Беременность при сахарном диабете с позиции акушера-гинеколога

Гурьева В.М.

Причины увеличения частоты сахарного диабета (СД) среди беременных

* Общемировая тенденция к росту среди населения.

* Достижения современной диабетологии (возможность выносить беременность и родить здорового ребенка женщинам с СД).

* Улучшение репродуктивного здоровья женщин с СД 1 и 2 типов.

* Благополучный исход предыдущей беременности.

* Увеличение возраста беременных и беременность после ВРТ.

* Улучшение диагностики гестационного СД (ГСД).

По результатам канадского исследования, включившего 1109605 женщин, отмечено возрастание частоты ГСД в 2 раза (с 1996 по 2010 гг) по причине изменения образа жизни: увеличение частоты ожирения и количества насыщенных жиров в питании, снижения уровня физической активности.

Беременность при СД в зоне высокого риска

* Осложненное течение беременности — 30-80%.

* Перинатальные осложнения — 50-90%. Перинатальная смертность достигает 50% при отсутствии специализированного наблюдения.

* Отдаленная заболеваемость матери (20-50%) и ребенка (20-60%).

Нарушения репродуктивной функции у женщин с СД

Бесплодие — 20%

Причины

* Хр. гипергликемия.

* Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.

* Нарушения менструального цикла.

* Недостаточность 2 фазы цикла.

Ранние неудачи беременности: неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш (до 15%), ВПР (до 9,5%)

Причины

* Хр. гипергликемия.

* Гипергомоцистеинемия (основная причина).

* Снижение концентрации прогестерона.

Динамика изменения материнской и перинатальной смертности (МОНИИАГ)

* 1985-1989 гг. — перинатальная смертность (ПС) 30-50%.

* 1990-200 гг. — материнская смертность (МС) 2 наблюдения и ПС 15,3%.

* 2010-2016 гг. — МС 0%, ПС 0,8% (общепопуляционные значения).

Данные литературы по МС и ПС при СД превышают таковые в МОНИИАГ.

Осложнения беременности и родов при СД

Беременности

* Гипертензивные осложнения (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия).

* Многоводие.

* Фето-плацентарная недостаточность.

* Антенатальная гибель плода.

* Макросомия плода и диабетическая фетопатия.

Родов

* Выпадение мелких частей плода.

* Клинически узкий таз.

* Дистоция плечиков.

* Родовой травматизм матери (разрыв промежности, разрыв матки).

* Родовой травматизм плода (перелом ключицы, паралич Эрба).

* Тяжелая асфиксия.

* Смерть плода и новорожденного.

Диабетическая фетопатия

Комплекс фенотипических признаков, развившихся внутриутробно на фоне гипергликемии.

* Макросомия (обусловлена главным образом отложением жира в подкожной клетчатке (ПЖК), особенно области грудной клетки и живота).

* Гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы.

* Возможно: жировая дистрофия печени; уменьшение запасов гликогена в печени, миокарде, мышцах; микроангиопатия почек, сетчатки глаза и кожи.

Признаки: макросомия, широкий плечевой пояс, лунообразное лицо, избыточное развитие ПЖК, гепато- и спленомегалия, кардиомегалия, трудности в определении предполагаемой массы плода с непропорциональностью (ошибка чаще в меньшую сторону до 1 кг).

Основные УЗ-признаки: лунообразное лицо и утолщение ПЖК в области груди и живота.

Новорожденный при СД у матери

* Родовой травматизм при крупном плоде: родовая травма (16,7%), в том числе перелом ключицы (10,8%), перинатальная смертность (8,8%), дистоция плечиков (5-7%).

* Неонатальные проблемы: гипогликемии, поражение ЦНС (до 30-33% тяжелые формы, требующие реанимационных мероприятий), дыхательные расстройства (гипергликемия замедляет созревание сурфактанта).

* ЗВУР. Встречается чаще у женщин с большим стажем СД 1 типас поздними осложнениями и при СД 2 типа. ЗВУР менее характерно для ГСД.

Отдаленные проблемы со здоровьем детей от матерей с СД

* Последствия родового травматизма (паралич ЭРБА, ДЦП).

* Ожирение в детском и подростковом возрасте.

* СД 2 типа.

* Артериальная гипертензия, ИБС.

* Заболевания ЖКТ, ацетонемическая рвота.

