Физические методы подготовки эндометрия при репродуктивных неудачах

Физические методы подготовки эндометрия при репродуктивных неудачах

Силантьева Е. С.

Эффект физиотерапии не доказан, равно как и его отсутствие, поскольку нет работ в этом направлении в большинстве стран из-за отсутствия школ, традиций, опыта, соответствующих структурных подразделений, финансирования.

В России дело обстоит иначе. Еще в советское время были созданы фундаментальные принципы физиотерапии и курортологии, которые постоянно развивались. Разработаны многочисленные руководства. Существует большая научно-педагогическая база и разветвленная общедоступная сеть кабинетов и отделений физиотерапии.

Роль физиотерапии в лечении хронического эндометрита (ХЭ)

Физиотерапия в лечении ХЭ клинически результативна, но используется неоправданно редко. Не включена в зарубежные клинические протоколы, отчасти по той причине, что на зарубежной аппаратуре невозможно воспроизвести те энергии, которые могут быть эффективны.

В 1988-1992 гг. было обследовано 1042 пациентки с верифицированным трубно-перитониальным бесплодием, которые проходили лечение физиотерапией без использования хирургических методов лечения. Частота наступления беременности в течение 1 года наблюдений составила 24%!

Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия при нарушении репродуктивной функции (результаты исследования, доказывающие эффективность физиотерапии)

В 2008 году было завершено более современное плацебоконтролируемое исследование, включившее 300 женщин в возрасте 18-39 лет (в среднем старше 30 лет) с маточным бесплодием, неоднократными неудачами ВРТ, привычным невынашиванием, истончением эндометрия, наличием внутриматочных манипуляций в анамнезе и т.д. Результаты этого исследования легли в основу получения патента на изобретение «Способ улучшения состояния эндометрия» и были представлены на международных конференциях РАРЧ и ESHRE.

Методы физиотерапии, которые были использованы

* Электроимпульсная терапия.

* Интерференцтерапия.

* Низкочастотная магнитотерапия.

Физиотерапия вариабельна и могут быть подобраны индивидуальные параметры для каждой пациентки, но с учетом принципов доказательной медицины, всем пациенткам в рамках исследования были проведены одинаковые физиотерапевтические воздействия, проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование до и после лечения.

Для оценки эффективности лечения была выбрана широкая панель иммуногистохимических маркеров.

Результаты

* Клинические: увеличение частоты наступления беременности, изменение характера менструальной кровопотери.

* Эхографические: увеличение величины М-эха при его истончении менее 8 мм, улучшение его структуры, равномерности, симметричности.

* Допплерометрические: значительно более частое восстановление морфологической структуры эндометрия, включая лейкоцитарную инфильтрацию и фиброз стромы.

* Динамика ИГХ маркеров воспаления, ангиогенеза, регенерации, фиброзирования – положительная.

* Положительная динамика фактора, ингибирующего лейкимию – маркера имплантации.

* Иммуногистохимически в период «окна имплантации»: снижение экспрессии исходно повышенного гипоксия-индуцибельного фактора (HIF), снижение профибротического маркера трансформирующего фактора роста (TGF), повышение исходно сниженной экспрессии молекул клеточной адгезии (CD-34) – маркера ангиогенеза и регенерации.

* При использовании ВРТ: 41% беременностей в первом цикле ЭКО после предшествующих неудач при хроническом эндометрите и трубно-перитонеальном бесплодии; 26% беременностей в первом цикле ВРТ после предшествующих неудач при различной внутриматочной патологии у женщин с сочетанными формами бесплодия; частота донашивания беременности при синдроме привычной потери – 82%.

Выводы

Использование физиотерапии в комплексном лечении бесплодия и невынашивания беременности приводит к восстановлению репродуктивной функции.

Шаги к внедрению физиотерапии в международные стандарты лечения

1 шаг: современное представление о эффектах действия физиотерапии на эндометрий (основанное на фундаментальных исследованиях и принципах доказательной медицины). Доказательная база уже создана и вышеуказанные результаты это демонстрируют.

2 шаг: единая надежная приборная база, доступная во многих странах.

Уже создан первый европейский комбайн для физиотерапии в гинекологии, он разрешен к применению во многих странах мира. Создан в РФ совместно с Британией. Содержит упрощенную библиотеку множества методик, включает специальные технологии доставки энергии непосредственно к патологическому очагу. С 2017 года выпущен в серийное производство, доступен в странах Европы, Балтии, СНГ и Китае.

