Климактерический синдром: чего хочет женщина?

Климактерический синдром. Чего хочет женщина?

Дикке Г.Б.

Частота дефицита магния у женщин с гормонально-зависимыми состояниями (MAGIC-1, 2014, более 9000 женщин)

* Женщины постменопаузального возраста – 72%.

* Женщины менопаузального возраста на фоне МГТ – 79%.

* Женщины, страдающие остеопорозом – 82%.

Изучение влияния пищевых добавок магния на состояние женщин старшего возраста (MAGIC-2)

Цель исследования: оценить распространенность дефицита магния и особенности клинической симптоматики у женщин с климактерическим синдромом (КС) и определить эффективность препарата Магне В6 форте в повышении качества жизни пациенток.

Дизайн

* 1 этап – популяционное исследование (определение распространенности дефицита магния).

* 2 этап – простое проспективное когортное неконтролируемое клиническое исследование (прием Магне В6 форте и оценка результатов).

Объект: 3808 женщин с КС (1904 не получающие МГТ и 1904, получающие МГТ).

Критерии включения: возраст от 31 до 60 лет, диагноз по МКБ-10: N95.1 – менопауза и КС.

Методы изучения витаминного статуса организма

1. Общеклиническое обследование с выявлением микросимптомов витаминной недостаточности. Женщина может не сообщать об этих симптомах, поэтому ее необходимо подробно расспросить.

* Раздражительность.

* Тревожность.

* Утомляемость.

* Бессонница.

* Судороги и повышенная судорожная готовность.

* Себорейный дерматит.

* Выпадение волос.

* Ломкость ногтей.

2. Использование опросника для установления выраженности дефицита магния (адаптирован из теста, разработанного РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО).

Скачать опросник можно по ссылке http://medi.ru/doc/a1501128.htm

3. Прямые и функциональные физико-биохимические тесты на определение содержания магния в сыворотке крови.

* Выше 17 мг\л (0,8-0,85 ммоль\л) – норма.

* 12-17 мг\л (0,5-0,84 ммоль\л) – умеренная недостаточность.

* Ниже 12 мг\л (0,5 ммоль\л) – тяжелый дефицит магния.

Распространенность дефицита магния у женщин с КС

В среднем 6 женщин из 10 имеют дефицит магния (60%).

* 64% женщин с МГТ (эстрогенсодержащие препараты изменяют всасываемость и метаболизм магния).

* 55% женщин без МГТ.

Выраженность симптомов КС встречалась в 1,5 реже у женщин, принимавших МГТ, но наличие дефицита магния усугубляло течение КС.

Особенностями клинического течения КС у женщин с дефицитом магния, является более высокая частота симптомов по сравнению с женщинами общей группы, характеризующихся умеренной степенью тяжести в большинстве случаев (44,7% против 23,9% соответственно).

РОЛЬ МАГНИЯ В ОРГАНИЗМЕ

В организме происходит около 50 000 разных метаболических процессов при участии микроэлементов, поэтому при дефиците витаминов и микронутриентов происходит нарушение метаболизма.

Значимые нарушения в мышечных органах и системах при дефиците магния

Магний способствует торможению сократительной активности гладкой и поперечной мускулатуры за счет расслабления отдельных клеток (миоциов) путем блокады кальцийзависимого взаимодействия сократительных белков.

При дефиците магния происходит:

* Повышение нервной возбудимости мышечной клетки: избыточность процессов сокращения по отношению к процессам расслабления (судороги конечностей, особенно ночные).

* Повышение возбудимости кардиомиоцитов: нарушение сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), боли в сердце во время физических нагрузок.

* Повышение возбудимости клеток гладкой мускулатуры сосудов: резкие перепады АД, головная боль, утомляемость, апатия, повышение риска бронхоспастических состояний.

Значимые нарушения в нервной системе при дефиците магния

Магний служит естественным антистрессовым фактором. Тормозит развитие процессов возбуждения в центральной нервной системе. В нейронах кальций и глутамат являются возбуждающими веществами, а в избытке токсичны. Они активируют рецептор NMDA. В долгосрочной перспективе это повреждает нейроны, и в конечном итоге, приводит к гибели клеток. Магний же защищает NMDA от действия токсинов.