* Задержка психомоторного развития, неврологические нарушения, проблемы с освоением иностранных языков.

* Девочки от матерей, перенесших ГСД — группа высокого риска по развитию ГСД во время их беременности.

Катамнез детей от матерей с СД

1-й год жизни все дети наблюдались у невролога в связи с перинатальным повреждением ЦНС, которое длительно сохранялось и в последствии в более старшем возрасте — более 80%. Поэтому актуально у женщин с СД использовать средства для защиты ЦНС плода.

Докозогексаеновая кислота (ДГК) — защита ЦНС плода от повреждений различного генеза

ДГК — полиненасыщенная жирная кислота (ЖК), основной структурный компонент формирования серого вещества мозга и сетчатки глаза у ребенка, полезна для мозгового кровообращения.

ДГК является условно эссенциальной ЖК для плода и ребенка после рождения. Поэтому должна в достаточном количестве содержаться в рационе матери, что встречается редко, поэтому необходима дотация ДГК.

Целесообразен дополнительный прием ДГК не менее 200 мг\сутки.

Профилактика акушерских осложнений при СД — борьба с гипергомоцистеинемией

Дотация достаточных доз фолатов на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности.

Фолаты не синтезируются в организме и поступают с пищей. Содержатся во многих продуктах, но нестабильны.

Фолиевая кислота усваивается лишь у 50% женщин вследствие полиморфизмов генов фолатного цикла и снижения активности фермента МТГФР. Тогда как метафолин (биологически активная форма фолатов) в 100% случаев усваивается при всех генотипах. Поэтому целесообразна дотация именно метафолина.

Важно не превышать дозу 400-600 мкг фолатов у беременных ввиду их негативного влияния на здоровье плода и ребенка в будущем, что регламентировано в том числе и отечественными документами (Методические рекомендации и приказ 572н).

У женщин с СД препаратами выбора являются добавки, содержащие активную форму фолиевой кислоты (метафолин) и ДГК. Назначаются они на этапе прегравидарной подготовки, в течение всей беременности и периода лактации.

Компенсация диабета (достижение нормогликемии) — важнейшее условие благополучного исхода беременности при СД

* Для женщин с перинатальным поражением ЦНС новорожденного, характерно отсутствие компенсации диабета в 1 триместре и перед зачатием.

* Женщины с ГСД без преэклампсии имели общепопуляционный уровень гликемии в течение всей беременности, тогда как у пациенток с преэклампсией отмечались повышенные уровни глюкозы крови, особенно в первом триместре.

Поэтому курация беременной с прегестационным СД осуществляется акушером-гинекологом и эндокринологом совместно.

40-65% женщин с прегестационным СД имеют декомпенсированое течение диабета на момент наступления беременности.

Существует четкая корреляция между наличием диабетической нефропатии и развитием преэклампсии: у женщин с СД без нефропатии частота преэклампсии в три раза превышает общепопуляционную частоту, и резко возрастает с возрастанием стадии хронической болезни почек, достигая 70% у пациенток при 3-4 стадиях хронической болезни почек.

Контроль артериального давления у беременных с СД

Эпизодическое измерение АД медперсоналом амбулаторно или в стационаре недостаточно информативно из-за редкости измерений и возможной эмоциональной реакции пациентки!

Поэтому у пациенток с СД рекомендуется суточное мониторирование АД. Самоконтроль АД с ведением дневника самоконтроля АД является обязательным.

Диагностические критерии артериальной гипертензии у беременных

Значения АД ниже, чем у терапевтических больных за счет более низкого АД у беременных в целом.

* При клиническом измерении АД более 130/80 мм рт.ст. при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом более 4 часов или диастолическим АД более 90 мм рт.ст.

* При самоконтроле АД — 50% или более всех измерений более 125/80 мм рт.ст.

* При суточном мониторировании АД — среднесуточное систолическое АД > 126 мм рт.ст., среднесуточное диастолическое АД > 78 мм рт.ст.

При исходно очень высоких значениях АД, целевые показатели АД подбираются индивидуально.

Прибавка массы тела во время беременности

Оптимальная прибавка массы тела зависит от исходной.

* ИМТ менее 18,5 — 12,5-18 кг.

* ИМТ 18,5-24,9 —11,5-16 кг.

* ИМТ 25,0-29,9 — 7-11,5 кг.

