Частота абортов за последние годы существенно снизилась и максимально в младших возрастных группах, что связано с повышением применения эффективных методов контрацепции. Однако, ситуация далека от идеальной и подавляющее большинство женщин, обратившихся за прерыванием беременности, отметили, что хотели использовать контрацепцию, но не смогли из-за ограничения доступности консультации специалиста. Поэтому данный материал рассматривает существующие сегодня методы контрацепции, наиболее эффективные из них и обладающие максимальной приверженностью; особенности контрацепции у молодежи и у женщин после аборта; преимущества ВМС и гормональной контрацепции. Предложен 5-ступенчатый метод консультирования женщин с целью подбора оптимального метода контрацепции, который занимает минимум времени и является максимально эффективным.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Дикке Г.Б.
Современные и перспективные направления плановой контрацепции
В настоящем — оральная контрацепция.
В тренде — пролонгированная обратимая контрацепция.
В перспективе — многоцелевые профилактические технологии.
В будущем — «зеленая» контрацепция.
Зеленая контрацепция
Цель: минимизация воздействия на окружающую среду, путем разработки и применения продуктов, которые обладают минимальным сроком утилизации.
Было отмечено негативное влияние этинилэстрадиола (ЭЭ) на окружающую среду (выделяется в неизмененном виде с мочой и попадает в водоемы, где обнаруживается феминизация мужских особей рыб в некоторых регионах).
Средства: гормональные контрацептивы без эстрогенов (или с натуральными эстрогенами), презервативы из натуральных материалов, естественные методы.
Гестагенные рилизинг-системы, не содержащие эстрогенов — это эффективные средства «зеленой» контрацепции, однако, частота их использования пока не велика — 4−8%.
Многоцелевые профилактические технологии — защита от ИППП
Методы находятся в разработке. Презерватив – единственное на сегодня средство данного направления – должен использоваться во всех случаях высокого риска ИППП. Разработан женский презерватив, который позволяет контролировать ситуацию без участия мужчины, но он пока не нашел широкого применения.
Пролонгированная обратимая контрацепция
Это самые надежные методы — «первая линия» для большинства женщин, в том числе после родов или абортов (имплантат, ВМС, инъекция, вагинальное кольцо).
* Мотивация для долгосрочного использования.
* Отсутствие необходимости в контроле со стороны пациентки.
* Высокий уровень клинической и экономической эффективности.
Гормональные оральные контрацептивы
Наиболее часто используемый метод: большой выбор средств, высокая надежность при правильном использовании, контроль менструального цикла, неконтрацептивные и протективные эффекты.
Неконтрацептивные эффекты обеспечиваются гестагенным компонентом, обладающим гестагенным, антиандрогенным, эстрогенным, глюкокортикоидным или антиглюкокортикоидным действием.
«Метод микс» — предложение большого выбора методов контрацепции
Согласно опросу в 7 округах РФ (n=1007, 2012 г.) 30% женщин используют КОК, 11% медьсодержащие ВМС, 3% — ВМС-ЛНГ, лишь 1,5% — имплантат, кольцо, пластырь, и презерватив — 45%. Повысить приверженность женщин к контрацепции можно грамотным консультированием, предложив широкий выбор методов и средств планирования, из которых женщина подберет наиболее подходящий для себя, учитывая их большое многообразие.
Метод микс отвечает на изменяющиеся потребности на различных этапах жизненного репродуктивного цикла (на этапе планирования, после выполнения репродуктивных планов). Для каждого желающего адекватно предохраняться, обязательной найдется свой метод.
Этапы консультирования
1. Расспросить.
2. Дать информацию.
3. Выбрать метод и оценить риск.
4. Научить пользоваться.
5. Оказать дальнейшую помощь.
1. Определить потребности
Два главных вопроса: планирует ли женщина беременность в ближайшее время и если нет, что она делает для того, чтобы не забеременеть.
Расспросить: семейное положение, наличие детей, абортов в анамнезе; дальнейшие планы в отношении деторождения; используемые методы контрацепции и удовлетворенность ими; риск ИППП; дополнительные потребности.
