Питание беременной. Роль микронутриентов на этапе прегравидарной подготовки

Орлова С.В.

Подростковая заболеваемость в последние годы значительно возросла, большая часть из них требует специализированной медицинской помощи (90% школьников имеют отклонения в состоянии здоровья; за последние 5 лет на 41% увеличилось количество детей, принадлежащих к специальной медицинской группе).

У части школьниц гинекологическая заболеваемость превышает соматическую – 63% (высокая частота заболеваемости ИППП, злоупотребления алкоголем, курящих, наличие опыта прерывания беременности). И эти девушки в будущем без прегравидарной подготовки попадут в женские консультации будучи уже беременными.

Было проведено исследование, включившее девочек-подростков с нарушениями менструальной функции. У них в 2 раза чаще встречался дефицит 5-11 микронутриентов по сравнению со здоровой контрольной группой. На фоне приема поливитаминных комплексов, уже через 30 дней было отмечено снижение выраженности болевых ощущений, объема кровотечений и признаков ПМС на 40%.

Фактическая сезонная обеспеченность витаминами у 75-85% детей имеет характер круглогодичной недостаточности, а у 40% - является полигиповитаминозом. Отмечается потребление различных продуктов питания ниже нормы у 80-100% людей.

Несбалансированное питание

Может выступать одной из причин нарушения репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.

* Избыточная калорийность.

* Высокоуглеводная диета.

* Длительное недостаточное или избыточное (более 15% от адекватного) потребление белка.

* Недостаточное потребление ПНЖК омега-3.

* Недостаточное потребление Витаминов (D, E, B9, B12 и др.).

* Недостаточное потребление минеральных веществ и микроэлементов (магния, цинка, селена, йода и др.).

У женщин, употребляющих много белков и мало углеводов, оплодотворённая яйцеклетка чаще развивается до стадии бластоцисты и для них характерен более высокий уровень вынашивания беременности. Пациентки с несколькими неудачными ЭКО в анамнезе, в течении двух месяцев придерживались подобной диеты. В цикле, последовавшем за изменением диеты, образование бластоцист возросло с 19% до 45%, число беременности увеличилась с 17% до 83%.

Выявлена обратная корреляция между концентрацией сперматозоидов и употреблением углеводов в целом и продуктов с высокой гликемической нагрузкой. Употребление молочных продуктов с высоким содержанием жира ассоциировано со снижением количества сперматозоидов нормальной формы. Употребление одной дополнительной порции сливок или цельного молока коррелирует соответственно со снижением подвижности и уменьшением концентрации сперматозоидов.

Цель диетотерапии

* Нормализация массы тела.

* Восполнение дефицита микронутриентов.

* Антиоксидантная поддержка для стабилизации мембраны клеток и минимизации рисков митохондриальных нарушений, которые в свою очередь играют роль в развитии фето-плацентарной недостаточности, аутизма и т.д.

* Обеспечение поддержки гормональной системы: щитовидной железы, яичников и т.д.

* Создание условий для жизнедеятельности нормальной микрофлоры.

Наиболее актуальны у беременных

* Дефицит белка.

Основным является дефицит белка, и на него уже наслаиваются все остальные дефициты.

Активация анаболических гормонов приводит к усилению синтеза РНК, что вызывает увеличения синтеза белков, в частности ферментов в рибосомах.

Недостаток белка в диете беременных приводит к развитию тяжелых форм ПЭ, эклампсии, анемии, ухудшению течения гипертензивного синдрома.

Также нельзя оценивать анемию только с точки зрения низкого уровня гемоглобина. При анемии также истощены запасы ферритина, а значит белка.

* Дефицит омега 3 ПНЖК.

Омега 3 ПНЖК способствуют пролонгации срока беременности, снижая риск ПР до 34 недели.

Способствуют снижению уровня гомоцистеина, предупреждают формирование фето-плацентарной недостаточности и ЗВУР. У беременных с АФС и наследственными тромбофилиями способствуют улучшению реологических свойств крови и стимулируют кровообращение в системе мать-плацента-плод.

На сегодня фето-плацентарная недостаточность рассматривается как митохондриальная дисфункция, в которой как раз сосредоточены ПНЖК в большом количестве.

* Недостаток пищевых волокон.

* Избыток легкоусвояемых углеводов.

* Дефицит витаминов Д, С. группы В (ФК, В2, В6), каротиноидов.

* Дефицит железа, йода, кальция, магния, цинка, селена.

