Появление протонной терапии, значительно повысило эффективность лечения злокачественных опухолей с минимальным воздействием на окружающие опухоль здоровые ткани и снижением рисков развития радиоиндуцированных вторичных опухолей в будущем. В этом материале предоставляется информация относительно возможностей протонной терапии в РФ. Вы узнаете, где уже проводится подобное лечение и куда можно направлять пациентов, в каких клиниках оно планируется в скором будущем, преимущества протонной терапии, ее принципы, увидите много интересных клинических примеров.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Современные технологии лечения злокачественных новообразований: протонная терапия
И.А. Гулидов
Роль и место лучевой терапии в современной онкологии
* Более 50% онкологических больных нуждаются в том или ином виде лучевого лечения (т.е. в России – более 250 тыс. человек).
* Около 50% онкологических больных удается вылечить, из них более 30% излечиваются благодаря лучевой терапии, как основного метода лечения.
Современная лучевая терапия (ЛТ) – это локальный метод
Действие основано на принципах конформности – подведении дозы облучения к опухолевой ткани (очагу/мишени), минимально вовлекая здоровые структуры. При этом, используются значительно более высокие дозы по сравнению с теми, которые способны привести к развитию лучевой болезни, но с учетом локального воздействия, системные эффекты не развиваются.
Фотонная и протонная лучевая терапия: механизм действия
При фотонной терапии (ФТ) доза у поверхности на входе большая и с увеличением глубины, монотонно падает. Для того, чтобы добиться терапевтического эффекта в очаге поражения, дозу облучения приходится увеличивать. Как правило, воздействие происходит с нескольких полей, и путем сложения суммы облучения, удается достичь необходимой дозы в опухоли. Но, длительное воздействие и вовлечение большей площади здоровой ткани, в будущем может привести к развитию вторичных радиоиндуцированных опухолей.
При протонной терапии (ПТ) доза на входе небольшая (около 20% от максимальной) и основная энергия выделяется в более глубокий слоях - "пик Брэгга", который можно совместить с опухолью и получить максимальный эффект с минимизаций рисков. То есть, с точки зрения конформности, ПТ не имеет равных.
Физические основы протонной терапии
* Контролируемый пробег протонов в веществе, жестко зависящей от энергии пучка и плотности тканей.
* Отсутствует облучение нормальных тканей позади мишеней.
* Резкий градиент дозы по краю поля.
* Увеличение ионизации в конце пробега пучка (пик Брега).
Факты о протонной терапии
* Более 60 лет клинического использования. Впервые мелодика была применена в 1954 г. в г. Беркли (США).
* В мире действует около 60 центров.
* 40 центров находится в процессе строительства или подготовки к вводу в эксплуатацию в ближайшие 2 года.
* Более 130 000 больных в мире облучены протонами, из них 14 000 в течение 2014 г. Ежегодно количество пролеченных больных увеличивается более чем на 10%
* Максимальный клинический опыт Лома-Линда (США) – около 18 000 больных.
* Реальная пропускная способность специализированных протонных центров – 300-1000 человек в год.
* Современная протонная терапия возникла в 1991 г., когда в США был создан центр специализированной терапии.
Достоинства протонов (Pro)
* Высокая конформность.
* Снижение интегральной дозы (общей) и лучевой нагрузки на нормальные ткани.
* Минимальный риск осложнений и высокое качество жизни пациентов после лечения.
* Возможность эскалации/повышения дозы выше стандартной. Общепринятая терапевтическая доза – 60-70 Грэй.
* Снижение риска развития вторичных новообразований.
* Общее понимание потенциала использования.
* Заинтересованность крупных производителей, конкурирующих между собой, что ускоряет развитие методологии. Произошел качественный скачок за последние пять-шесть лет: технологии стали активно развиваться, широко применяться и удешевляться.
Протонное излучение ранее
Облучение осуществлялось с нескольких полей широким пучком, проходящим через диафрагму. Возможность модулировать пучок отсутствовала.
Протонное излучение сейчас
Используется активный сканирующий пучок, при помощи которого можно как кисточкой «обрисовать» всю мишень, не облучая дополнительных тканей.
Преимущества сканирующего пучка
* Отсутствует необходимость в коллиматоре и болюсе.
* ИМПТ: модулирование интенсивности пучка протонов с изменением энергии и еще большей оптимизацией дозы.
* Минимальная доза от вторичных частиц.
* Высокий КПД использования энергии пучка – важно при облучении сложных по форме мишеней.
* Низкая лучевая нагрузка на кожу.
* Возможность одновременного буста: разные части мишени облучаются разными дозами – индивидуализация лечения.
Показания для протонной терапии
Протонная терапия может быть использована во всех случаях, когда присутствуют показания для лучевого лечения. Однако, это не всегда возможно в связи с дороговизной метода - в 3 раза выше, чем лучевая терапия с современными надстройками. Поэтому максимальное сочетание выгоды и эффективности протонной терапии отмечаются у около 20% пациентов, нуждающихся в ЛТ.
* Рак предстательной железы (РПЖ). Опухоль облучается без повреждения прилежащих нормальных тканей прямой кишки и мочевого пузыря. Для достижения максимального эффекта используется брахитерапия (при небольших размерах): источник вводится непосредственно в предстательную железу. ПТ – хорошая альтернатива хирургическому вмешательству при больших объемах РПЖ.
* Рак молочной железы.
* Рак легкого. Существуют технические сложности в проведении ЛТ (близкое расположение средостения и спинного мозга, разная плотность ткани легкого).