3 шаг: международное многоцентровое КИ по единому протоколу.

Начато многоцентровое, международное РКИ для создания необходимой доказательной базы.

Физиотерапия при различных состояниях

При нарушениях овуляции возможности физиотерапии ниже, чем современных лекарственных средств.

При эндометриозе также физиотерапия не является одним из эффективных методов лечения.

При трубно-перитонеальном бесплодии – лучший эффект при применении физиотерапии после лапароскопии.

При маточном факторе нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, неудачные попытки ЭКО у пациенток с патологией эндометрия) – физиотерапия наиболее эффективна, практическая не имеющая альтернативы. В эту группу относятся следующие патологии: хр. эндометрит; внутриматочные манипуляции, неоднократное выскабливание стенок полости матки и острый эндометрит – в анамнезе; наличие структурно-функциональных изменений эндометрия, влияющих на его восприимчивость к беременности.

Дифференцированный выбор физических методов воздействия

* Преобладающий синдром, патогенетический вариант.

* Возраст пациентки.

* Сопутствующая гинекологическая патология.

* Исходная эстрогенная насыщенность.

* Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

* Характер ответных реакций на проводимое лечение.

Основные синдромы структурно-функциональных нарушений в эндометрии при ХЭ, снижающие имплантационный потенциал

Группы признаков, объединенных общим патогенезом

* Синдром воспаления (иммунологической дисфункции с преобладанием Th-1 иммунного ответа).

* Синдром дисрегенерации (фибродеструктивный (фиброз) или гипорегенеративный). Тонкий эндометрий.

* Синдром дистрофический (гипотрофия и «незрелость»).

* Синдром дисциркуляторный (гиповаскуляризация и гиперваскуляризация).

Редко встречается какой-то один синдром изолированно. Как правило, это смешанные формы.

Синдромно-патогенетическая классификация физических факторов

* Анальгетические методы.

* Противовоспалительные методы.

* Трофикостимулирующие методы.

* Фибролитические методы и др.

Системотропные методы – воздействуют на систему регуляции основных функций организма: нервную, эндокринную, локомоторную и др.

Органотропные методы – оказывают преимущественное или высокоизбирательное действие на функции исполнительных систем: ССС, ЖКТ и т.д.

При соответствии доминирующего эффекта лечебного действия и ведущего синдрома или патогенетического варианта заболевания, повышает результативность лечения в 1,5-2 раза.

Механизм самоподдержания ХЭ

1. Внедрение инфекционного агента

2. Формирование воспалительных инфильтратов

3. Дисбаланс цитокинов и факторов роста, что приводит к:

* фиброзу;

* гиперкоагуляции;

* спазму мелких сосудов.

4. В результате развивается гипоксия и эндотелиальная дисфункция, которая может усугубиться дополнительными факторами риска эндотелиальной дисфункции у каждой конкретной женщины.

5. Дисбаланс цитокинов и факторов роста.

6. Нарушения овуляции и имплантации.

7. На фоне фиброза снижается барьерная функция эпителия.

8. Происходит реинфекция условно-патогенной флоры, образуются воспалительные инфильтраты и опять возникает порочный круг.

Алгоритм структурно-функционального ремоделирования эндометрия физическими факторами

* Предварительное обследование пациенток с ХЭ (микробиологическое исследование, иммунологическое, эхографическое, допплерометрическое, цитология и расширенная кольпоскопия, эндокринологическое, морфологическое, по показаниям оценка молекулярно-биологических маркеров).

* Выявление пациенток, требующих хирургического и медикаментозного лечения.

* По клиническим проявлениям, морфологии и эходопплерометрии определить основные 4 синдрома ХЭ и в соответствии с ними, назначить наиболее подходящие методы физического воздействия, которые можно подобрать в любом физкабинете даже небольшой больницы.

Влияние методов физиотерапии на эндокринную функцию яичников

1 группа. Факторы, способные повышать эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием (4 месяца и более).

* Лечебные грязи – пелоиды и пелоидоподобные вещества.

* Нагретый песок.

* Минеральные воды.

* Горный климат.

* Ультразвук.

* Индуктотермия.

* Ток надтональной частоты.

* Электрофорез меди.

* Вибрационный массаж.

* Ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2 группа. Физические факторы, способные снижать эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием (более 4 месяцев).