2. Рассказать обо всех методах сразу, их преимуществах и недостатках
В этом помогут таблицы с изображениями и градацией эффективности (в свободном доступе в интернете).
Важно кратко дать информацию обо всех методах: длительность действия, необходимость ежедневного контроля, удобство применения, экономичность. Это позволит женщине выбрать один метод — наиболее подходящий.
3. Выбор метода самой женщиной
* Оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться.
* Если метод подходит ей с медицинской точки зрения, можно переходить к следующему этапу.
* Если метод не подходит, объяснить причину и познакомить с другими, более подходящими методами.
При наличии проблем со здоровьем — позиционировать ГК не только как контрацептивное, но и лечебное средство.
Оценка приемлемости выбранного метода
* Оценить приемлемость выбранного метода согласно критериев приемлемости ВОЗ (исключить противопоказания).
* Доказательная медицина — основной источник информации о рисках.
* Предложить к использованию препарат, имеющий в своем составе гестаген, который поможет скорректировать имеющиеся у пациентки проблемы.
Приемлемый метод контрацепции — польза превосходит риск.
Рекомендации по выбору ГК с целью снижения риска тромбоэмболии
* Подозрение на наличие тромбофилии должно быть основано на тщательной оценке данных анамнеза.
* Следует учитывать факторы риска такие как курение, гипертония, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет, а также мигрень с аурой.
* Для женщин, подверженных повышенному риску тромбозов, использование только прогестин-содержащих препаратов может быть хорошей альтернативой, потому что они не способствуют увеличению риска.
* Поскольку отдельные факторы риска у женщины будут меняться с течением времени, существует необходимость регулярно повторно оценивать пригодность контрацептива, который она принимает.
4. Научить пользоваться
* Использование аудиовизуальных средств — помогают лучше понять инструкции и всегда работают лучше.
* Предоставление информации о побочных эффектах метода — о невысокой частоте побочных эффектов и отсутствии серьезного влияния на здоровье (предоставление информации о побочных эффектах повышает удовлетворенность женщин и снижает частоту отказов).
* Убедиться, что пациентка все поняла правильно и дать ей возможность задать вопросы.
5. Последующий визит и дальнейшая помощь
Необходимость в повторном визите определяется:
* выбранным методом (ВМС, имплантат);
* в случае возникновения симптомов побочных эффектов или возможных осложнений;
* при необходимости смены метода.
Правильное консультирование по выбору метода контрацепции занимает примерно 5-6 минут.
Важно
* Доступность к получению медицинской помощи по вопросам планирования семьи.
* Качество консультирования по выбору контрацепции.
* Оценка риска и пользы.
Подробнее о 5-ступенчатом методе консультирования — учебно-методическое пособие Информированный выбор (модель медицинской помощи по выбору контрацепции) (РУДН, 2015).
«Первая линия» контрацепции для большинства женщин, в том числе после родов и после аборта
Это пролонгированные обратимые методы (LARC) — имплантат, ВМС, инъекция, вагинальное кольцо.
LARC определяется как методы, которые требуют введения менее одного раза за цикл или месяц.
LARC обладают наименьшим индексом Перля и практическая эффективность метода практически равна теоретической.
В РФ средняя продолжительность приема КОК в течение года — 6,8 месяцев, т.е. существует низкая приверженность – женщины переходят на другие методы контрацепции или совсем перестают ею пользоваться.
Контрацепция девочек-подростков и молодых женщин
Характеристика
* Первобеременные.
* Высокий риск ИППП.
* Необходимость длительной контрацепции (6-10 лет).
* Реализация репродуктивной функции в будущем.
* Профилактика ИППП.
Группа риска по ИППП — молодые женщины до 25 лет (наиболее высокие показатели заболеваемости хламидиозом).
