Комбинированные методы коррекции инволютивных изменений урогенитальной зоны

Пермяков А. С.

Симптомы возрастных изменений урогенитального тракта

Связаны со снижением гормонального фона и атрофией слизистой

* Сухость преддверия влагалища.

* Неприятные ощущения при ношении обтягивающей одежды.

* Зуд во влагалище.

* Жжение в аногенитальной зоне.

* Нарушения мочеиспускания.

- Учащенное мочеиспускание в дневное или ночное время, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря или ложные позывы.

- Недержание мочи при изменении положения тела или физических нагрузках, смехе, кашле или прыжках. Связано с местным нарушением иннервации и кровоснабжения, сфинктерной недостаточностью, изменением угла уретровезикального сегмента и увеличением давления мочевого пузыря на уретру.

- Резь и/или жжение во время мочеиспускания, что приводит к нарушению пассажа мочи (отсутствию у женщины желания к микции и снижению количества мочеиспусканий). На этом фоне возможного развитие нейрогенного мочевого пузыря, присоединение гиперактивности.

* Снижение чувствительности и появление болезненности при половом акте. Возникает на фоне снижения увлажненности и появления микротрещин (соответственно лидирует симптоматика нарушения целостности слизистой). Развивается аноргазмия, нежелание заниматься сексом, что дополнительно усугубляет ситуацию.

* Ощущение провисания стенок влагалища. Наиболее часто выражено в вечернее время либо после физической нагрузки из-за увеличения давления на малый таз.

* Чувство инородного тела в промежности при движении, половом контакте или в положении сидя.

Основные причины инволютивных изменений

* Гормональные изменения на фоне дефицита прогестерона и эстрогена - развивается атрофия слизистой урогенитального тракта, нарушается баланс микрофлоры влагалища, а также процессы иннервации и кровоснабжения.

* Метаболические изменения, связанные с нарушением деятельности других органов и систем, но приводящих к нарушению микробиоценоза влагалища.

Соответственно, развиваются дисбиотические изменения. Поэтому важно модифицировать образ жизни пациентки, ее питание, а также обращать внимание на сопутствующие экстрагенитальные заболевания и лекарственную терапию, назначенную по этому поводу.

* Аутоиммунные поражения могут стать триггером развития генитоуринарного синдрома.

* Нарушения кровоснабжения и иннервации аногенитальной области, связанное с гормональным дисбалансом, варикозно расширенными венами или изменениями в области позвоночного столба (протрузии, грыжи, снижение плотности костной ткани).

* Нарушение целостности мышечно-фасциального слоя связочного аппарата.

Влияние половых стероидов на урогенитальный тракт

Половые стероиды принимают участие в дифференцировке и отторжении клеток многослойного плоского эпителия слизистой влагалища, а также в их синтезе и накоплении гликогена. Эти процессы способствуют развитию оптимальных условий для роста нормальной лактофлоры и поддержанию кислой рН (рН 3,8-4,4) влагалища, что ведет к конкурентному вытеснению условно-патогенной микрофлоры.

Гормональные изменения урогенитального эпителия в постменопаузе

К 50 годам синтез прогестерона понижается на 75%, эстрогенов – на 35%.

Последствия дефицита половых гормонов

* Уменьшение толщины эпителиального покрова (атрофия).

* Замедление дифференцировки клеток урогенитального эпителия.

* Деление клеток опережает их созревание.

* Дефицит поверхностных зрелых эпителиальных клеток (преобладают незрелые парабазальные клетки).

* Дефицит гликогена и гибель лактобактерий.

* Смещение влагалищного рН в сторону ощелачивания.

Эти изменения приводят к нарушению трофики, иннервации и кровоснабжения. Количество лактобактерий снижается, а условно-патогенной флоры увеличивается. Повышается частота рецидивов бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза, увеличивается риск инфекций мочевыводящих путей.

Современные способы коррекции

Местная гормональная терапия

Применяется:

* Эстриол (способствует делению клеток и восстановлению толщины слизистой урогенитального тракта).

