Биоценоз влагалища или старая песня о главном?

Биоценоз влагалища, диагностика и лечение. Как предотвратить рецидивы?

Соловьева А.В.

Известные факты о биоценозе влагалища

* Присутствие лактобациллярной флоры ассоциируется со здоровым состоянием влагалища женщины и защитой от некоторых бактерий и вирусов (за счет рН ˂ 4,5 и выработки молочной кислоты).

* Вагинальная микрофлора уникальна у каждой женщины, поскольку претерпевает значительные изменения по составу в течение жизни.

* Половые стероиды играют важную роль в обеспечении состава и стабильности вагинальной микробиоты.

* Вагинальная флора меняется в течение одного менструального цикла (МЦ), зависит от географического положения.

Классификация нарушений биоценоза влагалища по МКБ-10 неудобна, в практической деятельности врача более предпочтительно использование терминов: бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (ВВК), трихомониаз, аэробный вагинит (АВ), так как это позволяет назначить этиотропную терапию и предотвратить рецидивы заболевания.

Сравнительная характеристика БВ и АВ

Лактобациллы отсутствуют или их количество снижено в обоих случаях.

Бактериальный вагиноз

* Возбудители: G. vaginalis, A. vaginae, Megasphera spp. и другие облигатные анаэробы. Может обнаруживаться 5-10 возбудителей одновременно.

* Клинические признаки: гиперемия слизистой и влагалища отсутствует, серые выделения с характерным «рыбным» запахом, умеренная концентрация провоспалительных цитокинов, лейкоциты в мазке до 10-15 в поле зрения.

* рН более 4,5.

* В мазке "ключевые" клетки. Эпителий влагалища 10-12 слоев.

* Аминный тест положительный.

Аэробный вагинит

* Возбудители при АВ: S. aureus, E. faecalis, E. Colli, стрептококки группы В и др. Как правило, определяется только один возбудитель.

* Клинические признаки при АВ: гиперемия слизистой влагалища выраженная, большое количество провоспалительных цитокинов, более 15-20 лейкоцитов в поле зрения.

* рН более 4,5.

* В мазке много поверхностных, промежуточных и могут присутствовать парабазальные клетки. АВ также называется "десквамозным" вагинитом из-за массивного слущивания клеток - как проявление тяжелого воспалительного процесса.

* Аминный тест отрицательный.

* Лейкоциты могут иметь токсическую зернистость. Их наличие свидетельствует об аэробном вагините тяжелой степени.

АВ, классификация

* Легкая и умеренная степень: лейкоциты более 10-15 в п\зр, поверхностные и промежуточные клетки эпителия влагалища.

* Тяжелая степень: лейкоциты более 20 в п\зр. Более 10% парабазальных клеток. В этом случае целесообразно назначение эстриола местно с целью восстановления структуры стенок влагалища, особенно у женщин старше 40 лет.

При назначении эстриола очень важна дозировка. Овипол Клио (эстриол 0,5) при однократном введении связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия. Более высокие дозы эстриола могут сопровождаться активацией гиперпластических процессов в матке вплоть до возобновления менструальноподобной реакции в климактерическом периоде.

Причины рецидивирующего течения БВ и АВ

* КОКи (имеются противоположные данные).

* Длительное применение препаратов прогестерона.

* ВМК.

* Другие.

Структура нарушений биоценоза влагалища (женщины с жалобами), клиническое наболюдение (Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J., Jahic E., Nurkic M. Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vaginitis and bacterial vaginosis. Med Arch. 2013 Dec;67(6):428-30. )

* АВ – 51%. В 30-38% случаев сопровождается ВВК.

* БВ – 15%.

* ВВК – 17%.

* Трихомониаз – 13%. Наиболее точная диагностика – нативный мазок.

* Нормобиоценоз – 4%.

При случайной выборке женщин репродуктивного возраста (657), оказалось, что четверть из них обращались к врачу по поводу выделений из влагалища (АВ – 46,1%, ВВК – 38,1%, БВ – 36,9%, трихомониаз – 25%).

Микробиота во время беременности

Оценка проводилась с 5-6 недель до родов и после. Микробиота ротовой полости, кишечника и влагалища не менялась.

В то же время микробиота влагалища до и во время беременности сильно разнится: с наступлением беременности значительно увеличивается количество вагинальной лактофлоры, вытесняя при этом 22 других филотипа (DiGlulio D.B., Callahan B.J., et al.Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy// Cross Mark. – 2015. – vol.112, №35 ).

Наличие вагинита или вагиноза у беременной переводит ее в группу высокого риска по преждевременным родам и преждевременному разрыву плодных оболочек.