За последние 10 лет изменились тенденции в выборе метода контрацепции среди молодежи — значительно реже стал использоваться прерванный половой акт (8,2%), возросла доля девушек, использующих КОК (8%), а основным методом защиты от нежеланной беременности является презерватив (60-75%).
По данным зарубежных авторов, подростки продолжают использовать ВМС в 70% случаев, против КОК — в 30%, таким образом, ВМС является приемлемым методом контрацепции у подростков и характеризуется высокой приверженностью.
Бесплодие у девушек 18-25 лет достигает 20% по данным исследования 1225 пациенток Забайкальского края (методика и критерии ВОЗ). При этом преобладает первичное бесплодие по причине трубно-перитонеального фактора (53%), что свидетельствует о ранее перенесенных ИППП.
Предотвращение ВЗОМТ и его осложнений: первичная профилактика бесплодия
Наиболее эффективные меры профилактики: изменение стиля небезопасного сексуального поведения, использование контрацепции.
Наиболее эффективен в этом отношении мужской презерватив: предотвращает заражение ИППП, развитие ВЗОМТ и их осложнений. ГК защищают от развития ВЗОМТ и в некоторой степени препятствуют их осложнениям, но не защищают от заражения ИППП. ВМС-Cu лишь в некоторой степени препятствуют развитию ВЗОМТ.
Профилактика повторной непланируемой беременности
Структура женщин, обращающихся за прерыванием
* 91% женщин, прерывающих беременность — повторнобеременные.
* 40% женщин прерывают беременность второй и более раз.
* 39% — неудовлетворенная потребность в контрацепции.
* 75% предпочитают пролонгированные методы, из них 56% выбирают ВМС, при этом используют их лишь 12,4%.
Причины сохранения высокого уровня абортов (взгляд акушеров-гинекологов и психологов Томской области)
* Низкая результативность психологического консультирования — 8% (при 100% охвате).
* Доля медикаментозных абортов (МА) — 60% в 2017 году (против 2% в 2014).
* Информация о МА способствует принятию решения женщинами о прерывании беременности.
* Причины абортов (кроме социальных) — экономически выгоднее для женщины прервать беременность по ОМС, чем использовать контрацепцию (дорого). 3-4 повторных аборта в год!
* Социально-материальные причины увеличились с 17% (2010 г.) до 40% (2016 г.).
* Социализация женщины приводит к снижению количества родов (во всем мире).
Однако, статистика по абортам в РФ не подтверждает гипотезу о том, что информация о безопасности МА увеличивает количество абортов: 1995 году (когда безопасные методы прерывания не использовались) было проведено более 2,7 млн абортов, а в 2015 — менее 0,5 млн.
Абортная культура — привыкание общества к широкому производству абортов как к основному или даже единственному способу регулирования числа детей в семье, которое сформировалось в России в 20 годы прошлого столетия (аборты были разрешены, а методов контрацепции не существовало).
Однако, в настоящее время абортная культура не является доминирующим типом репродуктивного поведения среди российских женщин, а «абортный менталитет» является мифом — 50% женщин не делали аборт вообще, а в среднем на одну женщину приходится 0,8% абортов.
Динамика МА в Кемеровской области показала, что повышение доступности МА не ведет к повышению их частоты, но ведет к снижению материнской смертности.
А в Новосибирской области за 2 года произошло снижение количества абортов на 12,4% (в РФ в целом на 4,5%). Произошло снижение на фоне реализации программы «Развитие службы охраны материнства и детства на 2011-15 гг.», в рамках которой были закуплены и использованы КОК и ВМС (использованы более 90% закупленных средств), которые выдавались женщинам бесплатно в женских консультациях.
Социально-экономический статус населения РФ
64% семей с детьми — малоимущие, и недооценка или даже игнорирование социальных аспектов нежеланной беременности приводит к сохранению необходимости ее прерывания среди сотен тысяч женщин ежегодно.
Но, согласно статистике, женщины с более низким доходом в 2 раза чаще предпочитают более эффективные методы контрацепции по сравнению с женщинами с более высоким доходом, что не подтверждает теорию выбора женщинами аборта как более экономически выгодного метода регулирования рождаемости.
