Синдром гиперстимуляции яичников

Овчинникова М.М.

Осложнения ЭКО

* Кровотечения из ткани яичника.

* Гнойно-септические осложнения (сегодня встречаются крайне редко, в основном по причине недообследованности пациенток).

* Перекрут придатков (при стимуляции размер яичников увеличивается, они становятся более подвижными).

* Эктопическая беременность.

* Многоплодная беременность.

* Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – самое грозное осложнение! Это ятрогенное осложнение, возникающее в ответ на введение стимуляторов овуляции и ХГЧ. Ранний СГЯ развивается в ответ на введение экзогенного ХГЧ, поздний – в результате выработки эндогенного ХГЧ.

Ранний и поздний СГЯ

Ранний СГЯ: стимуляция фолликулогенеза → овуляторная доза ХГ → пункция ооцитов → оплодотворение in vitro → перенос эмбрионов → имплантация → выработка эндогенного ХГ → поздний СГЯ.

Патогенез СГЯ

* В основе всех нарушений при СГЯ лежит повышение проницаемости сосудистой стенки, вызванное гормональными колебаниями в организме (резкое повышение уровня прогестерона и эстрогена).

* Активация РААС, цитокинов, увеличение выработки различных эндотелиальных факторов роста.

* На фоне повышения проницаемости сосудистой стенки развиваются полисерозиты и гиповолемия, которая является причиной снижения почечной перфузии с развитием олигурии и острой почечной недостаточности.

* Гемоконцентрация, возникшая на фоне гиповолемии увеличивает риск тромбоэмболий. Возникает гипотензия, тахикардия.

* Потеря белка из-за повышения проницаемости сосудистой стенки может стать причиной респираторного дистресс синдрома (РДСВ).

Классификация СГЯ по J. Schenker

Легкая степень

Диаметр яичников менее 6 см.

* Стадия А – уровень Е2 – 1500-2000 пг\мл. Четкие симптомы отсутствуют.

* Стадия Б – уровень Е2 – 1500-4000 пг\мл. Абдоминальное напряжение и дискомфорт.

Средняя степень

Диаметр яичников 6-12 см

* Стадия А – уровень Е2 – более 4000 пг\мл. Симптомы легкой степени + УЗ признаки асцита.

* Стадия Б – уровень Е2 4000-6000 пг\мл. Симптомы легкой степени + рвота, тошнота, диарея.

Тяжелая степень

Диаметр яичников более 12 см.

* Стадия А – уровень Е2 – более 6000 пг\мл. Симптомы средней степени + клинические признаки асцита, выпот в плевральной полости, дисфункция печени.

* Стадия Б – уровень Е2 – более 6000 пг\мл. Симптомы средней степени + напряженный асцит, гемоконцентрация (гематокрит более 45%), снижение почечной перфузии, олигурия, тромбэмболия, РДСВ, гиповолемический шок.

За последние годы частота СГЯ значительно снизилась и стремится к 0% (некоторое время назад частота СГЯ составляла 20-30%). Однако, это осложнение, которого не должно быть совсем.

Факторы риска раннего и позднего СГЯ

Общие

* Возраст менее 32 лет (у молодых пациенток без оперативных вмешательств на яичниках с сохранным фолликулярным резервом; их ответ может быть более активным на введение ГТ).

* ИМТ менее 24,5 кг\м².

* СПКЯ.

* СГЯ в анамнезе.

Специфические

* Ранний СГЯ – мужское бесплодие, применение агонистов ГнРГ (длинные протоколы).

* Поздний СГЯ – многоплодие.

Рекомендуемые исследования при СГЯ

* Гемостазиограмма – позволяет оценить насколько велики изменения в свертывающей системе крови и риски тромбозов: увеличение концентрации фибриногена, Д-димера, ПДФ, снижение активности АТ III.

* УЗИ – оценка размеров и структуры яичников, состояния внутренних органов, выявление полисерозитов (помимо брюшной полости также контроль плевральной полости и перикарда).

* Рентгенография (УЗИ) органов грудной клетки по показаниям.

* Определение бета-ХГЧ в плазме крови для ранней диагностики беременности. С увеличением сроков беременности СГЯ будет прогрессировать. Метод выбора диагностики в этом случае – УЗИ, а не рентгенография.

* Гемодинамические параметры – АД, пульс, ЧСС, частота дыхательных движений, по показаниям: ЭКГ, ЦВД и эхокардиоскопия. При СГЯ – учащение ЧСС, одышка.

* Оценка баланса жидкости – измерение окружности живота, веса, диуреза. Обязательно для всех пациенток, даже если СГЯ только подозревается. Превентивно – измерение окружности живота на уровне пупка в домашних условиях – превышение на 2-3 см требует поиска свободной жидкости в брюшной полости.

* Клинический анализ крови – гемоконцентрация, лейкоцитоз.

* Общий анализ мочи – плотность, протеинурия (изменения в моче появляются только при тяжелой СГЯ).

* Биохимическое исследование крови – гипопротеинемия, активность АЛТ и АСТ, электролитный дисбаланс, клиренс креатинина.

