Основы формирования патологии беременности. Механизмы профилактики.
Основы формирования патологии беременности. Механизмы профилактики
Джобава Э. М.
Физиология беременности и механизмы саморегуляции
Повышение фибрина и коагуляции → гемодилюция, снижение гемоглобина.
Снижение реактивности иммунитета → гипертермия до 37,4⸰С, ↑ СОЭ и лейкоцитов.
Повышение холестерина → стабилизация эндотелия: снижение гомоцистеина и глюкозы (нормы во время беременности ниже).
Повышение щелочной фосфатазы → «активация» антиоксидантной защиты.
Но все эти физиологические изменения при наличии факторов риска могут привести к такой патологии беременности как: ранние осложнения, плацентарная дисфункция, большие акушерские синдромы.
Факторы риска
* Возраст.
* Ожирение.
* Артериальная гипертензия.
* Латентная патология.
* Инфекции.
* Репродуктивный, личный и семейный анамнез.
* Генетические и социальные факторы риска.
* Другие.
Особенности гомеостаза при физиологической беременности – адаптивные изменения
* Инсулинорезистентность (ИР).
* Гиперкоагуляция (тромбофилия).
* «Гипертензия».
* Окислительный дисбаланс.
* Приобретенный вторичный иммунодефицит.
* Цитокиновый дисбаланс.
Инсулинорезистентость
Является биологическим эффектом прогестерона. Это адаптивный процесс, развивающийся при любой физиологической беременности, но при наличии факторов риска приобретает патологический характер, что приводит к развитию гестационного сахарного диабета (ГСД), развитию поздних гестационных осложнений, перинатальной патологии и патологии родового акта.
В течение беременности требуется:
* учет и оценка факторов риска;
* своевременная диагностика ГСД: контроль уровня глюкозы, проведение ОГТТ;
* модификация пищевого поведения, соблюдение питьевого режима;
* контроль прибавки массы тела.
Метаболическая нутриентная профилактика:
* омега 3 ПНЖК;
* витамин Д;
* магний.
Гиперкогуляция (тромбофилия)
Является биологическим эффектом прогестерона. Это адаптивный процесс, развивающийся при любой физиологической беременности, но при наличии факторов риска приобретает патологический характер, что приводит к развитию поздних акушерских осложнений и больших акушерских синдромов. Играет ведущую роль в патогенезе преэклампсии, ПОНРП, ПН, гипоксии плода и пр.
В течение беременности требуется:
* учет и оценка факторов риска (основной – сосудистые катастрофы до 50 лет у близких родственников);
* своевременная диагностика;
* при выявлении – коррекция тромбофилии назначением антитромботической терапии (НМГ);
* модификация питьевого режима (40-50 мл на 1 кг массы тела);
* модификация физической активности и образа жизни;
* контроль прибавки массы тела.
Метаболическая нутриентная профилактика:
* магний;
* омега-3 ПНЖК;
* фолиевая кислота, витамины группы В.
«Гипертензия» беременных
Является биологическим эффектом прогестерона (САД до 140 мм рт.ст.). Это адаптивный процесс, развивающийся при любой физиологической беременности для поддержания адекватного кровотока в плаценте. Но при наличии факторов риска или латентном существовании до беременности, приобретает патологический характер, что приводит к развитию больших акушерских синдромов (тяжелая ПЭ, ПОНРП, кровотечения и пр.).
В течение беременности требуется:
* учет и оценка факторов риска;
* контроль АД с расширением обследования по показаниям;
* модификация питьевого режима и пищевого поведения;
* контроль прибавки массы тела.
Метаболическая нутриентная профилактика:
* кальций;
* магний;
* витамин Д;
* фолиевая кислота.
Окислительный и цитокиновый «дисбаланс»
* Термин: ССВО – синдром системного воспалительного ответа (Серов В.Н.).
* Включает: избыток свободных радикалов, дефицит антиоксидантной защиты.