* Педиатрические опухоли. Важно максимально бережное отношение к здоровым тканям для обеспечения высокого качества жизни в будущем.
* Рецидивные новообразования, при которых толерантность окружающих тканей снижена предшествующим хирургическим и/или лучевым лечением. ПТ помогает добиться лучших результатов.
* Неоперабельные опухоли спинного мозга, хондромы и хондросаркомы, прилегающие к шейному отделу спинного мозга. В этих случаях необходимы дозы, превышающие стандартные.
* Опухоли орбиты.
* Аденомы гипофиза.
* Артериовенозные мальформации головного мозга.
* Неоперабельные или рецидивные менингиомы.
* Опухоли поджелудочной железы, печени и ЖВП.
Направление исследований
Наиболее перспективно использование сканирующего пучка и лечение под контролем образов.
Во избежание возникновения лучевых повреждений, ПТ проводится дробно и фракционно на протяжении определенного времени (особенно при больших опухолях). И чем точнее облучение мишени, тем выше эффективность воздействия.
Поэтому необходимо, чтобы каждый раз при проведении процедуры одна и та же доза попадала в ту же область. Для контроля и коррекции положения мишени на протяжении каждого сеанса лечения применяется рентгеновское излучение.
Лечение под контролем образов максимально эффективно в определенных ситуациях:
* Опухоли, расположенные вблизи критических с точки зрения радиочувствительности структур: предстательная железа, поджелудочная железа и другие.
* Опухоли у детей.
* Опухоли, требующие эскалации суммарной очаговой дозы (хордомы, хондросаркомы).
* Повторное облучение опухолей.
* Неоперабельные или рецидивирующие опухоли после оперативных вмешательств.
Протонный терапевтический комплекс
В г. Обнинске на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН имени академика Цыба запущена первая российская установка для высокоточной радиотерапии. Отечественный синхротрон комплекса протонной терапии прошел все клинические испытания и разрешен к использованию.
Синхротрон позволяет легко менять интенсивность и энергию пучка, точнее распределять дозу.
Во время проведения каждого сеанса пациент находится в положении сидя и мишень жестко зафиксирована термопластичной маской. Положение мишени контролируется при помощи рентгена и при необходимости корректируется. Сам пучок неподвижен, а пациент двигается при помощи кресла (может вращаться на 360°) и располагается в нужном положении.
На настоящий момент в центре пролечено около 150 больных с опухолями головы и шеи (все пациенты очень сложные, после неэффективности ЛТ и хирургического лечения (или неоперабельные), с рецидивирующими опухолями).
Этапы подготовки
* Очная консультация, морфологическая верификация, консилиум.
* Изготовление термопластической маски.
* МРТ с контрастным усилением.
* СКТ с перфузией и СКТ разметка.
* Совмещение данных МРТ с изображением СКТ. Для точного расчета доз (единиц Хаунсфилда) используются рентгеновские изображения.
* Оконтуривание мишени (зону облучения) и зон риска риска.
* Дозиметрическое планирование и начало ПТ.
Что делаем сейчас
* Лечение опухолей головы и шеи: конвенциональное/традиционное облучение – в небольшой дозе в течение длительного промежутка времени, стереотаксическая радиотерапия – большие дозы подводятся до 5-7 раз, радиохирургия – лечение опухолей с небольшим объемом за один раз.
* Неоперабельные или рецидивирующие опухоли после оперативных вмешательств, расположенные вблизи критических с точки зрения радиочувствительных структур: хиазма, зрительные нервы, ствол мозга, спинной мозг.
* Опухоли, требующие эскалации суммарной очаговой дозы: хондромы, хондросаркомы.
* Повторное облучение опухолей не менее чем через год после предшествующего облучения при отсутствии метастазов в других областях.
Ближайшие планы центра
Начало лечения пациентов в положении лежа к концу 2017 г. или началу 2018 г. Имеется разрешение и создается специальный стол, позволяющий проведение прецизионной терапии. Соответственно расширится спектр лечения опухолей и начнем терапию новообразований других локализаций.
В настоящее время МЗ РФ планирует одобрение протокола клинической апробации и формирует квоты для лечения больных с опухолями при помощи ПТ.
Вопросы
Разница между терминами «лучевой скальпель» и протонная терапия? Где РФ имеется возможность проведения этих видов лечения?
Термин «лучевой скальпель» – коммерческое или журналистское название. Имеется в виду облучение при помощи гамма-ножа или кибер-ножа. Протонная терапия – название по методу лечения. В РФ гамма-ножи и кибер-ножи применяются в 5-8 учреждениях (в основном – федеральных центрах). В настоящее время ПТ используется только в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба. К концу 2017 г. планируется запустить установку для ПТ и в Санкт-Петербурге.
Защита врача и остального персонала при проведении ПТ? Гистиотип радиочувствительности ПТ аналогичен лучевой терапии?
При ПТ практически нет вторичного излучения, поэтому отсутствует необходимость в защите персонала. ПТ – не альтернатива лучевой терапии, а является ее вариантом. Радиочувствительность опухоли к протонам и фотонам примерна идентична. Однако при ПТ оказывается лучшее воздействие на радиорезистентные структуры и имеется возможность увеличивать дозу.
Железистые или плоскоклеточные раки?
Плоскоклеточные раки более радиочувствительные – быстро уходят, но, в ряде случаев, и быстро возвращаются. После эффективного лечения, железистые раки, как правило, не рецидивируют. Железистые и плоскоклеточные раки могут успешно вылечиваться при помощи ПТ с подведением адекватной дозы.
лекция не входит в нмо?
ответить