Нельзя рассматривать дефицит какого-то одного микронутриента как причину того или иного порока развития, поскольку они взаимодействуют между собой и для профилактики пороков необходимо восполнить дефицит всех витаминов и микроэлементов.

Свежие исследования кохрановской библиотеки за последние несколько лет свидетельствуют о том, что прием поливитаминных комплексов во время беременности полезен и способствует достоверному снижению риска развития ПЭ (на 34%). Рекомендуется начинать прием за три месяца до зачатия и как минимум в первые 3 месяца беременности.

Железо

Большое количество женщин уже вступают в беременность с пред- или латентным дефицитом железа, который только прогрессирует.

При нормативных показателях обмена железа в 1 и 2 триместрах, рекомендуется прием ВМК для беременных, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе. А в 3 триместре и родильницам с предлатентным дефицитом железа для профилактики ЛДЖ, показан прием 50 мг элементарного железа в сутки в течение 4 недель.

Селен

Было обнаружено, что снижение уровня селена в сыворотке крови матери, ассоциировано с нарушением толерантности к глюкозе и развитием ГСД.

Снижение селена в сыворотке наблюдалось во 2 триместре и достигало достоверного минимума в 3 триместре.

Важно помнить, что селен пироксидаза принимает участие в синтезе гормонов щитовидной железы.

«Электролитный крест» микроэлементного гомеостаза

Это 2 основных полярных процесса – баланс натрий-калий и магний-кальций. Они регулируют уровни большинства микроэлементов и при малейшем нарушении в соотношениях этого креста, нарушаются уровни и соотношение остальных микроэлементов.

Кальций

Большое количество кохрановских исследований по приему добавок, содержащих низкие дозы кальция в качестве монокомпонента и в сочетании с витамином Д, линолевой кислотой или антиоксидантами свидетельствуют о том, что регулярное употребление добавок кальция способствует снижению риска развития ПЭ на 62%.

Также отмечается снижение риска развития гипертонии, появления маловесных новорожденных и потребности в госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденного.

ВОЗ рекомендует беременным, в чьем рационе содержится мало кальция, употреблять дополнительно 1,5-2 г в день

По данным последних исследований, наблюдается значительное снижение кальция в продуктах питания, в частности в мясе.

Магний

По МКБ-10 недостаточность магния кодируется как Е61.3.

Дефицит магния относится к «болезням цивилизации», возникших вследствие «революции в технологии производства продуктов питания», как и дефицит многих других микроэлементов.

У беременных потребность в магнии возрастает в 2-3 раза, что связано с ростом и развитием плода, увеличением общей массы крови, высоким уровнем эстрогенов, увеличением массы матки, появлением и ростом плаценты. Поэтому дефицит магния у беременных встречается гораздо чаще, чем в популяции в целом.

Назначение изолированно препаратов кальция приводит к дисбалансу кальция и магния, а это в свою очередь препятствует усвоению кальция, петрификации плаценты и т.д. Поэтому важно назначать микронутриенты не изолированно, а с учетом их взаимодействия.

7 исследований (прием магния до 25 недели беременности), свидетельствуют о том, что у женщин, принимавших препараты магния частота ПР снизилась на 30%, а дородовых кровотечений почти на 60%.

Плацебо-контролируемые исследования: прием поливитаминов с лактатом или цитратом магния способствует уменьшению судорог икроножных мышц на 82%, а поливитаминов с минеральными веществами на 77%.

Содержание микронутриентов в продуктах питания

В последние годы отмечается прогрессивное снижение содержания микроэлементов и витаминов в мясомолочных продуктах, фруктах и овощах. Это связано с добавлением различных пищевых добавок, ускорителей роста и т.д. в продукты. Вдобавок к этому многие микронутриенты разрушаются или значительно снижается их содержание в продуктах при пищевой обработке.

Так, например, только при обработке пищи уже теряется до 35-85% магния, не учитывая снижения его содержания в целом в продуктах и его усвояемости в пределах 35%. Результаты исследований говорят в пользу того, что возросшая частота ожирения в некоторой степени связана с возросшим дефицитом магния, и при назначении ВМК, аппетит у пациенток снижается, они теряют в весе.

Поэтому на сегодня невозможно создать сбалансированный рацион питания, который будет содержать все необходимые микронутриенты.

Предпочтительная форма приема магния и других микроэлементов

При пероральном приеме органические соли магния (цитрат, пидолат, аспартат п др.) обладают гораздо большей биодоступностью (в 37 раз выше) по сравнению с неорганическими солями (оксид, хлорид и др.).