* Радоновые ванны.

* Йодобромные воды.

* Электрофорез йода.

3 группа. Физические факторы, способные стимулировать функциональную активность желтого тела.

* Интерференционные токи.

* Электорофорез цинка.

4 группа. Физические факторы, практически не изменяющие гормональную функцию яичников или способные влиять на нее с непродолжительным последействием (менее 4 месяцев).

* Все остальные методы, не вошедшие три предыдущие группы.

Любые пролиферативные процессы являются противопоказанием для применения физических методов первой группы.

Физиотерапия должна быть начата в фолликулярную фазу менструального цикла и не следует ее начинать в период овуляции или перед менструацией.

Противопоказания и ограничения

Базовые

* Онкологические заболевания.

* Доброкачественные заболевания со склонностью к прогрессированию (в т.ч. требующие оперативного лечения).

* Острые инфекционные заболевания, лихорадочные заболевания.

* Заболевания крови.

* Активный туберкулез.

* Тяжелые функциональные заболевания ССС и легочной системы.

* Выраженные эндокринные дисфункции.

* Беременность (исключая специальную группу показаний).

Относительные: индивидуальные для каждого пациента (например, электротравма в анамнезе).

Гинекологические (например, прогрессирующая миома матки).

Важна взаимная интеграция специалистов

Врач акушер-гинеколог

Формулирует полный диагноз, из которого следует: цель лечебных воздействий и сопутствующая гинекологическая и экстрагенитальная патология.

Осуществляет мониторирование эффективности.

Врач физиотерапевт

Выбирает конкретный лечебный физический фактор с учетом: преобладающего механизма, его лечебного действия, противопоказаний к конкретному физическому фактору, возможностей конкретного кабинета физиотерапии или курортного учреждения.

Информирует акушера-гинеколога о продолжительности периода последействия, используемого физического фактора.

Физиотерапевтический комбайн

Возможности кабинетов физиотерапии различаются, однако даже при хорошей оснащенности сложно сделать правильный выбор в каждом конкретном случае. И эти проблемы решены в европейском комбайне, который сочетает в себе: электротерапию, УЗТ, лазерную и магнитотерапию. Он включает в себя не весь спектр физиотерапевтических возможностей, но большую его часть. Позволяет использовать методы, проверенные многолетней практикой лечения акушерских и гинекологических больных, а также новейшие методы с современной доказательной базой эффективности.

Комбайн включает подробную, понятную и для акушера-гинеколога, и для физиотерапевтра, методологическую часть: описан подробный алгоритм выбора нужной методики по номеру в соответствии с диагнозом (МКБ-10), в наличии подробная инструкция по включению, выбору режима и т.д. Комбайн позволяет выбрать самую эффективную, быструю и безопасную методику в каждом конкретном случае.

За период эксплуатации прибора в КГ «Лапино» пролечено 283 пациентки. Из них 185 с маточной формой репродуктивных неудач. Остальные 98 с болевыми синдромами, сексуальной дисфункцией и дисфункцией тазового дна. Достигнут ожидаемый клинический эффект. Не выявлено негативных отличий в ответных реакциях по сравнению с существующими приборами. Очевидны более комфортные ощущения для пациента и большее удобство использования для специалиста.

Вопросы

Женщина 32 года с "тонким" эндометрием, тенденцией к МФЯ, находилась на гормональной терапии (дивигель, дюфастон) с положительным эффектом, но выявлен полип эндометрия при УЗИ, планируется П-эктомия по контролем ГС, какой метод ФЗТ оптимален для реабилитации?

П-эктомия под контролем гистероскопии не является выраженным повреждающим фактором. При более травматичных вмешательствах (разрушение внутриматочной перегородки или синехий), в первые 36 часов после оперативного вмешательства рекомендуются: низкочастотная магнитотерапия или излучение лазером (оптимизируют процессы репараторной регенерации). Методики опубликованы. Выбор зависит от возможностей кабинета. Прибор «Полюс» хорошо подходит для лечения таких пациенток.
На втором этапе (в фолликулярную фазу следующей менструации) при гистологически выявленном хроническом эндометрите – интерференцтерапия или гальванический ток (абдоминально-сакрально) или лазеротерапия или магнитотерапия (если будет преобладать лейкоцитарная инфильтрация, а не фиброз).

Ваше отношение к аппарату Гинетон-ММ?