Потенциальная плодовитость согласно схеме Бонгардса составляет 15,5 ребенка на одну женщину (100%), и основным фактором ее снижения является не аборты или контрацепция, а безбрачие (42%). В РФ в браке не состоят 50% женщин.
Таким образом, единственным методом снижения количества абортов, была и остается контрацепция, и именно с отсутствием адекватной контрацепции связана стагнация числа абортов в Томской области — на фоне повышения ее использования в соседних областях, в Томской — число женщин использующих КОК за последние 10 лет снизилось на 20%, а использующих ВМС – на 83%!
ВОЗ: профилактика повторной нежеланной беременности — обязательная составляющая качественной медицинской помощи женщине при аборте, поскольку 40% сделавших один аборт, сделают и второй!
Контрацепция перед абортом
По данным исследования в Свердловской области за 3 месяца до наступления настоящей беременности использовали контрацепцию 52% женщин, из них естественные методы — 9,4%, использовали противозачаточные средства — 90,6%.
Наиболее уязвимыми оказались презервативы, на втором месте — КОК.
Из не использовавших контрацепцию женщин, суммарно 70% хотели, но не смогли ею воспользоваться из-за ограничения доступности консультации специалиста.
После неосложненного аборта в 1 триместре могут быть использованы все современные методы контрацепции. Но! Нельзя рассматривать ГК как реабилитацию после аборта, поскольку не существует доказательств «гормонального стресса» после его проведения. Поэтому может быть выбран любой метод контрацепции, выбор должен быть сделан самой женщиной. Контрацепция должна быть выбрана самой женщиной на основе информации, а не назначена врачом!
Страхи перед побочными эффектами КОК
Испытывает 70% респонденток.
Существует множество мифов о побочных эффектах и последствиях приема ГК. Из-за недостатка информации, побочные эффекты воспринимаются как симптомы серьезной угрозы здоровью.
Основная причина прекращения использования КОК — побочные эффекты. 64,6% женщин прекращают прием. Из них 60% выбирают менее эффективный метод, 32% — другой КОК, 17% отказываются от другого КОК через 6 месяцев и 18 — не выбрали никакой метод.
У россиянок тревожность в отношении КОК на 11% выше по сравнению с другими странами.
Введение ВМС после аборта
Это первая линия контрацепции для женщин, в том числе после аборта и родов (Уровень А). Лучший обратимый метод контрацепции для раннего предупреждения повторной нежелательной беременности после аборта, не требующий контроля со стороны пациентки – ВМС.
ТСu380А остается «золотым стандартом» — наиболее рентабельным и эффективным.
Раннее введение ВМС после аборта не повышает количество осложнений
* Для женщин с положительными результатами на хламидии, полученными после введения ВМС, вероятность развития ВЗОМТ мала даже без удаления ВМС, если будет незамедлительно проведено лечение.
* Риск ВЗОМТ при введении ВМС — 0-2% при отсутствии цервикальной инфекции и 0-5%, если введение ВМС было выполнено на фоне недиагностированной инфекции.
* Нетто-коэфициент прекращения использования вследствие ВЗОМТ был очень низким — в пределах от 0,0 до 0,8 на 100 женщин в год.
Рутинное профилактическое применение антибактериальных препаратов перед введением ВМС после аборта не рекомендуется.
Продолжительность использования метода в зависимости от сроков введения ВМС
* ВМС введена сразу — 97% женщин продолжают использовать более года.
* Введение в отсроченные сроки — только 76% будут использовать.
Что произойдет, если женщина не начала использовать контрацепцию сразу после аборта
* 40-50% — будут иметь незащищенный половой акт между абортом и очередной менструацией.
* 25-68% — не вернется для введения ВМС или имплантата.
* 6% — забеременеет в следующем менструальном цикле.
* 32% — выберут менее эффективный метод.
* 25% — не будут использовать контрацепцию.