При дефиците магния происходит:

* Нарушение баланса нейропептидов: раздражительность, тревожность, приступы страха, плаксивость, иногда – депрессия.

* Нарушение кровообращения в сосудах головного мозга: частые головные боли, головокружения.

* Повреждения нейронов: нарушение памяти, способности к концентрации внимания.

Нарушения выработки мелатонина на фоне дефицита магния

Магний способствует выработке мелатонина – гормона, необходимого для нормализации циклов сна.

Под влиянием мелатонина повышается: содержание тормозного медиатора ГАМК в ЦНС, а также серотонина в среднем мозге и гипоталамусе.

При дефиците магния происходит:

* Нарушение процессов производства и потребления энергии: мышечная слабость, нервное истощение, общая утомленность, синдром хронической усталости.

* Нарушение циркадных процессов синтеза мелатонина и процессов возбуждения и торможения в нервной системе: сонливость днем, нарушения сна, ночные кошмары, разбитость по утрам.

Магний и пиридоксин в обмене фолатов

Магний и пиридоксин принимают участие в обмене фолатов и обезвреживании гомоцистеина, что важно в постменопаузе, поскольку дефицит фолиевой кислоты усиливает канцерогенез.

Национальное совещание «Вопросы дефицита магния в акушерстве и гинекологии», 2014 г.

* Физиологическая потребность в магнии для взрослых ≈ 400 мг\сутки (5 мг на 1 кг веса).

* Реальное потребление магния с пищей в 2 раза ниже необходимого.

Роль дефицита магния в процессах старения в организме

* Адекватное содержание магния является критическим фактором для нормального гомеостаза клеток и организма в целом.

* Процессы старения клеток напрямую связаны с дефицитом магния.

* Хронический дефицит магния поддерживает системное воспаление низкой интенсивности и оксидативный стресс.

* Хронический дефицит магния способствует развитию заболеваний, связанных со старением – сердечно-сосудистых, остеоартрозов и артритов, остеопороза, б-ни Альцгеймера, инсулинорезистентности и диабета, мышечной слабости и других.

Симптомы КС схожи с симптомами магниевой недостаточности

* Приливы и ночная потливость.

* Чувство давления в голове и теле.

* Мышечные и суставные боли.

* Парестезии.

* Головные боли.

* Головокружения и обморочные состояния.

* Затруднения дыхания, «комок» в горле.

* Потеря чувствительности в стопах и кистях рук.

Дефицит магния повышает риск тромбообразования

Магний в норме оказывает антикоагулянтное действие. Он конкурирует с кальцием и увеличивает время активации протромбина. Большее количество tPA активирует плазминоген, который быстрее разрушает сгустки.

Также повышает риск тромбообразования дефицит витамина В6. Было проведено исследование в течение 4-х лет в когорте из 757 пациенток (с одним эпизодом венозной тромбоэмболии в анамнезе) – измерялись уровни пиридоксальфосфата плазмы (ПФП).

Оказалось, что у пациенток с уровнем ПФП 21,7 нмоль\литр и менее в 2 раза выше риск повторного тромбоза, а у пациенток с уровнем ПФП 23,3 нмоль\литр и менее – в 1,8 раз. Следовательно, низкий уровень В6 является фактором риска венозных тромбоэмболий.

А учитывая тот факт, что при дефиците одного из этих нутриентов, развивается и дефицит второго, риск тромбоэмболий увеличивается еще больше.

Влияние магния на уровень общего и свободного тестостерона

Уровень магния сильно и независимо связан с тестостероном.

In vivo

Ежедневный прием магния повышает уровень тестостерона (общего и свободного) на 26% в покое и еще на 18% после физических тренировок (1-2 часа) (исследование проведено у мужчин).

