Здоровый секс в здоровом теле! Здоровый дух в здоровом сексе!

Пермяков А.С.

В зависимости от 4 различных гормональных этапов жизни женщины (менструальный цикл, беременность, грудное вскармливание и менопауза) гормональная регуляция сексуальной функции будет отличаться, как и методы коррекции дисфункции.

Менструальный цикл

1 фаза – ФСГ. Тропность к дофаминам и пролактину. Возможно нарушение выработки окситоцина со снижением оргазмической способности, любрикации, сексуального желания.

2 фаза – ЛГ. На фоне низкого уровня прогестерона могут беспокоить зуд и жжение в области аногенитальной зоны (такая клиническая картина может наблюдаться в любой фазе).

Менструальные выделения – ПРЛ. Подавляется выработка окситоцина, снижается сексуальное желание, возникают отеки, головные боли и т.д. (симптомы ПМС).

Беременность

Гонадолиберин.

ПРЛ – обуславливает скачки настроения.

Окситоцин – его пиковые значения являются причиной повышенной сексуальности беременных, повышенной чувствительности эрогенных зон, но снижается оргазмическая функция (из-за повышенной чувствительности невозможно закончить половой акт полноценно, возможно появление боли).

Прогестерон.

Эндорфины.

Грудное вскармливание

Пролактин – превалирует.

Окситоцин – пиковые значения.

Инсулин – пиковые значения.

Эстрогены – снижены.

Также может наблюдаться аноргазмия или олигооргазмия, повышенная чувствительность.

Климактерический период

Превалируют гормоны надпочечников: кортизол, тестостерон.

Важно исключить надпочечниковую недостаточность, которая может не манифестировать в репродуктивном периоде или скрываться под маской аутоимунных заболеваний, дисфункции щитовидной железы.

Основные гормоны удовольствия

* Окситоцин.

* Дофамин.

* Серотонин.

* Эндорфин.

* Мелатонин.

* Тестостерон.

* Эстрогены.

* Фолликулин.

В диагностике оцениваются их уровни, соотношение и баланс, а также наличие функциональных нарушений.

В рамках функциональных нарушений обосновано тщательное обследование аногенитальной зоны, ее анатомических особенностей. Важна их ранняя диагностика (использование опросников).

Анатомия наружных половых органов и механизм развития возбуждения, оргазма

За перинеальной фасцией в области преддверия влагалища находятся луковицы преддверия, которые являются резервуаром венозной крови, необходимым для усиления клиторального оргазма и функциональности клитора. В процессе возбуждения через клиторальные сосуды кровь поступает в эти резервуары, заполняя их. В процессе полового акта, вульва расширяется, сдавливая луковицы, кровь поступает в ножки клитора, головку. Таким образом, увеличивается чувствительная поверхность.

Также расширенное влагалище сдавливает уретру и железу Скина. Именно поэтому при полноценном половом контакте, оргазм более выражен, чем при мастурбации (механический эффект сдавления уретры, железы Скина и поступления крови в клитор).

Анатомия тазовых органов

* M. ischiocavernosus – покрывает ножки клитора, механически сдавливая их при возбуждении и выгоняя кровь в зону головки. Проходит от клитора к центральному сухожилию.

* M. bulbospongiosus – охватывает отверстие влагалища и проходит от лобка к сухожильному центру промежности

* M. transversus.

В центре поверхностная поперечная мышца промежности натянута между двумя седалищными буграми, проходя через центральное сухожилие.

Сзади сфинктер ануса окружает анальный канал (расположенный между центральным сухожилием и анально-копчиковой связкой).

При нарушениях сосудистого генеза или снижении тонуса мышц тазового дна (нарушается процесс изгнания крови из луковицы в клитор) женщина может отмечать резкое снижение чувствительности в ходе полового контакта, несмотря на удовлетворительную чувствительность, возбуждение и увлажнение в начале полового акта. На этом уровне можно воздействовать, восстанавливая мышечный тонус и кровоснабжение.

Железа Скина (точка G)

Это зона 1х1,5 см. Железа имеет дольчатое строение и более складчатую поверхность, располагается парауретрально, 2-3 см отступя от наружного отверстия уретры по передней стенке (выступает над ней). Хорошо пальпируется у женщин репродуктивного возраста, особенно нерожавших.

Протоки железы выходят парауретрально – на 0,5-1,0 см латеральнее от наружного отверстия уретры. Их может быть от одного до нескольких. Увлажнение при половом акте начинается именно с них, а за тем уже подключаются железы малых половых губ и бартолиновы железы.

