Бесплодие. Трудный пациент.

Бесплодие. Трудный пациент

Аншина М.Б.

«Трудный пациент» - это пациент с длительным безуспешным анамнезом лечения бесплодия и\или невынашивания, включая несколько неудачных попыток ЭКО.

Две условные категории трудных пациентов

Прогнозируемо трудные

* Несколько или много неудачных попыток ЭКО в анамнезе.

* Несколько или много потерь беременности.

* Высокий риск СГЯ (СПКЯ, мультифолликулярные яичники).

* Возраст старше 40 лет.

* Низкий овариальный резерв: врожденная недостаточность яичников; оперированные яичники, особенно после эндометриом; химио- и лучевая терапия.

* Расхождение между АМГ и УЗИ (КАФ).

* Тонкий эндометрий.

Непредсказуемо трудные

* Первая попытка стимуляции.

* Нормальные маркеры фолликулярного резерва (АМГ, КАФ).

* Нестандартный ответ на стандартную индукцию овуляции.

* Асинхронный ответ на стимуляцию.

Что определяет исход попытки ЭКО?

* Качество эмбрионов – 80-90% успеха.

* Техника переноса – 2-3%.

* Состояние эндометрия – 5-10%.

Качество эмбриона зависит от:

* количества и качества гамет;

* зрелости\своевременности получения ооцитов;

* работы эмбриологической лаборатории.

Качество эмбрионов и работа лаборатории в данной лекции не рассматриваются как причины неудач, однако, нельзя отнести пациента к категории «трудного», пока не исключены эти факторы.

Состояние эндометрия в значительной степени определяется числом зрелых фолликулов, т.е. ответом яичников на индукцию суперовуляции.

Т.о., результаты попытки ЭКО в основном зависят от ответа яичников на индукцию суперовуляции, а она, в свою очередь, зависит от фолликулярного резерва.

Какое количество ооцитов необходимо и достаточно для достижения результата?

* 15 ооцитов → 10-12 зигот → 8-10 бластомеров (3 сутки) → 4-5 бластоцист (5 сутки).

* Менее 5 ооцитов → 2-3 зиготы → 2-3 бластомера (3 сутки) → 0-1 бластоцист (5 сутки).

Также количество ооцитов влияет на частоту живорождений, оптимальным считается 12-17 ооцитов. При большем их количестве частота родов живым плодом не растет, но увеличивается риск СГЯ.

Оценка фолликулярного резерва (ФР)

Определяет:

* выбор препарата;

* режим его назначения (протокол индукции овуляции);

* прогноз риска СГЯ и плохого ответа.

Критерии оценки ФР: АМГ (вырабатывается в клетках гранулезы, отражает размер пула преантральных фолликулов, концентрация не зависит от дня и характера цикла), УЗИ (КАФ).

Оценка ФР по данным АМГ

* От 0 до 1 нг\мл – ожидаемый плохой ответ (протокол с антГнРГ + высокие дозы ГТ).

* От 1 до 5 нг\мл (оптимально 2,5 до 3,5) – ожидаемый нормальный ответ (предпочтителен длинный протокол с аГнРГ).

* Более 5 нг\мл – ожидаемый избыточный ответ (протокол с антГнРГ + низкие дозы ГТ, отмена переноса эмбрионов).

Болонские критерии бедного ответа (БО)

1. Возраст старше 40 лет, любой другой фактор риска в отношении БО.

2. Получение менее 3 ооцитов в 2 предыдущих стимуляциях.

3. АМГ менее 0,5-1,1; УЗИ менее 5-7 фолликулов.

Оценка ФР по данным УЗИ

* КАФ менее 5 – плохой ответ, высокая частота отмены цикла ЭКО.

* КАФ менее 5-7 – возможен плохой ответ, требуются более высокие дозы ФСГ, низкая частота наступления беременности.

* 8-12 – умеренный ответ.

* 13-25 – хороший ответ на небольшие дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ.

* Более 25 – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ.

Дополнительные критерии

* Возраст.

* Уровень ФСГ (ненадежный, т.к. зависит от фазы цикла, количества растущих фолликулов – высокий ФСГ стимулирует яичники, что ведет к росту нескольких фолликулов\жт, вызывающих снижение ФСГ).