* Прогестерон (участвует в дифференцировке клеток эпителия, а также в накоплении в них гликогена.

На этом фоне нормализуется рН среда, создаются условия для формирования полноценного эпителиального покрова и нормального микробиоценоза. Это является профилактикой инфекционных урогенитальных заболеваний, способствует уменьшению симптоматики генитоуринарного синдрома.

Используемые формы: свечи, мази, гели, таблетки и капсулы.

Применяются как моно-, так и комбинированные препараты.

Комбинированное местное медикаментозное лечение

По данным крупных РКИ, назначение эстрогенов в сочетании с прогестероном и лактобактериями оказывает лучший терапевтический эффект в сравнении с гормональной монотерапией. Такой подход в комплексе с миниинвазивными мероприятиями позволяет восстановить трофику слизистой урогенитальной зоны и добиться стойкой ремиссии.

Применение комплекса эстриол-прогестерон-лакто воздействует на патогенетические звенья урогенитальных нарушений в постменопаузе. Таким образом, обеспечивается восстановление эпителия влагалища и создание оптимального микробиоценоза с первых дней терапии, что препятствует распространению условно-патогенной микрофлоры и способствует профилактике инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе.

Местное физиотерапевтическое лечение

Направленно на улучшение кровоснабжения и иннервации, повышение тонуса сфинктерного аппарата.

Применяемые методики способствуют активизации иммунных клеток, выработке собственного коллагена и эластина, необходимых для формирования нормальной структуры слизистой оболочки.

Ультразвуковая кавитация

Оказывает двойное воздействие на слизистую: вымываются патологические биопленки вместе с патогенной флорой и стимулируется рост собственной микрофлоры. При этом улучшается трофика тканей и биоценоз. Использование местных антисептиков является более эффективным по сравнению с применением только физраствора.

После проведения процедуры дополнительно назначаются лактобактерии и местная гормональная терапия с учетом противопоказаний.

Электромиостимуляция (ЭС)

Используется электрический ток для возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем.

ЭС мышц тазового дна – пассивный тип терапии, показанной пациенткам, НЕ способным к самостоятельному сокращению или расслаблению мышц промежности и влагалища.

Процедура позволяет местно улучшить иннервацию и кровоснабжение, повышая доступность и эффективность комбинированного лечения.

Использование влагалищных датчиков более эффективно, так как они вызывают сокращение непосредственно мышц влагалища.

Применение накожных промежностных датчиков малоэффективно, поскольку они воздействуют на сфинктеры влагалища опосредованно .

Процедуры проводятся в домашних и/или амбулаторных условиях.

Экстракорпоральная (бесконтактная) магнитная стимуляция

Попеременные магнитные импульсы оказывают локальное воздействие только на мышцы тазового дна, не переходя на другие органы и ткани. При этом улучшается кровообращение и иннервация в малом тазу, а также попеременно сокращаются мышцы тазового дна (тренировка).

Миниинвазивные методики

PRP-терапия

Используется обогащенная тромбоцитами собственная плазма, позволяющая значительно улучшить трофику и стимулировать резервы собственных тканей.

При помощи различных инъекционных техник препарат вводится в область наружных половых органов.

Процедура выполняется в амбулаторно-поликлинических условиях. Частота проведения зависит от уровня сложности и выраженности симптомов: 1 раз в 1-2 недели. Контроль состояния слизистой - на протяжении 2-3 месяцев. При достижении положительного результата через 3 месяца, процедура не повторяется.

Возможна комбинация PRP-терапии с мезотерапией или введением нативной гиалуроновой кислоты (ГК).

Согласно собственным изысканиям и источникам PubMed, применение в качестве монотерапии ГК эффективнее, чем PRP-терапии. При сочетании обоих методик результаты лечения значительно повышаются: хорошее восстановление тканей и длительное сохранение результата.