* ИМТ 30 — 5-9 кг.

Патологическая прибавка массы тела — дополнительный риск развития акушерских осложнений.

Осложнения могут отличаться в зависимости от типа СД

* СД 1 типа: макросомия, гипертензивные осложнения, кесарево сечение.

* СД 2 типа: преэклампсия, диабетическая фетопатия, задержка роста.

* ГСД: преждевременные роды, кесарево сечение, диабетическая фетопатия, гипертензивные осложнения.

Контроль прибавки веса должен начинаться с 12 недель, но, должны быть исключены разгрузочные дни! Применяется снижение суточной калорийности пищи и увеличение физической нагрузки.

Физическая активность при беременности

* Ходьба более 6000 шагов в день достоверно снижает уровень гликемии у беременных во 2 триместре, в том числе и у женщин без СД.

* Улучшает компенсацию диабета при ГСД и СД 2 типа.

* Снижает риск развития СД 2 типа после перенесенного ГСД.

* Не увеличивает риск рождения ребенка с низким весом, однако снижает риск макросомии.

Поэтому рекомендации для беременной обязательно должны включать физические нагрузки: аэробные (ходьба, скандинавская ходьба, плавание, беговые лыжи), стрэйчинг, аэробика, силовые тренировки.

Интенсивность физической нагрузки: 50-70% от максимальной ЧСС ((расчет максимальной ЧСС (220 минус возраст женщины)), т.е. ЧСС от 100 до 130 уд/мин. Объем двигательной активности 150-240 минут в неделю, больший эффект дают занятия не менее 5 раз в неделю.

Исключить при беременности травмоопасные виды спорта: катание на роликах, сноуборд, контактные виды спорта (игровые, теннис, борьба и др.) в связи с тем, что они повышают риск потери беременности до 15 недель.

Противопоказания к физической активности у беременных

* Сердечная недостаточность (2 ФК и выше).

* Высокая легочная гипертензия.

* Артериальная гипертензия с высокими показателями АД (более 150/100).

* ИЦН с значительными структурными изменениями шейки матки.

* Предлежание плаценты (более 26 недель).

* Выраженная угроза преждевременных родов с структурными изменениями шейки матки.

* Преэклампсия.

Физическая активность обязательна беременным с ожирением, при патологической прибавке веса, беременным с ГСД и СД 2 типа.

ГСД

В 2013 году были приняты новые критерии диагностики и лечения ГСД на основании результатов международного многоцентрового исследования (15 центров, 25505 пациенток) HAPO Stady по изучению взаимосвязи между материнской гликемией и перинатальными исходами.

HAPO убедительно показало, что неблагоприятные исходы беременности возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем было принято считать ранее и что прежние критерии ГСД требуют пересмотра в сторону снижения.

Регламентирующие документы по диагностике и лечению ГСД

* Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ «ГСД: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» №15-4/10/2-9478 от 17.12.2013.

* Приказ МЗ РФ №572н.

* Российский национальный консенсус «ГСД: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение».

N.B.: диагностика ГСД должна быть проведена у всех беременных.

По данным МОНИИАГ, доля ГСД среди всех беременных с СД — 61%. Хотя в действительности она должна составлять порядка 85-90%, что говорит о плохой выявляемости ГСД.

Частота встречаемости ГСД среди всех беременных — порядка 9% для России (исходя из данных исследования в различных регионах РФ).

Диагностика манифестного диабета при беременности

Критерии

* Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.

* HbA_1c⁵ ≥ 6,5%.

* Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥ 11,1 ммоль/л.

При выявлении этих критериев, беременная срочно направляется к эндокринологу!

Отсутствие своевременного лечения может привести к тяжелому состоянию беременной (кома) и смерти.

В отличие от ГСД, беременные с манифестным диабетом после родоразрешения нуждаются в продолжении лечения.

Ошибки диагностики ГСД

* Диагностика не проводится вовсе, хотя беременность — это фактор риска и ГСД должна быть исключена у всех беременных, которым ранее не был поставлен диагноз диабета. В настоящее время не используется стратегия факторов риска ГСД!

* Для диагностики используется капиллярная кровь (она не показательна!) или сыворотка,в которой происходит неконтролируемый гликолиз — уровень глюкозы снижается и пересчитать его невозможно. Поэтому для диагностики используется только глюкоза венозной плазмы!

