Профилактика спаечного процесса при внутриматочных вмешательствах

Куземин А.А.

Актуальность проблемы спаечного процесса в гинекологии

* Самое частое оперативное вмешательство в гинекологии — внутриматочные вмешательства (ВМВ).

* До 20% из них приводит к обширным прочным синехиям в полости матки (синдром Ашермана).

* Открытые операции — наибольший риск развития спаечного процесса.

* Спаечные процессы становятся причиной абдоминального/тазового болевого синдрома, аменореи, нарушений МЦ, трубно-перитонеального бесплодия (в 15-20%) и эктопической беременности, невынашивания беременности, висцеральных неврозов, развития с-ма Ашермана, необходимости повторных хирургических вмешательств.

Частота хирургических вмешательств в гинекологии

* С 2005 г до 2012 г число операций по поводу внематочной беременности возросло с 46 788 до 52 257. В стационарах г. Москвы удельный вес лапароскопических операций при внематочной беременности составляет 78,3-100%.

* В Москве удельный вес лапароскопических операций в гинекологии среди всех вмешательств на органах малого таза составляет 42,2-64,4%.

* На 400-500 диагностических лапароскопий приходится 150-200 лечебных.

* В гинекологическом отделении на 60 коек в среднем проводят 2300-3300 гистероскопий в год. Из которых треть – лечебные.

Актуальность проблемы спаечного процесса при ВМВ

* Основная причина внутриматочных синехий — травма эндометрия.

* Чем обширнее площадь повреждения, тем более выраженный спаечный процесс следует ожидать в будущем.

* После гистероскопических операций риск спаечного процесса — от 35 до 55% (45-55% - после РДВ, 15-20% после КС).

* 90% внутриматочный синехий — после выскабливания полости матки.

* В 15-20% после ВМВ — синдром Ашермана.

Механизмы спайкообразования (адгезиогенеза)

* Основная причина спайкообразования — травмирование или нарушение целостности тканей (операции, воспаление).

* Формирование фиброзных сращений (спайки, рубцы) — физиологический процесс, защитная реакция организма в ответ на травму, инфекцию, воспаление, химический или физический раздражитель. Т. е. - это вариант нормального процесс заживления тканей и оболочек.

* Физиологическая роль спаек — ограничение и предотвращение распространения патологических процессов.

Локальный адгезиогенез

1. Повреждение эндометрия.

2. Запуск каскадов ферментативных реакций (гемостаз, фибринолиз и воспаление), повышение проницаемости сосудов, запуск регенерации эпителиоцитов и фибробластоподобных клеток эндометрия.

3. Отложение фибрина (в течение 3 часов после операции).

4. Миграция фибробластов (тучных клеток, продуцирующих коллаген), формирование плотных фибринозных сращений (в теч. 5-7 дней после операции).

5. Прорастание кровеносных сосудов в соединительную ткань. Формирование рубца и его васкуляризация (1-2 мес. после операции).

Адгезиогенез. Пути решения проблемы

Предотвращение локального образования спаек

* Усиление местного фибринолиза (фибринолитики) — не работает у человека!

* Предотвращение образования нитей фибрина (антикоагулянты).

* Предотвращение местной воспалительной реакции (противовоспалительные препараты, кортикостероиды).

* Временное разобщение травмированных серозных поверхностей между собой (барьерные противоспаечные средства) — минимум 5-7 дн. (период наиболее интенсивного адгезиогенеза).

Воздействие на травмированные ткани

* Уменьшение времени травмирующего воздействия на эндометрий.

* Бережное манипулирование тканями во время операции.

* Увлажнение тканей во время хирургического вмешательства.

* Снижение риска развития воспалительного процесса в серозных оболочках (а/б местно).

Классификации спаечного процесса в акушерстве и гинекологии

Оценка спаечного процесса

* По локализации: в полости малого таза или матки (с-м Ашермана).

* Стандарт диагностики — гистероскопия. Ориентировочный метод — гистеросальпингография (чувствительность 78-85%).

* Международные классификации оценки спаек: AFS (Американское Общество Фертильности), ASRM (Американская Ассоциация по репродуктивной медицине), по Hulka и др.

Классификация по J.F. Hulka

1 степень – спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника.

2 степень – более 50% поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок.

3 степень – свободно менее 50% поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок.

4 степень – поверхность яичника не видна, двухсторонний гидросальпинкс.

Лапароскопическая оценка спаечного процесса в полости малого таза (AFS)

* 0-5 баллов — минимальные спайки.

* 6-10 баллов — средние спайки.

* 11-20 баллов — умеренные спайки.

* 21-32 балла — тяжелые спайки.

Классификация спаечного процесса (синехий) в полости матки (AFS, 1988)

Самая объективная классификация на сегодняшний день.

Критерии оценки:

* степень вовлечения полости матки (менее1\3 -1 балл, более 1\3 – 2 балла, более 2\3 – 4 балла);

* тип синехий (нежные – 1 балл, нежные и плотные – 2 балла, плотные – 4 балла);

* нарушение МЦ (не нарушена – 0 баллов, гипоменорея – 2 балла, аменорея – 4 балла).

Стадия I – 1-4 балла.

Стадия II – 5-8 баллов.

Стадия III – 9-12 баллов.

Аменорея при наличии синехий тесно связана с глубиной фиброза и расположением спаек.

Расположение патологии

1. Внутриматочный фиброз без видимых синехий.

