из-за недостаточного объема питания, например недостаточный объем или отсутствие блюд прикорма. Следует оценить вскармливание ребенка: объем грудного молока, объем прикормов. В этом возрасте обычно ребенок уже должен иметь один полноценный прикорм в объеме 100-120 г, например каша или овощное пюре. Если прикорма у ребенка нет, то лучше начать с овощного пюре – возможность получить более продуктивную дефекацию в короткий период времени.
Normobact противопоказан к применению до 6 мес. Как объяснять маме, что его можно использовать и в более раннем возрасте?
Компания-производитель выпускает два вида препаратов: Normobact и Normobact L. Детям до 6 месяцев назначается препарат с Lactobacillus rhamnosus GG – Normobact с буквой «L», разрешенный к применению с периода новорожденности. Normobact – это синбиотик, композиция пребиотика в форме фруктоолигосахаридов + пробиотиков – бифидо- и лактобактерий. Этот препарат действительно показан только детям старше 6 месяцев.
Результаты
Состояние здоровья детей, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий, и их пробиотическая поддержка
Оцените вебинар
познавательно
Что даёт Pro подписка
Доступны 2 варианта подписки: Стандартная и Pro.
Стандартная подписка бесплатная, но возможности ее ограничены: используя ее, Вы сможете получить доступ к материалам вебинаров (видео и тезисам) только в течение 30 дней с момента их размещения.
Pro подписка – это платная подписка. Используя Pro подписку Вы Сможете получить доступ ко всем материалам, размещенным в архиве вне зависимости от срока их размещения, в любое удобное Вам время.
Мы предлагаем только актуальную информацию о передовых медицинских практиках и тщательно следим за качеством публикуемых материалов.
Вне зависимости от типа подписки онлайн конференции и вебинары остаются по-прежнему доступны всем нашим пользователям, как лучший способ поддержания профессиональных компетенций специалистов и источник самых свежих знаний, позволяющих сохранять жизнь и здоровье пациентам.
Материалы вебинаров публикуются в архиве, дабы Вы могли ознакомиться с ними, если по какой бы то ни было причине не смогли присутствовать на трансляции.