* Перед взятием крови имеет место нарушение режима питания (диета, голодание или прием пищи в ночное время).

* Перед взятием крови беременная приняла медикаментозные средства, влияющие на уровень гликемии.

* Обследование проводится на фоне болезни (ОРВИ, пиелонефрит и т.д.), тошноты, рвоты, например, раннего токсикоза.

* Проведение глюкозотолерантного (ГТТ) на сроке до 24 недель, хотя нормативы разработаны для периода 24-32 недель и в другие сроки тест не показателен.

* ГТТ проводится на фоне диеты (тест должен быть проведен после 12-14 часового голодания, последний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов).

* Не определяется 2-я точка через час (в этом случает тест не показателен).

* Тестирование проводится неоднократно (ГТТ должен быть проведен только один раз!).

* Неправильное разведение тестового раствора глюкозы. Воды должно быть достаточно — 250-300 мл, она должна быть теплой.

* Прием пищи, физическая активность или курение во время проведения теста искажают его результаты.

* Тестирование проводится на фоне постельного режима, например, у пациенток с ИЦН. В этом случае проведение теста должно быть отсрочено до расширения двигательного режима.

Ошибки при ведении беременных с ГСД

* Запоздалая диагностика — часто только при появлении УЗ-признаков диабетической фетопатии.

* Всех беременных с подозрением на ГСД направляют к эндокринологу. Хотя акушер-гинеколог (и врач любой другой специальности, например, терапевт) вправе самостоятельно поставить диагноз ГСД, и после постановки диагноза, назначить диету и самоконтроль. И только если на этом фоне не достигнуты целевые значения гликемии (натощак — до 5,1, после еды — до 7,0), беременная направляется к эндокринологу для назначения инсулинотерапии.

* Назначение редуцированной диеты с резким ограничением углеводов. Диета должна быть назначена с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров, равномерным распределением суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы не более 38-45% от суточной калорийности, белки 20-25% (1,3 г/кг), жиры до 30%. Контроль ацетонурии!

* Неадекватная инсулинотерапия (слишком низкие дозы инсулина).

Маршрутизация беременных с ГСД

Амбулаторное наблюдение

* Беременные с ГСД на диетотерапии — акушер-гинеколог.

* Беременные с ГСД на инсулинотерапии — эндокринолог и акушер-гинеколог.

Стационарное лечение, родоразрешение

* Беременные с ГСД на диетотерапии и при отсутствии акушерских осложнений — стационар 2 уровня.

* Беременные с ГСД на инсулинотерапии, при наличии акушерских осложнений — акушерский стационар 3-го уровня.

Сроки родоразрешения у беременных с СД

Пациентки с СД должны родоразрешаться раньше!

* 38-39 недель — при отсутствии показаний к досрочному родоразрешению.

* 37 недель — при многоводии и выраженных признаках диабетической фетопатии или преэклампсии.

Это связано с тем, что глюкоза матери поступает к ребенку, но не проникает инсулин (ни материнский, ни экзогенный). А с учетом того, что поджелудочная железа плода активно функционирует с 34-35 недели, она усиленно продуцирует инсулин для нейтрализации поступающей глюкозы, что в будущем негативно отражается на метаболическом здоровье ребенка.

Пролонгирование беременности у женщин с СД повышает риски: антенатальной гибели, острой гипоксии в родах, макросомии, крупного плода, родового травматизма матери и плода. Поэтому плановая госпитализация в стационар 2-3 уровня проводится в сроке 36-37 недель, целью госпитализации является выработка плана родов, подготовка к родам, контроль за состоянием плода.

СД не является показанием к кесареву сечению, хотя частота оперативных родов в этой группе пациенток высока 33-70%, что связано с более крупным плодом, развитием акушерских осложнений и в некоторых случаях необходимостью досрочного родоразрешения.

Родовой травматизм при массе плода более 4000 г — 16,7%, в том числе перелом ключицы — 10,8%, перинатальная смертность — 8,8%.

Родовой травматизм матери при родах крупным плодом: разрыв промежности, в дальнейшем гинекологические и урологические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи), разрыв матки.

Поэтому в ряде случаев при массе плода более 3600 и выраженных признаках диабетической фетопатии, следует расширить показания к кесареву сечению.