In vitro

Магний продемонстрировал неконкурентное ингибирование связывания тестостерона с ПССГ, что привело к увеличению биодоступного тестостерона.

Магния цитрат + пиридоксин – фактор стабилизации функции эндотелия

* Компонент синтеза основных факторов релаксации эндотелия.

* Стимуляция синтеза оксида азота.

* Снижение уровня гомоцистеина и тромбоксана.

* Стимуляция гликолиза.

* Антагонизм с кальцием.

Клиническое заключение

По мнению Б. Лопес-Гонзалеса (Испания) важно контролировать состояние питания и поступление магния в организм женщин в постменопаузе, чтобы предотвратить пищевые изменения и возможные клинические и хронические дегенеративные заболевания, связанные с дефицитом магния и с менопаузой (López-González B., 2014).

Оценка клинической эффективности препарата Магне В6 форте

У женщин на фоне МГТ и без него, спустя 4 недели приема Магне В6, в 2 раза и более уменьшились клинические проявления КС (оценка по опросникам), а уровень магния в крови увеличился до нормы.

После 4-недельного курса улучшилось качество жизни по всем критериям (основные: удовлетворение состоянием общего здоровья, физического и психологического).

Роль магния в коррекции климактерических симптомов и улучшении качества жизни

* Магний потенцирует положительные и уменьшает отрицательные эффекты МГТ.

* Терапия приливов препаратами магния: уменьшение количества приливов в течение 4-х недель на 50,4%, что совпадает с данными, полученными в исследовании MAGIC-2 (исследование проводилось зарубежными авторами среди женщин, перенесших рак молочной железы, что является противопоказанием для применения МГТ).

Показания к использованию МГТ

* Наличие вегетососудистых и других симптомов КС.

* Преждевременная или ранняя менопауза (в т. ч. хирургическая).

* Профилактика остеопороза и переломов костей у женщин из группы повышенного риска.

Показания к использованию препаратов магния

Единственное показание: установленный дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями, сопровождающийся такими симптомами, как:

* повышенная раздражительность, утомляемость;

* незначительные нарушения сна;

* желудочно-кишечные спазмы;

* учащенное сердцебиение;

* боли и спазмы мышц, ощущение покалывания в мышцах.

Если через месяц лечения отсутствует уменьшение симптомов дефицита магния, продолжение лечения нецелесообразно.

Лечение дефицита магния

Лечение необходимо проводить на основании установленного диагноза (Е61.2 Недостаточность магния), что должно быть отражено в амбулаторной карте пациентки. В противном случае, назначение препаратов магния не является правомочным.

Состояния, которые могут указывать на дефицит магния, при котором назначается Магне В6 – СМС (микросимптомы)

Состояние

* раздражительность;

* утомляемость;

* нарушения сна.

Мышцы

* боли и спазмы мышц;

* ощущение покалывания;

* желудочно-кишечные спазмы.

Сердце

* тахикардия;

* экстрасистолия;

* лабильность АД.

Показания для лабораторной диагностики дефицита магния

* Депрессия.

* Судорожные состояния.

* Тремор.

* Гипервозбудимость.

* Тетания.

* Тахикардия.

* Нарушение функции почек.

Эти симптомы могут быть признаками других соматических заболеваний, поэтому необходима дифференциальная диагностика.

Препараты магния, применяемые для восполнения его дефицита в организме

Препараты выбора для долговременной профилактики и лечения – лекарственные формы для приема внутрь.

При этом, органические соли магния (цитрат, пидолат, лактат и т.д.): значительно лучше усваиваются, легче переносятся больными, реже дают побочные эффекты со стороны ЖКТ, лучше восполняют дефицит магния.

Препараты, содержащие магний, необходимо сочетать с пиридоксином (витамин В6), поскольку: они являются синергистами, частота дефицита витамина В6 аналогична, легче усваиваются при совместном применении.

Магне В6 форте

Состав: магния цитрат 618,43 мг, что соответствует содержанию 100 мг элементарного магния; пиридоксина гидрохлорид 10 мг.