2. Облитерация цервикального канала (атретическая аменорея).

3. Синехии полости матки:

* центральные синехии без облитерации полости матки;

* частичная облитерация полости матки;

* полная облитерация полости матки.

4. Синехии полости матки и цервикального канала.

The International Adhesions Society – международное общество по Борьбе со Спаечным Процессом

* Основано в 1996 г в США с целью консолидации усилий врачей и пациентов по профилактике и борьбе с послеоперационным спаечным процессом и его осложнениями.

* По данным IAS, противоспаечные средства используются всего в 10% случаев от общего количества всех хирургических операций в США. Главная причина — низкая осведомленность врачей и пациентов о противоспаечной терапии и областях ее применения.

Рекомендации по применению противоспаечных средств в акушерстве и гинекологии (RCOG, Великобритания, 2013)

* Любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений. Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств.

* Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

Рекомендации по лечению и профилактике внутриматочных спаек (AAGL, Великобритания, США, 2013)

После любых внутриматочных вмешательств необходимо применять барьерные противоспаечные средства (гели) на основе гиалуроновой кислоты (уровень рекомендаций А).

Самые современные противоспаечные средства — с содержанием гиалуроновой кислоты (НА) и карбоксиметилцеллюлозы (СМС). После прерывания беременности, а также первичного и повторного выскабливания они способны снизить риск внутриматочных синехий до 13-33%, то есть в 2 и более раз (американские, корейские и греческие исследования).

Механизм действия гиалуроновой кислоты

* Снижает спайкообразование (эксперименты на животных в 80-е гг).

* Механизм действия реализуется на очень ранней стадии спайкообразования (в первые 3-4 дня).

* Подавляет адгезию фибробластов и тромбоцитов, активность макрофагов, ингибирует образование фибрина и создает защитный барьер на поврежденном участке ткани.

* Период полувыведения — 1-3 дня. Полностью расщепляется ферментом гиалуронидазой в течение 4 суток.

Механизм действия СМС

Характеристики СМС

* Легко растворяется в воде, способствует загустению всех водных растворов.

* Вязкость не изменяется в течение длительного времени.

* Удерживает воду.

* Обладает устойчивыми стабилизирующими и связывающими свойствами

* Образует прочную прозрачную пленку.

* не растворяется в органических растворителях, маслах и жирах, не имеет запаха и вкуса, безвредна (входит в состав зубной пасты, пищевых продуктов).

Механизм

* Хорошо растворяется в воде, образуя гель, отделяющий серозные оболочки во время регенерации тканей — синтетический механический барьер.

* Уменьшает активность фибробластов, предотвращает депонирование фибрина на поврежденных серозных поверхностях, замедляет миграцию клеток в очаг воспаления.

* Служит в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия НА на поверхности тканей. Не расщепляется никакими ферментами в организме.

* Элиминируется путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов макрофагами.

* Нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта.

Таким образом, противоспаечные средства на основе НА являются современными инновационными средствами для профилактики спайкообразования. Предназначены для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях. Как в абдоминальной хирургии и хирургии малого таза, так и во время операций в полости матки.

Вопросы

Как часто в вашей практике встречаются спайки после гистероскопических операций?

В 15-20% случаев.

Есть ли смысл проводить гидротубацию при спаечном процессе 3-4 степени, когда фимбриальный отдел труб запаян?

На сегодня вместо гидротубации используется лапароскопия.

Если по данным УЗИ в базальном слое при эндометрите присутствуют гиперэхогенные включения, можно ли это расценить как признак хронического эндометрита или аденомиоза?

Скорее всего, это признак эндометрита, но диагноз должен быть установлен на основе гистологического исследования.

Существуют ли противопоказания для использования НА в виде геля?

Острый воспалительный процесс.

Какие препараты НА можно использовать для внутриматочного введения, зарегистрированные в РФ?

Антиадгезин.


Какая доза геля показана после мануальной вакуумной аспирации?

Гель выпускается в стерильном шприце со стандартной дозой на одно применение.

Часто ли после гистероскопии вы наблюдаете развитие синдрома Ашермана?

Классический синдром сейчас встречается крайне редко.

Что вы можете порекомендовать врачам для диагностики спаечного процесса?

Вовремя проводить его профилактику.

Как вы относитесь к гирудотерапии при спаечном процессе?

Мы не используем данный метод.

Используете ли вы в своей практике лонгидазу и лидазу?

Да. Мы его широко используем.

Есть ли у вас информация о сравнительной характеристике противоспаечных средств?

Нет.

Можно ли применять физиотерапию для лечения спаек?

Да.

Существует ли в гинекологии понятие спаечной болезни?

Да.

В течение какого времени после гистеросальпингоскопии можно ввести антиадгезин?

Сразу после проведения манипуляции.

Можно ли пациенткам с хроническим эндометритом назначать гель для профилактики внутриматочных спаек?

Да.


Стандарты диагностики хронического эндометрита?

Аспирационная биопсия, диагностическое выскабливание, гистология.

Целесообразно ли введение антиадгезина перед повторной вакуум-аспирацией?

Да.

Могут ли спайки в малом тазу вызвать продолжительные боли?

Да.

Как и на какие сутки вводится гель при операции КС?

Гель вводится не в полость матки, а на область послеоперационного шва сразу же после операции.

Возможно ли повышение температуры тела после удаления спаек на органах малого таза?

Нет, следует искать другую причину.

Бывает ли повышение температуры после удаление спаек в области органов