Дистоция плечиков

Частота: МОНИИАГ — 0,1-0,2%; данные литературы — 0,1-1,5%.

Действия акушера-гинеколога при дистоции плечиков регламентировано информационным письмом МЗ РФ «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» от 22.11.2002года.

Профилактика

1-ый прием

* Начало произвольных потуг только после врезывания головки (до этого момента женщину просят просто дышать)! В этом случае головка опускается плавно, а плечики вступают в таз в одном из косых размеров. При более ранних потугах плечики не успевают развернуться в косой размер оказываются в прямом размере входа в м/таз, что препятствует их рождению.

* Профилактическое назначение утеротоников.

* Профилактика кровотечений — при рождении плечиков.

2-й прием

* При рождении головки, руки второго акушера-гинеколога оказывают давление на плечико плода над лобком женщины, что способствует переводу плечиков в один из косых размеров входа в малый таз.

Заключение

Новые критерии диагностики и компенсации ГСД по данным акушерского физиологического отделения МОНИИАГ позволили в 2-3 раза снизить частоту акушерских осложнений (преэклампсии, экстренного кесарева сечения и макросомии плода).

Важные этапы в ведении женщин с СД

* Своевременная диагностика.

* Планирование беременности.

* Междисциплинарное наблюдение.

* Компенсация диабета.

* Профилактика акушерских осложнений.

Вопросы

Беременность 24 недели. Глюкозурия — 8,2 ммоль/л, гликемия — 4,95 ммоль/л. СД у мамы и у бабушки. Диагноз и тактика?

Глюкоза мочи не имеет диагностического значения.

Диагностика ГСД проводится на основании результатов ГТТ в 24 недели. При уровне ГВП (глюкозы венозной плазмы) натощак ≥ 5,1 ммоль/л, выставляется диагноз ГСД, а ГТТ не проводится. При ГВП ˂ 5,1 ммоль/л, выполняется ГТТ и его результаты оцениваются согласно протоколу.

Где найти полный текст документа рекомендаций по диагностике и лечению ГСД?

Можно на сайте http://moniiag.ru/ в разделе «Специалистам». Либо на других интернет-ресурсах в свободном доступе.

Через сколько дней после введения дексаметазона можно проводить ГТТ или определить гликемический профиль?

Гликемический профиль (ГП) не имеет диагностического значения. Для диагностики ГСД выполняется только ГТТ — его можно проводить через 3-4 дня после отмены дексаметазона.

При установленном диагнозе диабета, на фоне приема дексаметазона требуется более тщательный контроль гликемии и увеличение дозы инсулина (если беременная получает инсулин), так как на фоне дексаметазона показатели гликемии всегда повышаются. Доза инсулина возвращается к прежним значениям после отмены дексаметазона.

Допускается ли пересдача анализов при наличии ошибок в анализах на I этапе ГСД?

Да, если анализы взяты с нарушениями — например, на фоне ОРВИ.

Встречаются ли повреждения плечевого сплетения у младенцев или другие варианты родового травматизма при проведении указанных приемов по профилактике дистоции плечиков?

Профилактические приемы — предложение нашей клиники. Подобные указания отсутствуют в литературе. Используемые нами мероприятия показывают хороший эффект: не происходит дистоции плечиков и о травматизме речи не идет.

Повреждение плечевого сплетения может происходить при дистоции плечиков и при проведении манипуляций по высвобождению плечиков во время родов — даже если все действия выполняются по протоколу.

Родоразрешение показано на сроке 38-39 недель, но ШМ не готова. Какова преиндукция родов?

Подход индивидуальный. Если плод не страдает, ГСД компенсирован, отсутствуют акушерские осложнения и диабетическая фетопатия, в некоторых случаях можно пролонгировать беременность до 39-й-40-й недели. При этом регулярно проводится оценка состояния родовых путей и контроль над состоянием плода.

Если есть основания полагать, что через 3-4 дня появятся хорошие условия для индукции родов, начинается подготовка ШМ (мифепристон, спазмолитики, гормональные или механические средства). Если требуется не менее 7-10 дней для подготовки ШМ и размеры плода приближаются к 4 кг, нецелесообразно пролонгировать беременность. План родов пересматривается в пользу кесарева сечения.

Тактика ведения акушером-гинекологом ЖК женщины с ГСД при обнаружении кетонурии на диетотерапии?