* Косвенные признаки снижения ФР: повышение базальной температуры в 1 фазу цикла в ответ на прием кломифена; появление приливов в ответ на прием кломифена. Это связано с гипоэстрогенией в результате снижения фолликулярного резерва.

Проблемы стимуляции

Чрезмерный ответ яичников на стимуляцию, риск СГЯ

Способы решения

* ЭКО в ЕЦ.

* Стимуляция кломифеном.

* IVM.

* Криоконсервация и отложенный перенос эмбрионов.

Недостаточный ответ яичников на стимуляцию (бедный ответ) – самый эффективный

Способы решения

* Высокие дозы ГТ (?). От этого метода сегодня отошли, поскольку чувствительность яичников имеет свои пределы и увеличение дозы более 300 МЕ, как правило, не приводит к увеличению частоты родов живым плодом.

* ЭКО в ЕЦ.

* Протокол с минидозами аГнРГ.

* «Японский протокол».

* Дополнительное введение ЛГ.

* Двойная стимуляция.

* Стимуляция в лютеиновую фазу.

* Накопление эмбрионов.

* ПГД.

* Повышение чувствительности к ФСГ (СТГ), прайминг (эстрогены, КОКи).

* Комбинированный перенос эмбрионов.

* Отложенный старт.

* Донорские ооциты.

Трудный пациент. Риск СГЯ. Профилактика

Группы риска

* Мультифолликулярные яичники.

* СПКЯ.

* Молодой возраст.

* Дефицит массы тела.

* Высокий АМГ.

Профилактика и лечение СГЯ

* Минимизация доз ГТ.

* Позднее начало введения индукторов (чем раньше к началу менструации будет начата стимуляция яичников, тем больше фолликулов будет расти, поэтому при риске СГЯ стимуляцию начинают с 5-6 дня).

* Использование протоколов с антагонистами.

* Только понижающие протоколы (даже при использовании «горизонтальных» протоколов высок риск СГЯ)!

* Триггер – агонисты ГнРГ вместо чХГ.

* Отмена переносов эмбрионов на 2-3 цикла (ХГЧ , вырабатываемый при беременности, которая может наступить в результате переноса, поддерживает СГЯ). Такой подход значительно снизил риск развития СГЯ (менее 1%) при сохранении частоты наступления беременности.

* Продолжительное введение агонистов или антагонистов ГнРГ (в течение 7-10 дней продолжают вводиться агонисты или проводится непродолжительный курс антагонистами с целью дальнейшего подавления гипофиза и выработки ЛГ, который поддерживает СГЯ).

* Достинекс (после трансвагинальной пункции около 5 дней в дозе – 1 таб. в день).

Исключения из правил

Важно помнить, что у ряда пациенток при отсутствии факторов риска и даже при сниженном АМГ или овариальном резерве, может развиться СГЯ. Это обусловлено генетической предрасположенностью и эти генетические маркеры в ряде стран определяются еще до начала стимуляции.

Также возможно влияние андрогенов на риск развития СГЯ и сохранность яичников у женщин старшего репродуктивного возраста. Это продемонстрировано у пациентки с нетрадиционной ориентацией, которые продолжительное время перед ЭКО принимали андрогены (в 42 года удовлетворительный ФР, развитие СГЯ 2 степени)

Противопоказания к стимуляции яичников

Как правило, это онкологические заболевания в анамнезе или на данный момент.

У этих пациенток применяется ЭКО в ЕЦ или IVM, в основном с переносом эмбриона суррогатной матери. При IVMчастота наступления беременности у этих женщин может достигать 50%.

Множество неудачных попыток ЭКО. Необъяснимые причины

В эту группу входят пациентки с нормальным ФР (КАФ, АМГ, ФСГ – хорошие показатели), имеют около 10 +\- неудачных попыток в анамнезе с использованием различных протоколов и доз. При получении достаточного количества ооцитов, они не развиваются до стадии бластоцисты или происходят потери беременности на ранних сроках, выкидыши, мертворождение.