Раннее начало использования контрацепции после аборта
* ГК (КОК, в/кольцо, пластырь), инъекционные, имплантат — в день выполнения аборта или в день приема мифепристона (мизопростола).
* ВМС (Cu, ЛНГ) — в день контрольного осмотра (между 9 и 14 днем) при отсутствии плодного яйца в матке.
* Презерватив — при возобновлении половой жизни.
Введение ВМС сразу после аборта решает несколько проблем: завершение беременности, обеспечение плановой и длительной контрацепции, профилактика повторного аборта, экономичность (нет необходимости повторного визита и дополнительных обследований, покупки средств контрацепции, т.е. ВМС бюджетна), отсутствие необходимости ежедневного приема и зависимости от полового акта, возможность быстрого восстановления фертильной функции после удаления.
НО! Метод контрацепции должен быть выбран женщиной самостоятельно, поэтому ей нужно рассказать о дополнительных преимуществах ГК.
Преимущества ГК
* Сохранение овариального резерва.
* Профилактика бесплодия, связанного с эндометриозом (64% пациенток до 30 лет уже страдают эндометриозом). ГК при высоком семейном риске подавляет очаги эндометриоза.
* Профилактика бесплодия, связанного с СПКЯ — базовая терапия включает антиандрогенные эстроген-гестагенные препараты для пациенток без лишнего веса и гиперинсулинизма.
* Контрацептивные и неконтрацептивные эффекты КОК — качество жизни женщин на долгие годы: защита от нежеланной беременности, первичная профилактика нарушений в репродуктивной системе, вторичная профилактика АМК, протективные эффекты (снижение риска добро и злокачественных новообразований, высокая плотность костной ткани и др.).
За последние 10 лет произошло значительное снижение числа абортов, максимальное в младших возрастных группах: 63% в группе 15-19 лет и 43% — 20-24 года.
Рождаемость не имеет зависимости от количества абортов, а сохранение репродуктивного здоровья женщин младших возрастных групп ведет к повышению рождаемости в возрастных категориях 25-39 лет на 30%!
Консультирование при нежеланной беременности и аборте позволит:
* снизить количество повторных абортов на 40%;
* восстановить, сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин;
* повысить рождаемость у женщин 25-39 лет на 30%.
Задача 1 — обеспечить плановую контрацепцию современными средствами.
Минусы: ограниченная доступность к получению консультации, низкое количество пользователей современными средствами, недостаточная эффективность гормональных методов, частый отказ от приема КОК.
Решение
* Любое посещение ЖК женщиной должно сопровождаться решением вопроса о плановой контрацепции.
* Повысить качество консультирования.
* Более широкое информирование женщин о пролонгированных методах.
* Раннее начало использования выбранного метода контрацепции после аборта.
* Бесплатное предоставление средств контрацепции уязвимым группам женщин.
* Эффективная контрацепция у женщин с тяжелыми заболеваниями, представляющими угрозу жизни женщины.
Задача 2 — экстренная контрацепция в случаях незащищенного полового акта или неэффективного использования.
Минусы: недостаточное использование средств экстренной контрацепции пользователями (менее 1%); недостаточные знания врачей и большое количество заблуждений о средствах контрацепции среди врачей и пользователей.
Решение
* Повысить доступность к получению информации о методах экстренной контрацепции потенциальными пользователями.
* Повысить качество знаний врачей.
* Бесплатное предоставление средств экстренной контрацепции всем группам женщин.
Пути достижения решений
* Организация медицинской помощи по вопросам планирования семьи.
* Обучение специалистов консультированию.
* Выделение единиц среднего медицинского персонала для проведения работы по планированию семьи.
* Информирование женщин о методах контрацепции вне лечебных учреждений (СМИ).
* Государственные программы.