Наличие кетоновых тел в моче часто связано с низким содержанием углеводов в питании пациентки. Следует расширить количество длинноцепочечных углеводов (неподслащенные каши, гарниры, хлеб в течение дня), что приведет к исчезновению ацетона в моче.

В некоторых случаях даже при сбалансированной диете сама по себе беременность сопровождается ацетонурией, и это обусловлено нарушением работы печени. Нормализация диеты и компенсация диабета не приведет к исчезновению ацетона в моче.

Имеются ли особенности диагностики ГСД при многоплодной беременности? Когда были даны последние рекомендации по ГСД (дата)?

Диагностика проводятся в те же сроки и по тому же протоколу как при одноплодной беременности. Однако внимание женщине уделяется больше, поскольку многоплодная беременность чаще сопровождается развитием ГСД (частота достигает 15%).

Последние рекомендации по ГСД утверждены МЗ РФ в 2012 г. По прегестационному СД в РФ пока не существует общего протокола. Нами разработаны рекомендации по СД II типа, используемые в нашем учреждении и Московской области (МО).

Обязательно ли госпитализировать всех беременных с ГСД на сроке 36 недель? Или в условиях стационара ведутся только женщины с осложнениями, связанные с ГСД?

В 36-37 неделе должны быть госпитализированы все женщины с ГСД. Необходимо разработать план родов и зависимости от ситуации начать подготовку, чтобы в 39 недель достигнуть биологической готовности к самопроизвольным родам. Важно тщательно контролировать состояние плода, а при возникновении критических ситуаций немедленно родоразрешать.

По ГТТ установлен ГСД, а пациентка принимает препараты железа. Когда назначается самоконтроль? Отменяются ли препараты железа?

Диагностируется ГСД только лабораторными методами. Показания глюкометров для диагностики диабета не используются!.

Самоконтроль назначается после установления диагноза для определения компенсации ГСД. Отмена лекарственных препаратов при проведении самоконтроля гликемии не проводится. Показатели будут выше при применении дексамеазона для профилактики РДС. Доза инсулина в этом случае может быть увеличена.

С какого срока беременности, в каких ситуациях назначаются дополнительные УЗИ женщинам с ГСД?

Компенсированный ГСД, соответствие размеров матки срокам беременности и отсутствие осложнений — 1 раз в 4 недели. Некомпенсированное течение ГСД и/или наличие осложнений (например, диабетической фетопатии) — 1 раз в 3 недели. Если дополнительно плод страдает, имеется подозрение на ЗВУР и/или размеры матки не соответствуют сроку беременности — 1 раз в 2 недели. При необходимости исследование выполняется чаще. Подробный порядок прописан в приказе № 572н, опираясь на который, обосновывается частота проведения УЗИ.

Как часто контролируется уровень гликемии при установленном ГСД?

При компенсации диетой самоконтроль проводится натощак и через 1 час после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина). При получении инсулина — натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи. Полученные данные заносятся в дневник самоконтроля и предъявляются врачу при визите.

Тактика прегравидарной подготовки при инсулинорезистентности?

При СД II типа, установленного до беременности, необходимо добиться компенсации + назначить на 3-5 месяцев таблетированные сахароснижающие средства для снижения инсулинорезистентности. Пероральные препараты отменяются, а женщина переводится на инсулин еще до наступления беременности либо с момента ее установления (получения положительного теста). Подробнее прегравидарную подготовку лучше обсуждать с эндокринологом.

Когда и в какие сроки проводятся профилактические мероприятия при установленном диагнозе ГСД?

Важно добиться компенсации СД для профилактики преэклампсии и диабетической фетопатии: корригировать диету, при необходимости поменять дозу инсулина и подключить эндокринолога, отслеживать показатели гликемии.

Проводится тщательный контроль АД. При повышении цифр применяется антигипертензивная терапия для защиты эндотелия сосудов. Назначаются антиагреганты на 4-5 недель несколькими курсами на протяжении всей беременности. Используется дипиридамол в дозе 150 мг/сут., при ожирении – 225 мг/сут.

40 недель беременности, родовые пути зрелые, по УЗИ – признаки фетопатии. Прооперирована в интересах плода. Была ли верна тактика или лучше было бы подготовить в течение нескольких дней к амниотомии?