* Развивается при любой беременности, но при наличии факторов риска приобретает патологический характер – приводит к развитию поздних акушерских осложнений и больших акушерских синдромов.
* Играет ведущую роль в патогенезе ПЭ, ПОНРП, ПН, гипоксии плода и пр.
В течение беременности требуется:
* учет и оценка факторов риска;
* модификация питьевого режима (40-50 мл на 1 кг массы тела);
* модификация физической активности и образа жизни;
* контроль прибавки массы тела.
Метаболическая нутриентная профилактика:
* магний;
* омега-3 ПНЖК;
* фолиевая кислота;
* витамин Д;
* йод;
* кальций.
Окружающая среда – питание матери
Материнское питание является одним из основных факторов влияния на внутриутробное развитие плода, поэтому ему в последнее время уделяется большое внимание. Возник термин – нутритивное программирование развития плода, которое позволяет сократить частоту пороков развития и осложнений беременности.
Микронутриенты при беременности, обсуждаемые в исследованиях различного уровня доказательности
* Железо, кальций, магний, цинк, медь, селен, йод.
* Витамины А, Е, Д, С, В, фолиевая кислота.
* Омега-3 ПНЖК (незаменимые ЭПК, ДГК).
Микронутриентная подготовка к беременности и ее поддержка
Витамин С
Нет достоверных данных о необходимости назначения витамина С как в отдельности, так и в комбинации с другими веществами для предотвращения смерти плода или новорожденного, задержки роста плода, ПР или ПЭ.
Более того, витамин С обладает четким дозозависимым абортивным эффектом!
Витамин Е
Обладает антикоагулянтными свойствами, усиливает синтез гормонов и белков плаценты.
Имеет дозозависимый эффект: 200-400МЕ в сутки полезно и безопасно, особенно в 1 триместре, 600МЕ и более – тератогенный эффект.
Витамин Д
В рекомендациях ВОЗ 2015 года, витамин Д рекомендован к обязательному исследованию, в том числе и во время беременности.
Доказано влияние дефицита или недостатка витамина Д на развитие и течение ГСД, невынашивания беременности и другой акушерской патологии.
В 2016 году Российская Ассоциация Эндокринологов выпустила клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина Д, согласно которым максимальная профилактическая доза для беременных составляет –800МЕ. Если речь идет о назначении более высоких, лечебных доз, необходим контроль уровня витамина Д в крови. При отсутствии такой возможности, витамин Д назначать нельзя, поскольку его высокие дозы обладают тератогенным эффектом.
Кальций
Было проведено большое количество исследований, показавших важность приема кальция в качестве биодобавок для профилактики ПЭ и для контроля артериальной гипертензии у беременных. Рекомендуется 1,5−2 г элементарного кальция в день, особенно в группах риска по развитию его дефицита (вегетарианки).
Железо
Перед началом приема железосодержащих комплексов необходимо доказать наличие ЖДА (федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению железодефицитных состояний у беременных и родильниц). При повсеместном назначении железа женщинам без дефицита, ухудшается усвояемость цинка и нарушается обмен меди. А они очень важны для метаболизма, в частности для плацентарных белков, гормонов, принимают участие в метаболизме металлопротеиназ.
Для беременных с отсутствием анемии, ВОЗ рекомендует однократный прием (1 раз в неделю на протяжении всей беременности) 120 мг элементарного железа и 2,8 мг фолиевой кислоты. В таком режиме не возникает передозировки, которая часто встречается у беременных и может привести к полиорганным поражениям, смерти матери и потенциальной гибели плода.
Фолиевая кислота
Неназначение фолиевой кислоты, причисляют к дефектам оказания медицинской помощи (предписанный порядок оказания медицинской помощи КР, разработанными и утвержденными в соответствии с частью 2 ст. 76 ФЗ от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»).
Однако, вокруг назначения ФК идут дебаты, связанные с «фолиевым парадоксом» высоких дозы синтетической ФК: подавление физиологического метаболизма фолатов; торможение превращения ФК в тетрагидрофолаты (ТГФ); ингибирование внутриклеточного транспорта фолатов и их последующей биотрансформации.