Принимается внутрь по 3-4 таб. в сутки, разделенные на 2-3 приема во время еды, не менее 4 недель.

Разнонаправленная патогенетическая терапия цитратом магния

* Полная утилизация.

* Блокирование синтеза оксалатов.

* Калий-сберегающий эффект.

* Высокая биоусваиваемость.

* Цикл Кребса (энергетический метаболизм).

* Транспорт дикарбоксилатов.

* Ослабляет взаимодействие ингибирующего белка ERBF с рецептором эстрогена (реализация биологических функций эстрогенов и биологических эффектов магния).

Преимущества выбора цитрата магния

* Цитрат магния характеризуется высокой растворимостью и биоусваиваемостью.

* Способствует нормализации рН крови, мочи, суставной жидкости и других жидкостей организма.

* «Экологически чистая транспортная система», обеспечивающая доставку магния внутрь клеток (цитрат полностью утилизируется в цикле Кребса).

Было проведено исследование по профилю растворения, как магния, так и пиридоксина в различных средах между оригинальным препаратом и дженериками, которое продемонстрировало отсутствие подобия и невозможность их взаимозаменяемости.

Вопросы

Пациентка с КС, принимала Анжелик, Фемостон, Лебибон. Без эффекта. Беспокоят длительные приливы. Тактика?

Крайне редко препараты МГТ оказываются неэффективными, поэтому необходимо дообследование для выявления других причин такой симптоматики (в первую очередь, функция вегетативной нервной системы). При отсутствии каких-либо причин для возникновения приливов, обоснованным будет назначение препаратов магния.

Можно ли назначать Магне В6 беременным с гиперандрогенией?

Во время беременности гиперандрогения не имеет клинического значения. Если беременность наступила, значит гиперандрогения компенсирована и нет противопоказаний для назначения препаратов магния.

Длительность приема препаратов магния?

Не менее 4-х недель. При хорошем положительном эффекте, но при не полном купировании симптомов, прием может быть продолжен еще на 2-4 недели. Ежегодные курсы по 4 недели показаны, поскольку пищевые привычки и состояние окружающей среды располагает к развитию дефицита магния.

Пациентке 40 лет, жалобы на олигоменорею (задержки менструации на 1-2 месяца). ФСГ – норма, эстрадиол снижен. По УЗИ – аденомиоз. Стоит ли назначать МГТ и что предпочесть – Климанорм или Фемостон 2\10 (высокий уровень холестерина и триглицеридов). Категорически против Мирены (в анамнезе хр. сальпингоофорит с частыми обострениями).

Данной женщине МГТ не показано, необходимо искать причины нарушения МЦ (прежде всего гипоталамо-гипофизарные – гиперпролактинемия или яичниковые – гипофункция). Аденомиоз – это вторичное состояние.

Достаточно ли данных опросника для назначения препаратов магния?

Да, опросник – это объективный метод диагностики магниевого дефицита, который позволяет выявить не только дефицит магния, но и степень его выраженности.

Частота сочетания КС и дефицита магния?

60% в совокупности (женщины без и с МГТ).

Можно ли в качестве основного диагноза выставлять код по МКБ-10 Е61.2 исключительно по жалобам пациента, не подкрепляя лабораторными исследованиями? Либо в качестве сопутствующего? Как поступать со страховыми компаниями? Они требуют полного обследования согласно приказу 572н. Но этого диагноза в приказе нет.

Только на основании жалоб и опросника можно. Если конфликт со страховой компанией, необходимо подтверждать лабораторно.

Как долго назначаются препараты магния? Спустя какое время от начала приема необходим лабораторный контроль?

Минимальный курс – 4 недели. По его завершению можно провести лабораторный контроль или контроль с помощью опросника.

Стоит ли назначать кальций совместно с магнием? Разница во времени между приемом этих микроэлементов, ведь их совместный прием недопустим?

Если магний назначается в терапевтических дозах, на время лечения, прием кальция стоит прекратить (кальций снижает усвоение магния, а магний подавляет всасывание кальция). Но кроме этих микроэлементов женщина в постменопаузе нуждается в цинке, селене, железе и витамине Д. Это подтверждено многими исследованиями.