Тактика была верна. Однако, при фетопатии не всегда проводится кесарево сечение – вопрос решается индивидуально. При повторных родах, готовых родовых путях, соответствии веса плода размерам таза (на УЗИ частая ошибка в сторону уменьшения), можно рассмотреть вопрос о самопроизвольных родах с амниотомией.

Противопоказания к пролонгированною беременности в I триметре при СД I типа?

Медицинские показания к прерыванию беременности регламентированы приказом №736 от 2007 г.: диабетическая нефропатия (креатинин ↑120 ммоль/л) в сочетании АГ, прогрессирующая диабетическая ретинопатия и беременность у женщин с трансплатированной почкой.

На сегодняшний день они являются спорными. Даже прогрессирующая диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями на глазном дне – не противопоказание для вынашивания беременности. Хирургическая коррекция позволяет сохранить зрение и пролонгировать беременность. Также, даже при выраженной диабетической нефропатии шансы на успех высоки, а ухудшение течения основного заболевания практически не встречается.

Женщина самостоятельно принимает решение после разъяснения всех рисков. В этом случае она должна подписать информированное согласие. Такую пациентку должна вести междисциплинарная группа в составе: акушера-гинеколога, нефролога, эндокринолога, окулиста.

Как относиться к упорной глюкозурии после 28-30 недель? Что посоветовать?

Исключить ГСД с корректным проведением всех тестов. ГТТ правомочно проводить до 32 недель. Если ГСД исключен, то глюкозурия, скорее всего, обусловлена заболеванием почек и не связана с гипергликемией. Такую пациентку следует для уточнения диагноза направить к нефрологу. Такие пациентки не ограничиваются в питании и сладких продуктах, однако нужно помнить, что у них высокий риск мочевой инфекции.

Можно ли провести ГТТ на сроке 35-36 недель, при впервые обнаруженной гипергликемии?

Нет. На эти сроки не разработаны нормативы ГТТ. При уровне ГВП натощак ≥ 5,1 ммоль/л, выставляется диагноз ГСД. Дополнительно проводится поиск УЗИ-признаков ГСД: диабетической фетопатии или многоводия.

При ГСД рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг. До какого срока она применяется?

При ГСД прием фолатов показан до окончания беременности и в периоде лактации. Суточная доза любых форм фолатов не должна превышать 600 мкг/сут. Более высокие дозы оказывают негативное влияние на плод и здоровье ребенка в будущем.

В крупных городах имеется возможность ежедневного контроля над состоянием плода. Не рано ли госпитализировать женщину в 36 недель?

При госпитализации непосредственно перед родами перинатальная смертность составляет ≥ 30% (пре-, интра и постнатально). Госпитализация с 36-37 недель необходима для контроля над состоянием плода, разработки плана родоразрешения и подготовки ШМ к родам. Если ГСД компенсирован и планируется КС, женщину можно положить в стационар за 2 дня до операции, но при условии ежедневного контроля в ЖК.

Женщина нарушила диету перед сдачей крови на сахар, но не поставила в известность врача. Цели: чтобы был выставлен диагноз ГСД и роды прошли в перинатальном центре. Как поступить в такой ситуации?

Назначить самоконтроль. При отсутствии ГСД показатели натощак низкие, а через час после еды ˂ 6,5 ммоль/л.

До какого срока беременности можно принимать курантил/дипиридамол?

До конца беременности. Перед родами (естественными/КС) препарат не отменяется, поскольку он не влияет на показатели свертываемости крови и не вызывает кровоточивости. Действие курантила направлено на торможение агрегации тромбоцитов и улучшение микроциркуляции.

Беременность 15 недель. При взятии и на учет ГВП ˃ 5,1 ммоль/л. Правомочно ли сразу выставить ГСД или только после проведения ГТТ в 24-28 недель?

Если при корректном проведении исследования ГВП ˃ 5,1 ммоль/л, но не выше 7,0 ммоль/л, выставляется ГСД без проведения дополнительных тестов на любом сроке беременности. Пациентке рекомендуется самоконтроль + диета. Через 7-14 дней оценивается эффективность такой тактики. Если по прописанным в протоколе критериям компенсация не достигнута, женщина направляется к эндокринологу для решения вопроса об инсулинотерапии.

При уровне ГВП ˃ 7,0 ммоль/л, выставляется диагноз манифестной формы СД и пациентка сразу направляется к эндокринологу.