Предложения слушателей для снижения количества абортов
| № п/п | Предложения | Количество врачей, предложивших меры (n=35) | Комментарии |
| 1 | Качественное консультирование; вернуть центры и кабинеты планирования семьи | 16 (46%) | При каждом посещении женщиной ж/к по любому поводу |
| 2 | Бесплатное предоставление контрацептивов за счет бюджетных средств (презервативы, КОК, ВМС) | 15 (43%) | В женских консультациях, на профосмотрах, в школах и других учебных заведениях. Для малоимущих и подростков. Сразу после аборта - ВМС |
| 3 | Программы полового воспитания; профилактическая санпросвет работа с родителями; информирование населения | 8 (23%) | На уровне поликлинической (в ж/к) и стационарной помощи; в школах, училищах, техникумах и ВУЗах; через средства массовой информации |
| 4 | Решение социальных вопросов и поддержка со стороны государства Доступность и бесплатность медицинской помощи на деле, а не на бумаге | 7 (20%) | Социальная поддержка материнства независимо от паритета (т.е. – включая и первые роды) Повышение жизненного уровня, образования и благосостояния граждан |
| 5 | Кадры (необходима материальная заинтересованность врача в проведении работы по контрацепции) | 4 (11%) | Приёмы по контрацепции ввести в программу ОМС |
Вопросы
Продолжительность приема Клайры у женщин старше 40 лет? Имеет ли смысл переходить на МГТ по достижении возраста 45 лет?
Начало МГТ обусловлено не возрастом, а состоянием перехода в менопаузу. Чтобы его определить, необходимо сделать перерыв в приеме КОК при физиологическом снижении функциональной активности яичников (примерно – в 45 лет). Спустя 1 месяц после отмены препарата следует проследить за менструацией и определить уровень ФСГ на 5-7 день цикла. Если менструация возобновилась, а уровень ФСГ < 20 МЕ/л, значит, женщина может продолжить прием КОК. При отсутствии менструации и уровне ФСГ > 20 МЕ/л рассматривается вопрос о назначении МГТ.
При длительном приеме КОК снижается АМГ и уменьшается средний объем антральных фолликулов. Обратим ли этот процесс? Каков механизм замедления «растраты» овариального резерва?
На фоне длительного приема КОК уменьшается как объем и количество фолликулов, так и размеры яичников. Процесс полностью обратимый. Механизм замедления обусловлен отсутствием роста, созревания и разрыва фолликулов, а заложенное количество фолликулов сохраняется.
Вызывают ли имплантаты и ВМС-ЛНГ преждевременную недостаточность яичников?
Нет. Иногда при отмене КОК после длительного применения не возобновляются менструации – синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Такая реакция не рассматривается как преждевременная недостаточность яичников.
Какие негормональные ВМС вы порекомендуете для рожавших женщин? При применении МОДЭЛЛЬ®ЛИБЕРА часто появляются прорывные кровотечения, длящиеся до 19 дней. Какова тактика?
ВМС – TCu 380А, которая может использоваться до 10 лет.
Препарат с гибким пролонгированным режимом более удобны в применении — прекращение приема переводит кровотечение в менструальноподобную реакцию. МОДЭЛЛЬ® ЛИБЕРА принимается фиксировано и пролонгировано, гибкий режим не предусмотрен, поэтому при кровотечениях показаны НПВС (Ибупрофен, Диклофенак), мефенаминовая или транексамовая кислота, небольшая доза эстрогенов или дополнительный прием КОК на 1 цикл.
43 года, менструальный цикл регулярный, аденомиоз. Рекомендуемые метод контрацепции?
Лечение показано только при наличии болевого синдрома и/или аномальных маточных кровотечениях. Назначаются препараты с содержанием диеногеста по 2 мг (длительность – не менее 6 месяцев, оптимально – 2 года). При отсутствии жалоб и регулярном менструальном цикле женщина в лечении не нуждается.
Чем руководствуются при выборе средства для лечения кист желтого тела: КОК, гестагены, А/Б, НВПС?
При однократном возникновении кисты желтого тела ничего не предпринимается. При рецидивах оптимальный выбор – КОК.
Кисты яичников – частый побочный эффект при применении Мирены. Как правильно корригировать?