Существуют работы, указывающие на риски развития аутизма, повышения онкориска, дерматотоксичности и нейротоксичности у потомства при приеме высоких доз во время беременности.
В связи с этим, общее положение на этапе прегравидарной подготовки и в 1 триместре беременности – суточная потребность 400 мкг ФК.
Йод
Потребность в йоде составляет 200 мкг йодида калия. Рекомендуется обогащать продукты питания йодом(ВОЗ).
Магний в акушерской практике
Более 100 лет опыта; самая большая доказательная база; 2012-2015 – противоречия в рекомендациях FDA и ACOG; с 2016 года – эра новых исследований и включение магния в стандарты нутриентного сопровождения беременности.
С 2010 по 2015 гг. продолжались исследования по применению магния во время беременности и его влияния на ГСД, артериальную гипертензию.
Обзор Makrides по пероральному применению магния во время беременности
* 10 исследований – 9090 женщин и детей.
* Произвольное распределение женщин на группу приема магнийсодержащих препаратов и группу контроля (плацебо или отсутствие лечения).
* Состав препаратов, сроки гестации и принимаемые дозы варьировали в разных исследованиях.
* Проведенный анализ не обнаружил достоверной лечебной эффективности магния в во время беременности, но из 10 исследований, вошедших в обзор, только 2 были признаны исследованиями высокого научно-методического уровня.
* И этот же обзор доказал, что магний необходим как нейропротектор для плода и по результатам исследования рекомендуется пероральный прием биоорганических солей магния с профилактической целью.
Анализ 7 исследований кохрановской библиотеки (2689 беременных)
Прием магния до 25 недели беременности в сравнении с плацебо, снижает риск:
* преждевременных родов на 27%;
* рождения детей с низкой массой тела на 33%;
* госпитализации на 34%;
* угрозы прерывания на 62%.
РКИ BRAMAG – выводы (6000 пациенток)
Пероральный прием цитрата магния во время беременности снижает частоту преждевременных родов, перинатальную и неонатальную смертность, положительно влияет на исходы для матери.
Исследование 2017 года (более 5000 пациенток) – Journal of Pregnancy and Child Healt – выводы
Беременные с диабетом, ожирением, метаболическим синдромом, многорожавшие, беременные групп риска, беременные имеющие клинические проявления дефицита магния в анамнезе или в настоящую беременность нуждаются в дополнительной дотации магнием (цитрат магния).
Каждой беременной необходимо назначать 240-480 мг элементарного магния в сутки на протяжении всей беременности.
Исследования MAGIC 1 и 2 в 2012 и 2014 годах в РФ на всей территории (включение различных этнических и социальных групп)
Указывают на то, что распространенность дефицита магния среди беременных составляет около 80%!
Также в РФ был проведен мета-анализ эффективности и безопасности применения органических солей магния в акушерской практике, включивший 11 РКИ (2130 пациенток: 1096 получали магний, 1034 группа контроля) по применению цитрата, лактата, пидолата магния в комбинации с пиридоксином для приема per os во время беременности. По его результатам нутрициальная поддержка препаратами магния была ассоциирована с более низким риском: невынашивания, ПН, угрозы прерывания беременности, ПЭ, ПР, кесаревых сечений, госпитализации материи, задержки роста плода.
Рекомендации национального руководства по акушерству по приему солей магния
* Самопроизвольный аборт (выкидыш).
* Привычное невынашивание беременности, АФС.
* Беременность и депрессивные состояния, депрессия после родов.
* Беременность и миома матки.
* Наследственные дефекты системы гемостаза.
* Беременность и артериальная гипертензия.
Нормальная беременность. Предгравидарная подготовка
* Выявление и профилактика тромбофилии, ИР, дисметаболизма.
* Инфекционный статус.
* Вакцинация (исследуется наличие иммунитета на ряд заболеваний, особое внимание уделяется краснухе).
* Модификация образа жизни и пищевого поведения.