Также имеются трнасуретральные протоки, которые выходят в среднюю треть уретры. При оргазме, секрет железы под давлением может выделяться через уретру (женская эякуляция). Объем секрета варьирует от нескольких капель до 2 мл.

Мышечный каркас

Одна из главных мышечных структур, принимающих участие в половом контакте в рамках возможного волевого сокращения – это пуборектальные и лобково-копчиковая мышцы. Они хорошо пальпируются при влагалищном исследовании, женщина может их сокращать волевым усилием. Тренируя эти мышцы, тренируется и вся эндопельвикальная фасция (которая формирует ампулу влагалища), восстанавливается трофика тканей. Перерастяжение фасции (роды) деформирует ампулу влагалища, приводя к функциональным нарушениям.

Болезненность этих мышц при пальпации требует пальпации ножек клитора и уточнения информации о наличии клиторальной боли перед оргазмом (для исключения органических нарушений).

С учетом того, что эти мышцы переплетаются с целым рядом других мышц тазового дна, их повреждение или перерастяжение во время родов, может привести к тазовым болям (на начальном этапе – во время полового контакта, а затем и к хроническим).

Кровоснабжение наружных половых органов

Основные сосуды – это a. at v. рudendae, формирующих множество сплетений и веток. Нарушение кровоснабжения приводит к нарушению оргазмической функции и функциональности всего тазового дна.

При выборе тактики лечения даже при отсутствии симптоматики, следует обращать внимание на звездчатость сосудов или варикозно расширенные вены нижних конечностей, что является первым признаком нарушения кровоснабжения органов малого таза.

Иннервация тазового дна

Основная – это срамной нерв и любые тазовые боли требуют в первую очередь исключения патологии этой структуры. В зависимости от уровня поражения, будут наблюдаться различные симптомы (нарушение пассажа кала, газоотведения и т.д.)

Функциональные и эстетические дефекты в урогинекологии

* Инволютивные изменения наружных половых органов.

* Асимметрия больших и малых половых губ.

* Ксероз аногенитальной зоны.

* Склероатрофический лихен.

* Зияние половой щели.

* Снижение качества жизни вследствие тревожно-фобических симптомов.

Способы коррекции инволютивных изменений наружных половых органов

* Аппаратные методики с применением лазерных и радиочастотных технологий.

* Физиопроцедуры с использованием магнитной-, электростимуляции.

* Лабиолифтинг препаратами на основе гиалуроновой кислоты (ГК).

* Липофилинг.

* Плазмолифтинг.

* Тредлифтинг.

Тактика лечения при несостоятельности мышц тазового дна (пример)

Опущение стенок влагалища с формированием цисторектоцеле 1 степени (1А, Р РОР-Q). Зияние половой щели. Аноргазмия. Ксероз вульвы. Липодистрофия БПГ.

NB! Тактика лечения в каждом конкретном случае индивидуальна в зависимости от возможностей клиники и пациентки, временных интервалов и т.д.

* Обработка вульвы и влагалища фракционным лазером (СО2) в терапевтическом режиме 18 Вт, 320 м\с STAMP по схеме 0-1-2 месяца. Повтор через год. Процедура проводится в любую фазу цикла, кроме менструации, во вторую фазу – наиболее эффективна (это связано с большим количеством межклеточной жидкости и лучшим проникновением лазера в ткани)

* Комплекс лакто-эстриол-прогестерон по схеме 20 дней интравагинально (после дообследования).

* Аугментация нативной ГК по схеме 0-1-2 месяца (эффективнее плазмолифтинга).

* Экстракорпоральная магнитная стимуляция МТД (18 сеансов с интервалом 2-3 дня).

* ТМТД (домашние тренажеры) 4 месяца. На первом этапе может использоваться электромиостимуляция, на втором этапе – статические тренировки с перинеометром или вагинальными конусами.

Комплексная амбулаторная помощь на 1 этапе

* Экстракорпоральная магнитная стимуляция. Не требует дополнительного участия врача или медсестры. Проводится пока пациентка ожидает своей очереди в коридоре после заполнения анкеты и указания параметров. Противопоказания: наличие металлических элементов в теле: штифты, проводники, водители ритма и т.д.

* Электромиостимуляция – использование электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Показана пациенткам, не способным к самостоятельному сокращению и расслаблению мышц промежности и влагалища. Существуют портативные аппараты, позволяющие в одном из режимов осуществлять диагностику состояния мышц тазового дна, и в двух режимах проводить тренировку. Это пассивный тип тренировок, который может быть использован как в амбулаторных, так и домашних условиях.

* БОС-терапия. Пациентка волевым усилием сокращает мышцы тазового дна и видит эффективность своих тренировок на экране.