Лечение СГЯ

Поскольку СГЯ – это полностью ятрогенное состояние, самопроизвольным его разрешением является исключение влияния ХГЧ и наступление менструации (патогенетическое лечение)!

Вся терапия, проводимая при уже существующем СГЯ является симптоматической.

Легкая степень

Обильное питье минерализованной воды до 3 литров в сутки и белковая диета (белковые коктейли) для повышения осмотического давления крови и предупреждения пропотевания свободной жидкости, по показаниям – спазмолитики.

Средняя и тяжелая степень

Инфузионная терапия (с целью снижения гемоконцентрации и введения средств, снижающих риск тромбоэмболических осложнений), назначение дезагрегантов и антикоагулянтов, хирургические методы лечения (напряженный асцит, гидроторакс, признаки кровотечения при перекруте придатков). Важно помнить, что любое оперативное вмешательство увеличивает риск кровотечения из увеличенных яичников, поэтому хирургическое вмешательство должно быть обоснованным.

Инфузионная терапия СГЯ

Цель: восполнение ОЦК, устранение гемоконцентрации и гипопротеинемии, восстановление электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови, профилактика острой почечной недостаточности, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Инфузионные р-ры: коллоидные р-ры (ГЭК 130\0,4 и альбумин 20%); кристаллоидные р-ры с осторожностью, поскольку их введение лишь увеличит пропотевание свободной жидкости, поэтому они должны быть введены непосредственно до или после инфузии средств, увеличивающих осмотическое давление.

Принципы инфузионной терапии при СГЯ

* Р-ры ГЭК 6% (20-30 мл на кг массы тела).

* Альбумин 20% (3 мл на кг массы тела).

* Введение р-ров декстрана не рекомендуется в связи с риском развития декстранового синдрома.

* Кристаллоидные р-ры с осторожностью.

Пути профилактики раннего и позднего СГЯ

Поздний СГЯ

* Отказ от переноса эмбриона при раннем СГЯ (особенно если пациентка предъявляет субъективные жалобы на дискофорт в низу живота еще до момента введения триггера).

* Перенос единственного эмбриона.

Ранний СГЯ

* Оперативное лечение СПКЯ. Важно помнить, что первой линией терапии при СПКЯ является контролируемая индукция овуляции, и лишь при ее неэффективности пациентке на выбор предлагается ЭКО или каутеризация (во избежание снижения овариального резерва).

* Оптимизация схем стимуляции, в том числе при мужском бесплодии.

Схемы стимуляции суперовуляции

Смысл различных схем суперовуляции заключается в отключении контроля гипофиза над процессами созревания яйцеклеток и овуляции, искусственно формируя необходимый цикл экзогенным введением ФСГ и ЛГ.

Длинный протокол (с использованием агонистов ГнРГ) проводит десенситизацию гипофиза заблаговременно – с 19-21 дня цикла, предшествующего стимуляции.

Короткий протокол (с использованием антагонистов ГнРГ) – блокада гипофиза проводится непосредственно на фоне стимуляции.

При выборе правильного протокола существует возможность его модификации и полного исключения СГЯ.

Когда в ходе стимуляции обнаруживается слишком активный ответ яичников, триггер созревания ооцитов ХГЧ (основной виновник СГЯ) заменяется на агонисты ГнРГ (приводят к всплеску выработки эндогенного ЛГ, который в естественном цикле способствует созреванию ооцитов).

Заменить триггер можно только в коротком протоколе! Поэтому он должен использоваться у женщин с риском СГЯ.

Вопросы

В коротком протоколе ЛГ вводится однократно на фоне предварительного введения антГнРГ и ФСГ+ЛГ?

ЛГ с целью финального созревания яйцеклеток не вводится извне. Мы заставляем гипоталамо-гипофизарную систему синтезировать свой эндогенный ЛГ. Для стимуляции его выброса вводится аГнРГ однократно при достижении размера фолликула 19-20 мм, т.е. за 34-36 часов до предполагаемой пункции фолликулов.

При средней и тяжелой степени СГЯ, целесообразно ли убрать первоисточник – ХГЧ? Каковы результаты при ведении пациенток только на ГЭКах, альбумине и кристаллоидах?

Инфузионная терапия позволяет в полной мере скорректировать это состояние и нужно стараться пролонгировать беременность.

Расскажите подробнее о стимуляции при СПКЯ?

Если речь идет о классической форме СПКЯ – применяется короткий протокол с антГнРГ с отсроченным переносом в криоцикле. Начинается стимуляция с невысоких доз ГТ (100-150 МЕ), триггер – аГнРГ. Также важно помнить, что СПКЯ – это всегда инсулинорезистентность, поэтому за 2-3 месяца до ЭКО или КИО назначается метформин в дозе 1500-2000 мг в сутки.

Какие препараты и в каких дозировках используются при мутации Лейдена в цикле стимуляции?

Любые гепарины обладают антиХа активностью. Доза подбирается исходя из показателей свертывающей системы крови. Всегда имеется возможность начать с профилактических доз, а далее по контролю антиХа активности (каждое утро через 30-60 минут после введения инъекции НМГ) можно определить находится пациентка в профилактическом или терапевтическом интервале. Если она находится в терапевтическом интервале, этого достаточно для мутации Лейдена.