Фолликулярные кисты формируются при неполном подавлении роста. Наблюдение ведется 3 месяца. Если не происходит самостоятельного разрешения за это время, рекомендуется действовать в соответствии с алгоритмом лечения кист яичников.
44 года. Удалена опухоль яичника. Гистология пока не готова. 21 год – прием КОК, последний год – Крайра. Возможна ли взаимосвязь возникновения опухоли с длительным применением КОК? При подтверждении доброкачественности образования возможно ли дальнейшее использование ГК, а в будущем – МГТ?
Отсутствуют данные, доказывающие, что опухоли яичников могут быть индуцированы приемом КОК. Даже злокачественные опухоли яичников не являются эстрогензависимыми. После получения гистологии можно продолжить применение КОК с последующим переходом на МГТ.
Насколько правдива предоставленная статистика по снижению количества абортов в РФ? Ведь адекватного учета числа абортов, произведенных в частных медицинских центрах, пока не существует. Как эта «положительная» статистика коррелирует с увеличением количества родов либо ростом числа женщин, использующих контрацепцию. Нет ли здесь подмены понятий?
По данным Росстата разница в результате «недоучета» составляет не более 10%. По уменьшению количеству абортов статистику можно считать положительной.
Чем объясняется длительные мажущие выделения на фоне Импланона? Как вести пациентку?
Чистые гестагены не всегда адекватно удерживают менструальный цикл – происходит фрагментарная отслойка эндометрия, провоцирующая кровянистые выделения. Их проявление не свидетельствует о наличии заболевания или патологии эндометрия. Не удаляя Импланон, можно назначить НПВС, мефенаминовую или транексамовую кислоту, чистые эстрогены для эпителизаци эндометрий или КОК на 3 цикла.
Где в РФ можно приобрести женские презервативы или диафрагмы?
В интернет-магазинах или интернет-аптеках.
Необходимо ли врачу акушеру-гинекологу иметь сертификат для проведения МА?
Для врача достаточно сертификата акушера-гинеколога. Медицинское учреждение должно иметь отдельную лицензию для выполнения прерывания беременности вне зависимости от метода. Постановление вступает в силу с 12.12.17 г.
Ваше отношение к замене оригинальных КОК дженериками? Контрацептивное их действие, вероятно, достаточное, но от них можно ожидать больше побочных эффектов.
В состав дженериков входят те же действующие вещества, поэтому вряд ли можно ожидать большего количества побочных эффектов.
Имеется ли возрастной ценз для введения ВМС?
Нет ограничений ни по возрасту, ни по паритету. Женщины любого возраста (рожавшие/нерожавшие) включая подростков могут пользоваться как КОК, так и ВМС. При выборе средства контрацепции следует опираться на другие критерии.
Насколько сейчас доступен Импланон?
Доступен.
Можно ли рекомендовать женщине ВМС с эктопией ц/э? Если, да, каков алгоритм наблюдения?
Да, можно. Эктопия – норма. Алгоритм наблюдения такой же, как для женщин без ВМС (обычный ежегодный цервикальный скрининг).
В последнее время молодые пациентки прекращают менструировать на Зоэли в течение 4-5-6 месяцев. Пропуска таблеток нет, патологии не выявлено. Как это расценивать? Заменить ли КОК?
Такой феномен описан для Зоэли и называется «немой» менструацией – пропуск 1-2 месяца. 4-6 месяцев расценивается как патология. Лучше прекратить прием препарата, провести обследования и выяснить истинную причину аменореи.
При назначении ОК с 1-го дня наблюдаются длительные кровомазания, а иногда и обильные кровянистые выделения. Возникают они вследствие подавления пролиферации эндометрия. При приеме препарата с 5-го дня такого явления не наблюдается. Чем объясняется прием ОК с 1-го дня? Ранее считалось, что не достигается достаточная контрацепция в 1-ом цикле приема.
Назначение КОК до 5-го дня допустимо. Но мы должны придерживаться инструкции – это юридическое требование, которое мы не можем отменить.