* Щитовидная железа (нормы ТТГ изменены!).
* Витамин Д (25(ОН)).
* БХ анализ крови: магний, кальций, сывороточное железо, ферритин.
* Опросники по дефициту нутриентов (особенно магний).
* Молочная железа (обследование).
* Онкопрофилактика (шейка матки, яичники).
* Модификация образа жизни и пищевого поведения.
* Дифференцированная индивидуальная нутритивная периконцепционная программа: ПНЖК, фолиевая кислота, магний, витамин Д, йод, кальций, железо.
Что может помочь в тактике подбора нутритивной программы?
* Шкала оценки перинатальных факторов риска.
* Перечень групп риска по развитию ГСД (в протоколе ГСД).
* Шкала оценки риска ВТЭО (приложение к протоколу профилактики ВТЭО в акушерстве и гинекологии).
* Опросники (по дефицитам магния, ФК, витамина Д).
Вопросы
Максимально допустимые суточные дозы ФК при патологической гиперкоагуляции во время беременности?
Считается, что гиперкоагуляция во время беременности связана с гипергомоцистеинемией, но она скорее маркер эндотелиальной дисфункции, а не наоборот, поэтому применение ФК в данной ситуации является симптоматическим. Но безусловно, фолаты должны быть назначены. В свете последних данных о небезопасности высоких доз ФК, не стоит превышать рекомендуемую в 400 мкг, но выбрать активные метаболиты ФК – метил фолат, метафолин.
Как долго можно принимать Магне В6 форте?
Четкие рекомендации в этом отношении отсутствуют, однако, из личного опыта и данных различных публикаций, можно сказать, что препарат нужно принимать в течение всей беременности и на этапе прегравидарной подготовки.
Новые нормы ТТГ?
ТТГ менее 2,0 – норма для успешного протекания беременности. 2,0-2,5 – необходимо определение антител к ТПО и тиреоглобулину, Т3, Т4 свободный. При наличии изменений ставится вопрос об аутоиммунном тиреоидите с гипотериозом. Рекомендуется консультация эндокринолога для определения необходимости медикаментозной терапии (в подавляющем большинстве случаев назначается). При ТТГ более 2,5 – выставляется гипотериоз и назначается медикаментозная терапия.
Эффективное средство при отеках беременных?
Если речь идет о гестационных отеках на сроке более 35-36 недель, то лечить их не нужно или обойтись растительными средствами (Бруснивер, например). Если это ранние отеки, они являются результатом плацентарной дисфункции и предиктором преэклампсии. В этой ситуации рекомендуется магний, витамин Д и омега-3 ПНЖК в лечебных дозах + адекватный питьевой режим.
Является ли обязательным применение гепарина при мутации Лейдена на этапе прегравидарной подготовки в случае отсутствия других факторов риска?
При отсутствии других факторов риска и гетерозиготной мутации, профилактического назначения на прегравидарном этапе не требуется. НМГ назначаются сразу после наступления беременности – в низких дозах с последующим контролем гемостаза и индивидуальной коррекции дозы. При наличии хотя бы одного фактора риска (возраст, прием КОК, анамнез и т.д.), показано профилактическое назначение НМГ на прегравидарном этапе.
Есть ли преимущества у магния пидолата перед цитратом или лактатом магния?
Каждый из них имеет свои особенности: цитрат обладает идеальными транспортными свойствами + дополнительный антикоагулянтный эффект; лактат содержит меньшую дозу магния + дополнительно изменяет рН крови; пидолат – быстро всасывается и быстро оказывает свое действие. Личное предпочтение – цитрат магния.
Ваше мнение относительно назначения антиагрегантов: Курантил, Аспирин?