Как правило, основная причина – генетическая, и при наличии определённого количества бластоцист, ПГД помогает получить желанную беременность и рождение здорового ребенка. Так, при получении 12-15 бластоцист, ПГД обнаруживало лишь 1-2 эуплоидных. Поэтому в этой группе женщин рекомендуется проведение ПГД.

Трудный пациент.

Одна из причин – снижение чувствительности яичников к ГТ (гипогонадотропная аменорея). В этом случае используются высокие дозы ГТ и продолжительная стимуляция. Приведены примеры наступления беременности на фоне стимуляции без ЭКО (естественное зачатие, ВМИ).

О сниженной чувствительности к ГТ говорят, когда у пациентки при хорошем старте развития фолликулов к 10-12 дню стимуляции происходит их инволюция. В этом случае стимуляция отменяется.

При этом, ФР может быть, как сниженным, так и нормальным, и даже чрезмерным. При повышенном уровне АМГ и КАФ присутствует риск СГЯ, но у пациенток со сниженной чувствительностью удается получить ооциты только при использовании высоких доз ГТ.

Методы повышения чувствительности к ФСГ: высокие дозы ГТ, СТГ, ЛГ

Применение соматотропного гормона (СТГ) у пациенток со сниженной чувствительностью яичников к ГТ.

Опыт применения СТГ в клинике из-за дороговизны препарата – всего одна пациентка, которая на 10 стимуляций ответила ростом не более 2 фолликулов, как и в ЕЦ.

Применение СТГ с 1 дня стимуляции привело к созреванию 7 фолликулов, беременности и рождению здорового ребенка с последующей еще одной спонтанной беременностью.

Гормон роста

* Усиливает действие ГТ на клетки гранулезы.

* Повышает ГТ индуцированный стероидогенез.

* Анаболический эффект (при достаточном уровне инсулина).

Повышение чувствительности к ГТ: длинный протокол: +ФСГ с 3 дня цикла + СТГ до дня введения триггера.

Повышение чувствительность к ФСГ – дополнительное введение ЛГ (Ruvulo, 2007)

Пациентки с плохим ответом на стимуляцию одним ФСГ в предшествующем цикле.

42 пациентки рандомизированы на 2 группы: с 8 дня стимуляции ФСГ+ЛГ или только ФСГ.

В группе ФСГ+ЛГ были обнаружены следующие эффекты

* Апоптоз в клетках кумулюса снижался.

* Количество незрелых ооцитов снизилось.

* Увеличилось количество эмбрионов, пригодных для переноса.

* Частота наступления беременности и частота имплантации увеличилась.

На практике такой подход дает возможность получить беременность у пациенток с неоднократными безуспешными попытками ЭКО, ИКСИ, ВМИ с использованием самых разных протоколов.

Двойная стимуляция Duostim

Стимуляция проводится и в первую и вторую фазу. На сегодняшний день такой подход позволяет увеличить шансы на получение большего числа ооцитов у пациенток с длительным анамнезом неудачных попыток различных видов стимуляции. После предыдущей стимуляции в первую фазу, остаются фолликулы, которые можно «дорастить» в лютеиновую фазу.

Протокол с антагонистами: ФСГ 175 МЕ со 2 д.ц., ФСГ:ЛГ (300:150МЕ) с 8 дня стимуляции, рХГ на 14 д\с. Вторая стимуляция такая же.

Наша клиника отказалась от классического шанхайского протокола двойной стимуляции ввиду его сложности и неудовлетворенности результатами.

Пролонгированная стимуляция (отличается от двойной)

При отмене стимуляции в связи с отсутствием ответа нередко визуализируются несколько растущих фолликулов. При продолжении стимуляции через несколько дней после отмены иногда удается получить несколько ооцитов.

Пример: короткий протокол после Е2 прайминга: со 2 д\ц ФСГ 225 МЕ, с 7 д\с чМГ 300 МЕ. Отсутствие ответа на 11 д\с – отмена КИО. Но в этом случае через 4 дня повторно КИО – чМГ 150МЕ, через 4 дня антгГнРГ 0,25 мг (4 дня) – ХГ на 21 д\с ТВП ч\з 35 часов.