Невынашивание беременности

Среди причин невынашивания важную роль играют инфекционно-воспалительные заболевания. Более того, ряд авторов отдают 30-40% нарушениям биоценоза влагалища в структуре бесплодия по причине разрушения «дорожки» для сперматозоидов (симптом кристаллизации под действием эстрогенов).

АВ за счет более выраженной воспалительной реакции играет основную роль в развитии ПР по сравнению с другими нарушениями биоценоза влагалища.

Лечение

Антисептики

* Не влияют на грибы рода кандида.

* Их применение в лечении БВ обсуждается (50\50).

* Не показали эффективности в лечении АВ. НО! Могут быть использованы перед оперативным вмешательством с целью «санации» влагалища.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

* Не применяются при кандидозе.

* Не должны применяться при БВ, вследствие иммунносупрессии.

* Применение ГКС обсуждается при АВ (быстрое подавление воспалительной реакции), но важно помнить о хорошей всасываемости препарата из влагалища, поэтому ГКС не должны назначаться во время беременности - не допустить влияние препарата на плод, особенно в 1 триместре.

Влияние ГКС на развитие детей. Был проведен ретроспективный анализ течения беременности и развития детей, чьи матери во время беременности принимали дексаметазон (гиперадреналовая андрогения). По сравнению с женщинами с аналогичным диагнозом, не принимавших дексаметазон (Шайтарова А.В., Суплотова Л.А., Храмова Е.Б. Особенности физического и нервно-психического развития детей, матери которых в период беременности принимали дексаметазон // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - №2. – Т. 12. – 2013. – с. 43-47).

* У 70% из них сохранялись признаки угрожающего выкидыша.

* При достижении школьного возраста: у 20% детей ожирение, снижение уровня интеллекта, уровня речевого развития, вербально-логического мышления, уменьшение произвольного внимания.

Метронидазол

* Неэффективен при кандидозе и АВ.

* Эффективен при БВ.

* Не подтверждена безопасность применения во время беременности.

Клиндамицин

* Эффективен в лечении и АВ, и БВ.

* Неэффективен при кандидозе. Но может быть использован комбинированный пролонгированный препарат Клиндацин-Б-пролонг (клиндамицин + бутоконазол – новая запатентованная композиция, антибактериальное и антифунгальное действие на модифицированной пролонгированной основе). Является хорошим выбором, поскольку ВВК нередко (30-38%) сопровождает как АВ, так и БВ.

Эффективность Клиндамицина во время беременности с целью профилактики ПР

Подтверждена большим количеством работ и мета-анализов.

В настоящее время кохрановская база 2013 года четко подтвердила, что лечение БВ уменьшает риск ПР до 37 недель.

Клиндамицин + Бутоконазол

Используется для эмпирической терапии бактериальных, грибковых и смешанных инфекций влагалища курсом терапии 3 дня (за счет пролонгированной формы концентрация препарата сохраняется в течение 6-7 дней).

Клиндамицин обладает широким спектром действия в отношении аэробов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), анаэробов (A. vaginae, Monilluncus spp., Clostridium и т.д.), факультативных анаэробов (Mycoplasma hominis, G. vaginalis).

Бутоконазол обладает фунгицидной активностью в отношении грибов Candida alnicans и non-albicans.

Может применяться во время беременности во 2 и 3 триместрах и при лактации.

Клиндамицин + Бутоконазол – композиция из 4-х компонентов: гелеобразующий, гидрофильный (клиндамицин), гидрофобный (бутоконазол), эмульгатор

* Биоадгезия препарата к слизистой оболочке влагалища препятствует вытеканию.

* Бутоконазол в растворенном виде более эффективен, равномерно распределяется в композиции.

* Более эффективно поглощает влагалищные выделения.

* Не пересушивает слизистую влагалища.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

В РФ 60% женщин имеют хотя бы один эпизод обострения ИМП.

Факторы риска ИМП

* Отсутствие барьерных методов контрацепции: дефлорационные циститы – 58% (Радзинский В.Е. 2009-2017 гг).

* Спермициды (смесь органических кислот нередко пересушивает слизистую оболочку).

* Устойчивость к противомикробным препаратам (бесконтрольное применение антибиотиков).

* Менопауза.

* Бактериальная вирулентность.

В соответствии с приказом 572н, всем беременным женщинам однократно во время беременности для исключения бессимптомной бактериурии, проводится посев средней порции мочи. Желательно в 1 триместре. При наличии бессимптомной бактериурии показана антибиотикотерапия коротким курсом 1-3 дня. Это доказанно снижает риск ПР.