То же самое касается и других микроэлементов. Это связано с тем, что неорганические соли в организме не принимают участие в каких-либо процессах и выводятся или откладываются (камни в почках, например). Органические соли активно используются в цикле Кребса.

Если сравнивать между собой органические соли магния, то предпочтительнее использовать цитрат, лактат или пидолат, поскольку оротат в большом количестве синтезируется в организме.

Восполнение дефицита магния

Были проанализированы большинство ВМК для беременных на территории РФ, и обнаружилось, что практически у всех в составе отсутствует магний или присутствует в небольшом количестве в форме неорганических солей. Поэтому при дефиците магния, нужна его дополнительная дотация (магне В6, например, который содержит 100 элементарного магния).

Очень популярны дженерики Магне В6 из-за своей более низкой стоимости, однако, доза элементарного магния в них ниже, и требуется прием большего количества таблеток, что в итоге уравнивает их в цене.

Также биодоступность дженериков ниже (проверено в лаборатории). Различия в терапевтической эффективности оригинальных препаратов и дженериков обусловлены составом вспомогательных веществ, которые могут влиять на скорость продвижения по ЖКТ, всасываемость, растворимость, стабильность активной субстанции. Поэтому идентичность препаратов лишь кажущаяся.

Выводы

* На прегравидарном этапе и во время беременности женщина должна получать сбалансированное питание.

* Для оптимизации рациона могут и должны использоваться ВМК для беременных.

* При необходимости ВМК могут быть дополнены приемом отдельных витаминов или минералов для индивидуализации рациона питания конкретной женщины.

Вопросы

Существуют ли данные о дополнительном приеме фтора во время беременности?

Исследования проводились по целесообразности применения фторированных паст, которые показали, что содержание фтора в различных регионах отличается, и использование фторированных паст показано только при наличии доказанного дефицита фтора. В регионах с нормальным содержанием фтора в воде, использование таких паст настоятельно не рекомендуется.

Магне В6 можно принимать в течение всей беременности непрерывно?

Да, с учетом выраженного дефицита магния во время беременности и невозможности его восполнения продуктами питания.

С какого срока беременности и как долго назначать омега-3 ПНЖК? Какому препарату отдать предпочтение?

С самого начала и до конца беременности 1-3 гр. в сутки. Источники для производства препаратов омега-3 ограничены и все производители пользуются одними и теми же, поэтому отдать предпочтение какому-то конкретному препарату сложно.

Ваше отношение к БАДам во время беременности?

На сегодня практически все производители регистрируют витамины для беременных как БАДы. В этом нет ничего плохого, однако назначать эти препараты должны специалисты (нутрициологи, диетологи, акушеры-гинекологи).

Магне В6 по 2 таб. 3 раза в день как в инструкции?

При наличии выраженной симптоматики можно увеличить до 8 таблеток в день.

Какой комплекс витаминов Вы рекомендуете для подростков?

Их очень много, важно, чтобы комплекс содержал все необходимые микроэлементы и витамины для подросткового возраста в биодоступной форме.

Дозы витамина Д при его дефиците (лабораторно подтвержденном)? Какому препарату отдаете предпочтение?

Согласно клиническим рекомендациям, витамин Д может быть назначен в дозе не более 600 МЕ в сутки, поэтому предпочтительно его использование в капсулах в жирорастворимой форме.

Не может ли привести к гипервитаминозу использование поливитаминных комплексов на протяжении всей беременности?

Нет, поскольку дефицит микронутриентов в продуктах питания является очень выраженным, а в составе ВМК они представлены в физиологических дозировках.

Каким препаратам железа отдаете предпочтение при его дефиците?

Fe2+, желательно фумараты.

Можно ли назначать спортивные протеины беременным женщинам?

Если есть дефицит белка – да. В них содержится полный комплекс аминокислот.

Какие препараты кальция рекомендуете?

Либо в аминохелатной форме, либо в цитратной.

Имеет ли преимущества прием отдельных микронутриентов по времени перед применением ВМК?

Нет, поскольку современные технологии микрокапсулирования, позволяют сочетать до 20 микронутриентов в одной капсуле с разным высовобождением по времени и в разных отделах ЖКТ.

Беременная испытывает большую потребность в шоколаде. Допустимое количество в день?

Маленькая плитка 70% шоколада в первой половине дня.

Продолжительность приема ВМК у необследованных девочек-подростков?

Период с осени по весну, когда продукты бедны содержанием микронутриентов.