Асинхронный рост фолликулов

Синхронизации роста фолликулов у части пациентов можно достигают с помощью прайминга.

* Эстрадиол 17-β с 21-22 дня цикла до менструации.

* КОК со 2 дня цикла.

* Эстрадиол 4 мг со 2 по 14 дни цикла, далее КОК с 14-25 д.м.ц.

* Андрогенный прайминг – эффективность не доказана (в центре «Ферти-Мед» отказались от практики применения андрогенного прайминга ввиду его неэффективности).

Расхождение УЗИ и АМГ

При расхождении АМГ и КАФ, ориентир на лучшие показатели и возраст. У молодых пациенток – не отказываться от попытки ЭКО на основании только низкого АМГ, предлагать стимуляцию. Например, протокол с антагонистами с высокими дозами ФСГ. Но такой подход может оказаться неэффективным у женщин в позднем репродуктивном возрасте. Альтернатива - накопление эмбрионов в ЕЦ и с использованием «японского» протокола.

Протокол с отложенным стартом и антГнРГ у пациенток с БО

Рекомендуется пациенткам с большим желтым телом в первые дни менструации, когда планируется начало протокола. Назначаются антагонисты для инволюции желтого тела, а затем обычный протокол с ГТ (ФСГ и ЛГ), антагонисты.

Протокол с минимальными дозами аГнРГ

Пример: стимуляция с 20 дня цикла: аГнРГ в дозе 0,05 на 3-5 дней, затем доза снижена до 0,025 до введения триггера. Со 2 д\ц чМГ 225МЕ + рГТ 150МЕ (3 дня), далее только чМГ 300 МЕ (4 дня), далее чМГ 225 МЕ, ХГ на 10 д\с, ТВП на 12 д\с.

Еще одним методом преодоления неудач у трудных пациентов может стать комбинированный перенос замороженного эмбриона и «свежего», полученного в естественном цикле. Пример.

Возраст

Возраст – это самостоятельный фактор бесплодия – чем выше возраст, тем ниже вероятность наступления беременности и рождения здорового ребенка.

Еще в 1997 году в Чикагском институте репродуктивной генетики д-р Ю. Верлинский провел исследование 6733 ооцитов при помощи FISH анализа и оказалось, что в возрасте 25 лет уже 52,1% ооцитов женщин являются генетически анормальными.

Верлинский провел ПГД более 450 парам (женщины старше 38 лет) с неудачами ВРТ в анамнезе, что привело к наступлению беременности у 65%, а частота живорождения составила 52%.

Джианороли провел ПГД у 600 пар с неудачами после множества попыток ВРТ в анамнезе, после чего частота наступления беременности составила 80%, а частота живорождений – 65%.

Поэтому всем женщинам старшего репродуктивного возраста с множественными неудачными попытками ВРТ предлагать ПГД, при отсутствии эуплоидных эмбрионов, предлагать донорские ооциты.

Что делать с трудными пациентами?

Успех ВРТ на 80-90% зависит от качества эмбрионов, а оно в свою очередь – от количества и качества гамет. Мы не можем повлиять на качество, но можем увеличить их количество при помощи стимуляции яичников.

Проблемы стимуляции

* Чрезмерный ответ яичников на стимуляцию, риск СГЯ. Решение: отложенный перенос эмбрионов.

* Недостаточный ответ на стимуляцию.

Решение: накопление эмбрионов + ПГД, прайминг с эстрогенами, повышение доз ГТ, ЛГ-содержащие препараты, комбинированный перенос эмбрионов, донорские программы.

* Множество неудачных попыток ЭКО, бесплодие неясного генеза, потери беременности, старший репродуктивный возраст – частный случай сниженного ФР + хромосомные аномалии. Решение: ПГД.

* Сниженный ФР, скудный ответ на стимуляцию. Решение: накопление эмбрионов + ПГД.

Таким образом, решением большинства проблем у трудных пациентов становится ПГД.

Вопросы

Бесплодие смешанное (эндометриома яичника 3см у женщины, у мужа азооспермия – заключение андролога: беременность возможна только при использовании донорской спермы). Обязательна ли лапароскопия перед ВРТ?