Профилактика преждевременных родов

Эффективно (А-1а): назначение прогестерона в группе риска, снижает риск ПР на 37%; диагностика и лечение бессимптомной бактериурии.

Неэффективно (А-1а): постельный режим, профилактическая госпитализация (увеличение риска ТГО); гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фето-плацентарного кровотока.

Многоцентровое исследование по бактериальному составу мочи (2013 г) под руководством профессора Радзинского В.Е.

12 городов, 14 клиник, 386 беременных (20-44 лет).

В 66,7% случаев основным возбудителем в моче являлась Е. coli (по сравнению с 1907 годом, когда различные возбудители высеивались приблизительно в одинаковых долях).

С учетом ограниченных возможностей антибиотикотерапии в целях профилактики рецидивов у беременных с бессимптомной бактериурией используется экстракт клюквы (Фитолизин Пренатал).

Механизм действия проантоцинидина (ПАЦ) клюквы

* ПАЦ выделен только из американской крупноплодной клюквы.

* ПАЦ клюквы прикрепляются к Р-фимбриям E. coli, блокируя ее способность адгезировать к уротелию.

* Благодаря мочегонному эффекту облегчает удаление кишечной палочки и других возбудителей из мочевыводящих путей.

В 1 капсуле Фитолизина содержится 220 мг экстракта клюквы. Препарат используется в качестве вспомогательного средства при комплексной терапии заболеваний мочевыводящих путей в комбинации с антибиотиками (7-14 дней). У 94,4% пациенток, принимавших Фитолизин в течение месяца отсутствовали рецидивы заболеваний МВП на протяжении беременности.

Атрофические изменения слизистой влагалища

Причины

* Преждевременная недостаточность яичников (1-2% женщин до 40 лет).

* Эмболизация маточных артерий (вовлекаются ветви, кровоснабжающие яичники и влагалище).

* Прием ряда лекарственных средств (даназол, МПА, аГнРГ, тамоксифен).

*Пременопауза, менопауза и климактерический период

Механизм развития атрофии в постменопаузе на фоне дефицита эстрогена

Вагинальный эпителий: снижение пролиферативной активности → снижение гликогена → элиминация лактобацилл → повышение рН.

Строма (коллагеновые структуры): изменение синтеза обмена коллагена → деструктуризация коллагеновых структур → опущение стенок влагалища.

Сосудистые сплетения: уменьшение объема сосудистой сети → ишемия вагинальной стенки → уменьшение транссудации.

Исходы: недержание мочи, пролапс тазовых органов, декубитальные язвы и др.

Важно! Перед проведением операции с целью устранения пролапса стенок влагалища, необходима подготовка слизистой влагалища – прием эстриола в дозе 0,5 мг (Овипол) в течение 2-3 недель до, и около 1 месяца после оперативного вмешательства.

У пациенток после гистерэктомии на 50% повышается риск недержания мочи.

Урологические проблемы в период менопаузы

* Частое, болезненное мочеиспускание.

* Ночное мочеиспускание.

* Императивные позывы на мочеиспускание.

* Недержание мочи

Средний возраст наступления менопаузы – 50±1,8 лет.

Показания к местной терапии урогенитальных расстройств (эстриол 0,5)

* Наличие изолированных урогенитальных расстройств.

* Противопоказания к системной МГТ.

* Необходимость сочетания системной и местной терапии при неполном купировании симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии.

* Нежелание пациентки принимать системную МГТ.

* Первое обращение к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 60-65 лет.

Действие эстриола

* Способствует восстановлению слизистой оболочки влагалища и МВП.

* Повышает толщину слизистой влагалища и его эластичность.

* Восстанавливает кислотно-щелочное равновесие и увеличивает количество физиологичных выделений.

* Устраняет сухость влагалища и дискомфорт при половом акте.

Регулярная половая жизнь рекомендуется всем женщинам в менопаузе!

Половой акт: улучшает микроциркуляцию во влагалище, семенная жидкость является источником половых стероидов, простагландинов и незаменимых жирных кислот. В результате этого способствует сохранению вагинальной ткани.

Эстриол у женщин с раком молочной железы

Женщины с РМЖ подвергаются часто удалению яичников и приему тамоксифена, что приводит к атрофии слизистой влагалища. Было проведено исследование, в ходе которого пациентки из этой группы принимали эстриол по 0,5 мг в течение 12 недель с хорошим результатом без побочных эффектов.

Эстриол по 0,5 мг безопасен, может применяться длительно при атрофии эпителия влагалища и МВП: по 1 суппозиторию ежедневно 2-3 недели и далее по 1 суппозиторию 1-2 раза в неделю длительно.