Следует ли настаивать на приеме Магне В6, если женщина выбирает Магнелис? Можно ли рекомендовать Кардиомагнил?

Настаивать не нужно, это выбор женщины, просто нужно объяснить различия в препаратах. Магнелис также будет эффективен, но для восполнения дефицита потребуется больше времени. Кардиомагнил рекомендовать можно. Однако в этом препарате основной элемент – аспирин (150 мг), а магния содержится мало (30 мг) и показанием для его назначения является первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и профилактика тромбоэмболии (а не восполнение дефицита магния).

Имеет ли магний антикоагулянтное действие?

Да.

Женщина в течение 5 лет принимала Анжелик. Появилось кровомазанье, нагрубание молочных желез. Препарат был отменен, симптомы ушли, появились приливы. Пациентка желает продолжить прием Анжелик. Возможно ли это?

Да, возможно. Необходимо проведение маммографии и УЗИ органов малого таза. При толщине М-эхо менее 4 мм, прием Анжелик можно возобновлять.

Женщинам спортсменкам разного возраста показано ли более длительное применение препарата?

Да, поскольку интенсивные физические нагрузки требуют больших затрат энергии и микронутриентов. Но препараты магния должны быть назначены при его дефиците, а не по причине интенсивных занятий спортом.

Проведена пангистерэктомия 12 лет назад (эндометриоз). Поддерживающую терапию не получала. До сих пор беспокоят приливы. Чем можно помочь?

Если это молодая женщина, МГТ может быть назначена. Старт МГТ не старше 60 лет. При наличии противопоказаний к гормональной терапии – альтернативные методы, назначение микронутриентов и Магне В6 в том числе.

Могут ли использоваться опросники у беременных?

Да, могут.

Как поступать при наличии выраженного остеопороза и нормальном уровне кальция в крови? Нужно ли назначать препараты кальция?

На развитие остеопороза влияет не только уровень кальция, а и другие факторы. В постменопаузе – это прежде всего уровень эстрогенов, который нужно восполнять своевременно, поскольку согласно данным различных исследований, восстановить минеральную плотность кости невозможно, а только ее поддерживать. Из личного опыта: назначение препаратов МГТ + кальцитонина лосося в течение года показали положительную динамику в восстановлении минеральной плотности кости согласно данным денситометрии.

Можно ли выставить дефицит магния только на основании наличия кальцинатов в плаценте?

Нет. Но кальцинаты в плаценте – это серьезный симптом и показание для определения уровня магния в крови.

Может быть, при КС целесообразно принимать только поливитамины?

Возможно да, но стоит понимать, что на сегодня нет альтернатив МГТ по эффективности. Поливитаминные комплексы для постменопаузы могут быть особенно полезны при наличии противопоказаний к МГТ.

При назначении поливитаминных препаратов следует учитывать содержание магния в них. В препаратах: Менопейс – 100 мг, Мульти табс классик – 75 мг, Алфавит классик – 50 мг и т. д., а суточная потребность – 400 мг. Поэтому следует, все-таки, добавлять недостающую дозу магния, если есть дефицит.

Длительность приема МГТ?

Общее правило – 5-7 лет от начала приема при ежегодном контроле, но это не предел. Спустя 5-7 лет – перерыв и, если симптомы КС возобновляются или присутствуют повышенные риски остеопороза, прием МГТ продолжается. Также если менопауза хирургическая у молодой женщины, прием МГТ продолжается до возраста естественной менопаузы.

Влияет ли прием антидепрессантов на уровень магния?

Нет, но какие-либо четкие исследования в этой области отсутствуют.

Существуют ли эндемические районы по дефициту магния в РФ? Роль минеральных вод и питания в коррекции баланса дефицита магния?

Эндемических районов не выявлено. Минеральные воды и питание, безусловно, играют важную роль и при достаточном поступлении магния с пищей и водой, его дефицит развиваться не будет.