Тактика при эндометриомеы не зависит от качества, -спермы. Если это впервые обнаруженная эндометриома – лапароскопия обязательна, поскольку в ряде случаев наряду с эндометриомой обнаруживается и аденокарцинома. Если это рецидив кисты и диаметр её не превышает 2,5 см в диаметре – лапароскопия не нужна. Возможна аспирация во время пункции фолликулов.

Как вы отменяете дивигель при наступлении беременности у пациенток в цикле КИО (гонадотропинами) с ИИСМ?

На 8 неделе беременности, если все протекает благополучно. Отменяется постепенно в течение 2-х недель: с 6 по 8-ую. При наличии кровянистых выделений, прием может быть продолжен до 12 недели.

Какой триггер овуляции вы предпочитаете? ХГЧ или Овитрель?

Какие-либо предпочтений нет. Используются оба.

Какая у вас тактика при HLA-совместимости по 3 и более локусам?

Мы не придаем значения HLA-совместимости, не определяем и считаем, что этот фактор не влияет на успех ЭКО. Некоторое время назад в клинике «ФертиМед» провели ретроспективный анализ по HLA-совместимости у пар с успешным и безуспешным ЭКО. В обеих группах оказалась приблизительно одинаковая частота совместимости по HLA.

Если мало фолликулов, но АМГ – 8, как оценивать?

Если пациентка молодая – по АМГ, если в старшем репродуктивном возрасте – по количеству фолликулов. Использовать антагонисты, чтобы иметь возможность предотвратить СГЯ, при возникновении его риска.

Пациентка 34 г, бесплодие первичное, двусторонняя тубэктомия (гидросальпинксы), миома 20 мм интерстициальная, ЭКО – получено 6 бластоцист хорошего качества. Тонкий эндометрий на фоне хронического эндометрита. При крио переносе толщина эндометрия 7 и 7,5мм. Три отрицательных результата криопереноса. Причина –эндометрий или эмбрион? Есть ли необходимость в ПГС?

7 мм – это минимально достаточная толщина эндометрия для имплантации, поэтому при наличии 6 бластоцист, рекомендуется проведение ПГС. Мы считаем, что качество эмбриона важнее состояния эндометрия.

Как Вы относитесь к step-up протоколам при СПКЯ?

Плохо, не стоит применять.

Какие схемы лечения вы применяете при гипоплазии эндометрия (толщина эндометрия на 14 день цикла 6 мм), присутствует доминантный фолликул диаметром 15 мм, данных за мультифолликулярные яичники нет. Возможна ли стимуляция овуляции при данной толщине эндометрия?

Стимуляция яичников возможна при любой толщине эндометрия. Рекомендуется предпринимать попытки увеличения толщины эндометрия с 7-8 дня цикла, не дожидаясь 14-го, поскольку на 7-8 день уже заметна тенденция к тонкому эндометрию.

Была пациентка 39лет, АМГ- 0,3 (все остальное в норме). При стимуляции получено 2 яйцеклетки, обе оплодотворились, перенесены на 4-е сутки, беременность наступила, ХГЧ – 138 (на 10 день после переноса), через 2 дня – 306, плодное яйцо и зачатки эмбриона увидели на УЗИ, но с/биение так и не появилось, и на сроке 7-8 недель – выскабливание полости матки. Результат гистологии: децидуальная ткань с очаговыми кровоизлияниями, третичные ворсины хориона с дистрофическими изменениями. Неразвивающаяся маточная беременность. Возможные причины?

Мировой опыт показывает, что 75% неразвивающихся беременностей – это результат генетической патологии плода, поэтому рекомендуется генетическое исследование плода. На втором месте – инфекции.

Почему может отсутствовать овуляция на введение Овитреля, все условия и правила введения были соблюдены?

Чаще всего причина в преждевременном введении триггера, таким образом искусственно создается лютеинизация неовулировавшего фолликула.

Как правильно: "Стимуляция яичников" или "Стимуляция функции яичников"?