* Физиотерапия (грязелечение, гирудотерапия и т.д.).

* ЛФК, мануальная терапия (также используются групповые занятия – пилатес, аквааэробика и т.д.).

* Тренировка мышц тазового дна: статическая (влагалищные конусы фазы 1 и 2) – увеличивает силу мышц; динамическая (цифровой перинеометр, Magic Kegel, подушка для ТМТД) – улучшает кровоснабжение и иннервацию, повышает качество полового акта.

* Волюмизация больших половых губ. Проводится только после физиопроцедур, лазера и т.д., поскольку применение всех этих методов приведет к быстрой биодеградации объемобразующего средства.

Вопросы

Используете ли Вы EmboGyn? В каких ситуациях?

Да. Раньше он использовался только с целью коррекции атонии мышц промежности и Недержания Мочи. Сейчас появилась новая модель с расширенным функционалом: позволяет дополнительно лечить в комплексной терапии и тазовую боль.

Как правильно выбрать режим при электромиостимуляции?

Подход должен быть индивидуальным, но отсутствуют какие-либо РКИ, доказывающие эффективность конкретно того или иного режима при различных состояниях. Поэтому можно использовать перемежающийся режим: по 2 недели в каждом из предлагаемых аппаратом.

Где можно взять вопросы для анкетирования пациентов?

В свободном доступе в интернете – это международные опросники по сексуальной дисфункции (уже русифицированные). Важно, чтобы, отвечая на вопросы, женщина осознала наличие у себя проблемы и ее прогресс или регресс в зависимости от образа жизни, наличия или отсутствия лечения и т.д.

Через какое время случаются рецидивы после проведенных процедур?

Рецидивы случаются при хирургическом лечении. Консервативный подход нацелен на изменение образа жизни, и женщины, получившие эффект, не бросают тренировки, соответственно наблюдается постоянный хороший эффект. Редко, при нежелании пациентки тренироваться или отсутствии финансовой возможности, эффективность низка и женщина отдает предпочтение оперативному лечению.

Используете ли вы грязелечение для улучшения кровоснабжения? Какова эффективность?

Мы используем грязи Мертвого моря. Женщина вводит их дома самостоятельно. Воздействие: тепловое и химическое. Эффективность конкретно грязелечения оценить сложно, поскольку мы в своей клинике применяем комплексную терапию и не проводили отдельных исследований по эффективности тех или иных методов. Хотя в литературе эффективность оценивалась от 67 до 74%.

Целесообразно ли проводить ЭМС и БОС при 2 степени опущения по POP-Q?

Да, эти методы используются при 1 и 2 степени.

Как правильно рекомендовать пациентке упражнения в послеродовом периоде?

Подход должен быть индивидуальным с учетом стандартизированных требований: оценка состояния тазового дна через 6-8 недель после родов, исключение острых заболеваний со стороны матки и придатков. Алгоритм будет зависеть от наличия ГВ или его отсутствия, симптоматики и т.д.

Используете ли вы другую гормональную терапию, помимо местной, указанной в лекции?

Да, помимо местных форм гормональной терапии, используются системные препараты, предикторы, витамины, коррекция питания и многие другие методики.

Кто должен заниматься введением гиалуроновой кислоты и филлеров?

Юридически только акушеры-гинекологи, если речь идет об аногенитальной зоне. Введение в среднюю треть уретры проводят акушеры-гинекологи и урологи. Дерматовенерологи и косметологи имеют право только на проведение наружной терапии, например, биоревитализации (в большие половые губы) с помощью препаратов нативной ГК или плазмы.

Есть ли у вас опыт применения аппарат UroSTYM для БОС-терапии?

Да, мы его активно применяем в своей клинике с хорошими результатами (в качестве первого этапа ЭМС, а затем БОС-терапии). А также для оценки перинеометрии.

Эффективность гирудотерапии?

Монотерапию не проводим, но в комбинированном лечении гирудотерапия показала высокие результаты. Она становится вновь популярной, в Германии идет исследование препарата, содержащего активное вещество, выделенное из пиявок.

С какого возраста начинаете использовать эстроген-прогестерон-лакто?

Перед назначением лечения исследуем гормональный фон и при необходимости, назначаем указанные препараты, четкие возрастные ограничения отсутствуют. Все назначается строго по показаниям и с индивидуальным подходом.

Правила подбора филлеров в зависимости от зон воздействия?

Средней плотности филлеры используются для наружных половых органов, для введения в аногенитальную зону при сексуальной дисфункции и зиянии половой щели. Высокой плотности филлеры – для лечения стрессовой инконтиненции и при лечении дистопии наружного отверстия уретры (симптом посткоитального цистита).