Положительное. Это аппарат для полостной УЗТ с низкой частотой. В большей степени подходит для лечения заболеваний влагалища, в меньшей степени – для лечения внутриматочной патологии. Для УЗТ существует ряд противопоказаний, например, миома матки, кисты яичников и т.д.

26 лет, 4 потери беременности: ПР в 34 недели (гибель ребенка), 3 потери на сроке 22-24 недели, все сопровождались выскабливанием. Внутриматочные синехии, гистерорезектоскопия, гистологически подтвержден хр. эндометрит, тонкий эндометрий. ЭКО. На сроке 8 недель – неразвивающаяся беременность. Какой вид ФЗТ можно рекомендовать для реабилитации?

При отсутствии миомы матки или других гиперпластических процессов, можно рекомендовать УЗТ на любом приборе, электрофорез магния и йода гальваническими или импульсными токами с амлипульсом. Электроимпульсная абдоминально-вагинальная терапия может быть рекомендована при наличии ФЗТ комбайна.

Ваше отношение к грязелечению при хроническом эндометрите? Есть ли у вас опыт использования ВЛОК (в/в лазерного облучения крови) и Ваше мнение о возможностях использования этого вида ФЗТ?

Очень положительное, если речь идет о классическом грязелечении. Оно обладает несколькими эффектами: термический, механический, химический (гумины, влияющие на процесс регенерации). Наиболее эффективно сочетание грязелечения с другими методами ФЗТ. Если речь идет об использовании грязей Мертвого моря, то их эффективность сомнительна: отсутствует термический эффект, они не содержат гуминов. Опыт применения ВЛОК большой, он влияет на иммунный ответ макроорганизма, но не действует локально, поэтому при ХЭ не может использоваться как основной метод, а только лишь как вспомогательный.

Через какое время после гистероскопии можно начинать ФЗТ?

Магнитное поле или лазерное излучение – в первые 36 часов после операции, чтобы оптимизировать регенерацию тканей. Для эффекта дефиброзирования (электроимпульсная терапия, интерференционные токи и т.д.) – оптимально на 5-7 день очередного МЦ.

Нужно ли придерживаться начала ФЗТ на 5-7 день МЦ, если женщина принимает КОК?

Нет.

Максимальное количество физиопроцедур на курс лечения?

Для каждого метода существуют опубликованные и доказанные, эффективные по продолжительности курсы (колеблется от 5-6 до 30 курсов).

Можно ли сочетать ФЗТ с гирудотерапией?

Непосредственно с ФЗТ – нет. Можно использовать гирудотерапию как дополняющий метод в период последействия ФЗТ.

Ваше отношение к внутриматочной кавитации лекарственных средств?

Неоднозначное. Использование УЗ кавитации внутриматочно может быть оправданным при послеродовом или постабортном эндометрите для удаления фибринового налета, гноя и т.д. Но при ХЭ внутриполостная процедура не целесообразна и может только усугубить ситуацию. Неинвазивность – это одно из преимуществ ФЗТ.

Возможно ли проведение фонофореза с полиоксидонием?

Полиоксидоний имеет сложный белковый состав и неизвестно как он будет проникать через кожу. Поэтому более предпочтительно ректальное введение препарата в сочетание с любым методом ФЗТ.

Как называется физиотерапевтический комбайн для гинекологии, упомянутый в лекции?

BTL Premium G.

Считаете ли Вы целесообразным применение переменного магнитного поля и фонофореза с гидрокортизоном как раньше, или желательно использовать только упомянутый комбайн? Можно ли в «Лапино» направлять из Москвы на амбулаторное лечение?

Целесообразно использовать любые доступные методы ФЗТ с учетом противопоказаний. Комбайн сочетает в себе большое количество возможностей и очень удобен, но это не исключает применения других аппаратов. Пациенток направлять можно, при это лечение они могут проходить в своей близлежащей поликлинике, получив от нас соответствующие рекомендации (у нас разработана широкая система взаимодействия с другими ЛУ).

Методы ФЗТ, которые можно использовать для профилактики ХЭ, после однократно проведенного выскабливания по поводу неразвивающейся беременности?

Аналогичные лечебным: магнитотерапия, лазеротерапия и т.д.

Может ли акушер-гинеколог проводить ФЗТ? Нужно ли тематическое усовершенствование?

Нет, ФЗТ может назначать и проводить только физиотерапевт по первичной специализации.