Классификация климактерических расстройств

* Ранневременные – первые 1-2 года перименопаузы: приливы, психоэмоциональные расстройства.

* Средневременные – через 2-5 лет после менопаузы: урогенитальные расстройства.

* Поздневременные – более 5 лет после менопаузы: остеопороз, атеросклероз.

«Золотой стандарт» терапии климактерических нарушений – это МГТ!

Альтернативная терапия (при противопоказаниях к МГТ): фитоэстрогены, фитогормоны, седативные средства, антидепрессанты, антиоксиданты и т.д.

Фитоэстрогены

Основа действия фитоэстрогенов – структурное сходство с 17-β-эстрадиолом, наиболее активным эстрогеном. Наибольшим сходством обладают генистеин и дайдзеин (содержатся в препаратах Менорил и Менорил плюс).

Результаты по эффективному применению Генистеина были опубликованы в специализированном журнале Европейского общества по менопаузе и андропаузе «Maturitas».

Генистеин: снижает приливы, улучшает настроение и сон, повышает активность. Обладает афинностью к Rα – 5%, Rβ – 36% (эстрон), при этом не вызывает избыточную пролиферацию эндометрия и не требует прогестагенного прикрытия.

Фитоэстрогены обладают кардиопротективным и онкопротективным действием.

Генистеин положительно влияет на функцию печени (в отличие от Цемицифуги): снижает содержание коллагена на 73% (антифибротический эффект), усиливает окисление ЖК и уменьшает накопление жира в ткани печени, повышает активность митохондриальных ферментов при жировой инфильтрации.

Препарат Менорил плюс, помимо генистеина также содержит: ресвератрол, витамин Д3 и витамин К.

Ресвератрол

Ресвератрол – это мощный антиоксидант, превосходящий по своей активности бета-каротин в 5 раз, витамин Е – в 50 раз, витамин С – в 20 раз и коэнзим Q10 – в 17 раз.

Увеличивает продолжительность жизни клеток в экспериментальных моделях старения, замедляет процессы фотостарения кожи, уменьшает разрушение коллагена.

Витамин Д3

Необходим для функционирования паращитовидных желез, кишечника, почек и костной системы. Играет важную роль в абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике, транспорте минеральных колей и процессе кальцификации костей, регулирует выведение кальция и фосфатов почками.

Витамин К

Обеспечивает синтез остеокальцина – белка костной ткани, на котором кристаллизуется кальций.

Вопросы

Существуют ли исследования, доказывающие негативное влияние сбривания лобковых волос на микрофлору?

Таких исследований нет, но с точки зрения физиологии, их удаление нецелесообразно.

Как диагностировать трихомониаз? ПЦР?

Самый точный метод диагностики – ПЦР в реальном времени. Посев на сегодня является устаревшим методом.

Ваше отношение к Тержинану (содержит преднизолон)?

Негативное. Аналогичный препарат за рубежом не содержит ГКС. Обладает иммунносупрессивным действием, и это может быть одной из причин рецидивирующего БВ. При беременности ГКС нужно использовать только в исключительных ситуациях (профилактика РДС у плода при преждевременных родах).

Коррекция вагинитов на фоне лактационной аменореи?

Они возникают на фоне дефицита эстрогенов (из-за высокого пролактина), но Овипол не может быть назначен, поскольку лактация является противопоказанием к его применению. Могут быть использованы лубриканты, пробиотики, пребиотики, закисление влагалища.

Чем лечить атрофические изменения во влагалище при противопоказаниях к эстрогенам (онкология)?

В инструкции к Овиполу злокачественные новообразования являются противопоказанием. Я в своей практике назначаю с информированного согласия женщины на короткий срок.

Тактика по отношению к половым партнерам с БВ и АВ?

Обследовать полового партнера нужно, при рецидивирующих БВ или АВ.

Можно ли применять эстриол в менопаузе и перименопаузе при гиперплазии эндометрия и симптомных миомах матки в анамнезе?

Личного опыта применения при гиперплазии нет. Нужно выяснить причину, провести аблацию эндометрия или использовать какой либо другой способ лечения гиперплазии и затем назначать эстриол. При миоме матки в анамнезе также можно использовать эстриол в дозе 0,5 мг.

Что лучше: только эстриол или эстриол в комбинации с прогестероном?

Для местной терапии при дозе эстриола до 0,5 мг, прогестерон не нужен. При системной терапии в составе МГТ – необходим.