Стимуляция яичников, поскольку мы воздействуем на анатомию, а не на функцию. Мы ведь не можем сказать «Синдром гиперстимуляции функции яичников».

Дозировка СТГ в циклах стимуляции? У указанной пациентки были признаки соматотропной недостаточности? Какого она роста?

Дозировку можно посмотреть в инструкции к препарату. У пациентки был нормальный рост, признаков соматотропной недостаточности не было.

Для чего нужен прайминг КОК-ми? Если пациентка принимает КОК для регуляции цикла, то через сколько после их отмены она может вступать в протокол ЭКО?

Прайминг назначается для подавления овуляции при персистирующей кисте желтого тела от цикла к циклу, а также для синхронизации роста фолликулов (на фоне прайминга, женщина приходит к стимуляции с фолликулами примерно одинакового размера). Если пациентка принимала КОК, стимуляцию можно начинать сразу после отмены, как началась менструация, если планируется короткий протокол, то с первых дней цикла.

Пациентка с первичным бесплодием, два раза перенесла лапароскопию. В первый раз по поводу кисты яичника, при второй лапароскопии выявлен эндометриоз. На данный момент кисты обоих яичников и аденомиоз по УЗИ. Что Вы рекомендуете таким пациенткам?

При кистах менее 2,5 см в диаметре проводим стимуляцию яичников. При кистах больших размеров, высока вероятность не получить ответ на стимуляцию из-за сдавления ткани яичника эндометриомой. Желательно получить эмбрионы до операции и криоконсервировать, поскольку повторные вмешательства очень негативно сказываются на ФР.

Как вы относитесь к применению ДГЭА перед стимуляцией?

Мы не применяем ДГЭА, поскольку непродолжительный опыт его использования не увенчался успехом. Данные мировой литературы противоречивы.

Как часто вы сталкиваетесь с носительством антител к ХГЧ и какую тактику выбираете в этом случае?

Нами совместно с Чебоксарским институтом было проведено тройное слепое исследование по определению титра антител к ХГЧ в различных группах пациентов (доноры мужчины и женщины, женщины с бесплодием и без, молодые и в климаксе). В результате титр антител оказался одинаковым во всех группах. Поэтому считаем, что данное исследование, а тем более лечение повышенного титра антител нецелесообразно.

Через какое время возможна повторная попытка ЭКО после неудачной попытки?

Если это молодая пациентка с достаточным фолликулярным резервом, то повторную попытку можно отложить на 2-4 месяца. Пациентке более старшего возраста со сниженным ФР – провести как можно раньше.

Определяете ли Вы уровень прогестерона на 2 день цикла и в день триггера. Как интерпретируете?

Мы определяем уровень прогестерона в день пункции с целью последующего анализа своевременности введения триггера. Мы не проводили это исследование с целью выявления зависимости между уровнем прогестерона и исходами ЭКО, но. проанализировав несколько тысяч результатов, пришли к выводу, что исходы ЭКО не зависят от уровня прогестерона в день пункции, а значит, скорее всего, и в день введения триггера.

Что делать, если при ИСО один яичник не реагирует на стимуляцию? При отсроченной стимуляции, сколько дней разрешается прием анГнРГ? Сколько дней эстрогенового прайминга следует использовать? Зависит ли начало от цикла (25-26д)? Последняя доза в день начала менструации?

Не существует методов изолированного влияния на один яичник. Можно увеличить дозу при стимуляции, иногда это эффективно, но возможно только при отсутствии риска СГЯ.
При отсроченной стимуляции с антГнРГ в среднем 4 дня. При длинном протоколе с той же целью назначали аГнРГ от 3 дней и более (до 21 дня) с хорошим последующим результатом ЭКО.
Эстрогеновый прайминг около 10 дней.
Начало зависит от МЦ – где-то за неделю до предполагаемой менструации.

Пациентке 34 года, АМГ 3,75, ФСГ 18, ЛГ 12, по УЗИ КАФ +++. При стимуляции 2 амп. Перговериса на 8день 2 фолликула 14 мм, назначен антагонист ГнРГ, на 11 день все фолликулы до 8 мм. Что в дальнейшем предложить пациентке? IVM?