Положительное, однако, важно понимать, что при наличии гиперкоагуляции, антиагреганты не решают проблемы. Их можно назначить для улучшения инвазии трофобласта при определенных ситуациях, профилактики плацентарных нарушений в 1-2 триместре. Аспирин ограничен к применению в 1 и 3 триместрах, имеет дозозависимый эффект, но по нему гораздо больше доказательных данных в отношении профилактики осложнений беременности. Я назначаю в дозах до 125 мг, но с учетом полиморфизмов генов гемостаза – мутации гена интегрина В, когда имеется резистентность к ацетилсалициловой кислоте.
Как поступить, если в РЛС по акушерству магне В6 не обозначен?
Показанием для назначения магния служит его дефицит, который нужно доказать, в том числе и с использованием опросников.
Какие из препаратов витамина Д предпочтительны для беременных? Как дозировать препарате, если это капли?
Зарегистрированные препараты: Вигантол, Аквадетрим, Ультра-Д. Ультра-Д не совсем удачный препарат с акушерской точки зрения – капсульная форма, которую сложно дозировать, высокая доза в одной капсуле. Вигантол – жирорастворимый, Аквадетрим – водорастворимый, имеют разную всасываемость и усваиваемость. Оба препарата в 1 капле имеют 400 МЕ витамина Д: профилактика – 2 капли, лечение до 10-15 капель. Начинать можно с Аквадетрима, при отсутствии эффекта через 4-6 недель – переход на Вигантол.
Физиологический лейкоцитоз – на какие цифры ориентироваться при автоматическом определении общего анализа крови? Расценивать ли изолированный лейкоцитоз как показание к А\Б терапии при отсутствии явных очагов инфекции?
Физиологический лейкоцитоз – до 16 тыс., без нейтрофильного сдвига. СОЭ до 60-65 мм\час. Эти показатели не являются показанием для А\Б терапии. При наличии нейтрофильного сдвига, проводится поиска очага инфекции и решается вопрос об использовании антибиотиков или бактериофагов.
Ваше отношение к назначению поливитаминных комплексов при беременности?
Отрицательное. Каждый препарат имеет свое оптимальное время для приема, взаимодействие. Единственный комбинированный препарат, который я назначаю – это средство, содержащее метафолин, поскольку нет других аналогов активных метаболитов ФК.
Нужно ли увеличивать дозу ФК женщинам старше 35 лет.
Нет.
Какой препарат ПНЖК можете предложить кроме Фемибиона?
Основной компонент Фемибиона – метафолин. ПНЖК содержатся дополнительно. Можно выбирать любой препарат омега-3 ПНЖК, с их высоким индексом.
На протяжении какого времени нужно принимать препараты йода в период прегравидарной подготовки и во время беременности у здоровой женщины?
Перед назначением йода, необходимо оценить состояние щитовидной железы. Согласно рекомендациям – назначается доза 200 мкг. Начинать за 3 месяца до зачатия и продолжать минимум до 12 недель (эндокринологи рекомендуют до 24 недель).
Какая доза и форма витамина Д рекомендуется при наличии мутации в гене рецепторов витамина Д и его дефиците?
Доза рассчитывается по уровню витамина Д в крови, а не по наличию мутаций, хотя они обуславливают более выраженный дефицит, который сложнее восполнить. Форма любая.
Аутоиммунный тиреоидит с гипотериоидной функцией. Принимает 75 мг L-тироксина. Необходим ли дополнительно йод во время беременности?
Если по уровню ТТГ достигнута медикаментозная компенсация, то йод принимать нет смысла.
Ваше отношение к оксиду магния?
Это не биоорганическая соль, поэтому усваиваемость у него крайне низка (5-10%).
Как часто нужно проводить контроль уровня витамина Д для оценки эффективности проводимого лечения?
Каждые 4-6 недель.
Меняется ли дозировка микронутриентов при многоплодной беременности?
Крупномасштабных исследований пока нет, но дозу увеличивать целесообразно.
Ваше отношение к диагнозу «синдром гиперкоагуляции»?
С-м гиперкоагуляции – это физиологическое состояние при беременности, однако, он приобретает другое значение при наличии факторов риска или мутаций генов гемостаза.
Добрый день, почему мне не засчитали присутствие на лекции?
ответить