65 лет, атрофический кольпит, стрессовое недержание мочи, в анамнезе РМЖ после комбинированного лечения. Тамоксифен не получала. Может ли быть назначен местно Овестин?

Я назначаю с информированного согласия пациентки на короткий срок, поскольку есть большая доказательная база по безопасности применения невысокой дозы эстриола. Без эстрогена решить эти проблемы невозможно. У данной пациентки необходимо решить вопрос со стрессовым НМ (возможно, оперативное лечение).

Ваше отношение к препарату Журавит?

Это и есть препарат Фитолизин.

Генистеин в пременопаузе – с какого возраста его назначать при инсульте в анамнезе и тромбофилии?

Сразу при нарушении ритма менструаций. Но важно помнить, что эффективность препарата проявляется через месяц приема и нарастает к 3-6 месяцам использования.

Можно ли фитоэстрогены впервые в 65-70 лет?

Нет, это бессмысленно, только Овипол Клио при атрофических изменениях влагалища и жалобах пациентки.

Будет ли Овипол Клио способствовать элиминации ВПЧ?

Нет, но он будет способствовать восстановлению биоценоза влагалища, что также является профилактикой РШМ.

Возрастные ограничения к назначению Овипола?

Отсутствуют.

Генистеин при миоме матки?

Может быть назначен.

Ваше отношение к лечению аэробных вагинитов бактериофагами?

Это хороший выбор, особенно для пациенток после трансплантации, которые вынуждены принимать ГКС или цитостатики пожизненно. В этих случаях применение антибиотиков на постоянной основе не представляется возможным, поэтому уместно назначение бактериофагов.

Как долго принимать МГТ или фитоэстрогены? Пожизненно?

Лучше принимать МГТ 10 лет с дальнейшим переводом на фитоэстрогены.

Являются ли эндометриоз и миома матки противопоказанием к назначению Овипола?

Нет, не являются. Гиперпластические процессы зависят от уровня эстрадиола, а не эстриола.

Возможно ли использование Клиндацина Б у беременных с цервицитом, ассоциированным с E.coli и E. fecalis?

Клиндамицин не действует на кишечную палочку, но возможно, при устранении другой патогенной флоры при его помощи, E.coli уйдет самостоятельно.

Какой препарат назначить на ранних сроках беременности при наличии кокковой флоры?

Все антибактериальные препараты противопоказаны в 1 триместре беременности. Можно использовать Вагинорм для закисления влагалищной среды, что будет способствовать росту собственной лактофлоры и подавлению патогенов.

Молодая женщина с ожирением. Беспокоят жуткий зуд и жжение, преимущественно накануне менструации, фемофлор и мазки в норме – обильная лактобациллярная флора. Менструации обильные – каждые 3 недели. Как помочь?

Зуд и жжение связаны с лишним весом и инсулинорезистентностью. Нужно объяснить это женщине, рекомендовать диету и физические нагрузки, при необходимости - метформин. Также ей требуется дообследование и лечение по поводу обильных маточных кровотечений.

Чем руководствоваться при назначении Клиндацина Б пролонг беременным: РЛС или инструкцией к препарату? Проводить ли комиссию ВК перед назначением?

РЛС. Комиссия ВК не нужна за исключением 1 триместра (при наличии вагинита и ПР в анамнезе).

Что назначать при трихомониазе до 12 недель беременности?

Метронидазол противопоказан, антисептики с дальнейшим назначением метронидазола после 12 недель.

Ваше отношение к Утрожестану по сравнению с Дюфастоном?

При наличии кольпита лучше отказаться от Утрожестана в пользу Дюфастона. И использовать Утрожестан необходимо в рекомендуемых дозировках – 100, 200 мг. Его применение в более высоких дозах неоправданно и провоцирует нарушение биоценоза влагалища.

Какой титр уреаплазмы и микоплазмы считается нормой?

10⁴-10⁵. У части пациенток при более высоком титре отсутствуют какие-либо жалобы и выделения. Лечить их не стоит, для них это вариант нормы.

На втором этапе лечения вагинита, назначение эстриола зависит от фазы цикла?

Нет. Он назначается сразу после антибиотикотерапии.

Если у женщины на фоне приема Анжелик появилось нагрубание МЖ и кровомазанье, как поступить (эндометрий без патологий)?

Перейти на Анжелик Микро или фитоэстрогены.

Как сочетать бактериофаги, антисептики и пробиотики местно. В какой последовательности?

Бактериофаги можно назначать крайне редко у тяжелых больных. Лучше использовать антибиотики, а затем пробиотики или закисление влагалища.

Может ли использоваться Вагинорм для разрушения биопленок?

Да.