Повышать дозу ГТ при таком КАФ не стоит. Можно предложить изначально такую же стимуляцию или 2 амп. (150 ЕД) ФСГ и с 6 дня Перговерис. При таком постепенном подходе, увеличиваются шансы простимулировать большее количество фолликулов. При неэффективности этого протокола – IVM.

Вторичное бесплодие. Была только одна внематочная беременность после стимуляции. Удалена перегородка в матке 2 года назад при исходной ановуляции. Необходима ли какая-то подготовка по месту жительства перед ЭКО?

Необходима оценка структуры эндометрия в периовуляторный период. Исходя из этого, решать необходимы ли какие-то реабилитационные мероприятия. Ановуляция подготовки не требует, за исключением тех случаев, когда нужно синхронизировать цикл пациентки с приездом в клинику.

Пунктируете ли Вы фолликулярные кисты перед ЭКО или ждёте регресса на фоне приёма ОК?

Ждем регресса. Пункция неблагоприятно сказывается на исходе ЭКО.

Обращались ли к Вам пациентки 50-летнего возраста с целью ЭКО? И какова была Ваша тактика?

Мы не имеем право отказывать женщине в ЭКО, если у нее нет медицинских противопоказаний, но после 45-46 лет стимуляция неэффективна и показаны донорские программы. В практике были две пациентки 48 и 49 лет, которым были проведены донорские программы, а в 50 лет наступила спонтанная беременность.

Используете ли вы Норколут для редукции кисты ЖТ?

Нет, это слишком «грубый» препарат, чаще применяем Дюфастон.

Как вы относитесь к назначению КОК короткими курсами для стимуляции овуляции?

Отрицательно. Такой подход не имеет ни теоретического, ни практического смысла.

АМГ можно сдавать на любой день или только на 2-4 день?

В последнее время появляются данные о том, что на уровень АМГ день МЦ всё же влияет, но у нас пока не накоплено достаточно данных, поэтому мы придерживаемся принятого постулата о том, что исследование можно проводить в любой день цикла.

Были ли у Вас случаи синдрома "пустых" фолликулов? Какова тактика ведения данных пациентов?

Такие ситуации случались, но все они были связаны с несвоевременным введением ХГ – не за 36 часов, а за 12, 20 и т.д. Поэтому перед пункцией мы всегда уточняем, когда был введен препарат.

Какой уровень эстрадиола и прогестерон в день пункции отражает своевременность введения триггера?

При позднем введении триггера, в день пункции прогестерон и эстрадиол будут повышены.

Стимуляция кломифеном 100 мг 5-9 д.м.ц, На 15 д.м.ц фолликул 26-27 мм, возможна ли овуляция? Эндометрий 6 мм. Следует ли назначить дивигель в этом цикле? В какой дозе?

5-9 день – это позднее начало для кломифена. Скорее всего, это растет киста и овуляции не будет. Дивигель назначить можно, овуляцию он не будет подавлять.

Используете ли вы Визанну перед ЭКО? Если да, то какие-то протоколы предпочитаете?

Специально не используем. Если приходит пациентка с уже назначенным курсом терапии Визанной, проводим ЭКО по завершению курса лечения.

Какие схемы Вы используете в крио переносах – естественные с овуляцией или циклическую терапию без овуляции?

Если у пациентки есть собственная овуляция – в циклах с овуляцией.

С какого дня после пункции фолликулов вы назначаете поддержку гестагенами?

Со следующего дня после пункции.

До какой недели беременности можно использовать 2,5 % масляный раствор прогестерона при пониженном уровне прогестерона в крови?

При необходимости – столько сколько нужно, но с точки зрения безопасности (риск абсцедирования) возможно стоит использовать другие препараты и при их непереносимости переходить на инъекции. Уровень прогестерона в крови определять считаем нецелесообразным, поскольку диапазон нормальных значений очень велик. Ориентируемся на клинические проявления.

При каком уровне АМГ вы отказываете? Или учитывается только совокупность факторов?

Независимо от уровня АМГ, согласно приказу, мы не имеем права отказывать пациентке. Нужно объяснить, женщине каковы ее шансы.