Показания: биоревитализация, сухость и ксероз, склероатрофический лихен вульвы после гистологического подтверждения, хронические тазовые боли, гиперпигментация.

Мезотерапия, биоревитализация нативной гиалуроновой кислотой

Используются различные комбинации в зависимости от области и степени поражения (папульная или веерная техника введения). Вводится в область половых губ и преддверия влагалища для стимуляции процессов репарации, собственного иммунного ответа, улучшения трофики. Интервал воздействия - 1 раз в 2 недели, 3-4 сеанса с периодичностью повтора - 1 раз в 6-12 месяцев в зависимости от эффекта и выраженности изменений.

Контурная пластика (объемобразующая) с использованием ГК

Используются препараты сшитой гиалуроновой кислоты (филлеры) - как самой безопасной. Их ввдение в наружные половые органы обладает дополнительным отсроченным действием - при биодеградации ГК оказывает биоревитализирующее действие.

Фракционный фототермолиз лазерным аппаратом

Используются различные лазеры - эрбиевый, СО2. Фракция (1х1 см) имеет 49 точек проникновения, что стимулирует выработку собственного коллагена и гиалуроновой кислоты, также происходит механическое сокращение площади за счет стягивания между 49 точками при заживлении. Имеет место глубокая инвазия, однако, без аблятивного эффекта (лазер работает в физиотерапевтическом режиме STAMP).

Сразу после процедуры наблюдается отек (лимфостаз), что подтверждает активацию репаративных процессов. Схема применения: 0-1-2 месяца, 3-4 раза (период неофасциогенеза и неоколлагеногенеза - 28 дней, поэтому более раннее проведение процедуры бессмысленно). Повторяется процедура 1 раз в 6-12 месяцев.

Применяются вагинальные датчики: ложкообразный или по-другому 90* (фракционный режим с проникновением - 49 точек) и циркулярный или по-другому 360* (только термическое воздействие на слизистую влагалища без проникновения в более глубокие слои; действие сравнимо с пеллоидотерапией - 1 процедура лазеротерапии = 6-8 процедур пеллоидотерапии).

Вопросы

Ваше отношение к плазмолифтингу в этих случаях?

Положительное. Также в этих случаях мы используем липолифтинг. Но важно помнить о высокой эффективности комбинированных методик и понимать их физиологию, чтобы соблюдать правильную очередность.

Как часто необходимо проводить лечение, чтобы поддерживать функциональное благополучие?

От 6 до 12 месяцев в зависимости от физиологических особенностей и комбинации методов. В ряде случаев - раз в 1,5 года.

Онкобезопасность применяемых методик у пациенток с фоновыми заболеваниями на вульве? Всем ли необходимо морфологическое исследование?

Проводим морфологическое исследование всем пациенткам + по показаниям кровь на онкомаркеры + генетическое исследование.

В алгоритме, приведенном в лекции, проведению лазерной терапии предшествует введение филлера. Не ускоряет ли биодеградацию филлера термическая обработка? Ваши предпочтения в кремах не глюкокортикоидного ряда при лечении лихена?

Безусловно, биодеградация ускоряется, однако, в ряде случаев очередность проведения различных методик обсуждается - например, при необходимости механического закрытия интроитуса для профилактики рецидивов кандидоза или бактериального вагиноза и повышения качества жизни.

Хорошо работает в комплексе с другими мероприятиями немецкий увлажняющий крем "Мульти-гин".

Являются ли противопоказанием к аппаратной терапии миома матки и аденомиоз?

Нет, поскольку это локальное воздействие только на уровне слизистой наружных половых органов (в том числе и при лазерной, и при магнитной терапии).

Используете ли Вы параллельно системную МГТ?

Да. Плюс модификация образа жизни, питания, режима сна и отдыха. Но важно помнить, что системная МГТ имеет слабое воздействие на зону урогенитального тракта, поэтому предпочтительно использовать и локальную терапию.

Консультируете ли вы в рамках ОМС?

Да, наша клиника консультирует в рамках ОМС.