Заболевания молочной железы до, во время и после беременности

Заболевания молочных желез до, во время и после беременности

Кудинова Е.Г.

Анатомия молочной железы (МЖ)

Нередко МЖ ассиметричны и это вариант нормы. Наличие интрамаммарных лимфоузлов по данным УЗИ или рентгенограммы также является нормой.

Типы долек МЖ

Дольки 1 типа – содержат 6-11 протоков. Встречаются у девочек до менархе.

Дольки 2 типа – содержат 47-50 протоков. Развиваются у нерожавших девушек после менархе.

Дольки 3 типа – содержат 81 проток. Это молочные железы, находящиеся под влиянием гормональной стимуляции во время беременности.

Дольки 4 типа – только у лактирующих женщин, содержат около 120 протоков.

Дольки 3 и 4 типа являются максимально дифференцированными и никогда не встречаются у женщин не имевших беременностей.

С возрастом в МЖ изменяется соотношение жировой и железистой ткани, количество жировой ткани увеличивается. Данные изменения происходят под влиянием изменения концентрации половых гормонов (эстрогенов и гестагенов).

МЖ подвержена циклическому действию всех гормонов, относящихся к репродуктивной системе

Эстрогены – пролиферация протоков и соединительной ткани МЖ. Концентрация эстрадиола в ткани МЖ в 2-20 раз выше, чем в сыворотке крови.

Прогестерон – железистая трансформация альвеол.

Пролактин – развитие лактоцитов, секреция молока (основной гормон, обеспечивающий лактацию).

Гормоны щитовидной железы – морфогенез и функциональная дифференцировка эпителиальных клеток МЖ.

Инсулин – воздействует опосредованно через инсулиноподобные факторы роста.

Кортизол – образование рецепторов пролактина в МЖ, стимуляция роста эпителиальных клеток в синергизме с пролактином.

Локальная гиперэстрогения – фактор риска доброкачественных заболеваний МЖ

* Циклическая мастодиния.

* Фиброаденома.

* Кисты.

* Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).

Три основных механизма влияния прогестерона в МЖ

* Активирует ферменты, обеспечивающие переход эстрадиола в менее активные формы.

* Индуцирует подавление пролиферации и созревание клеток МЖ.

* Подавляет стимулирующее воздействие эстрогенов в МЖ.

Нарушение одного или нескольких механизмов регуляции создает условия для развития доброкачественных заболеваний МЖ.

Физиологические эффекты эстрогенов и прогестерона в тканях МЖ

Эстрадиол

* Стимулирует васкуляризацию.

* Повышает гидратацию соединительной ткани железы.

* Усиливает митотическую и пролиферативная активность эпителия.

* Стимулирует увеличение размеров протоков путем гипертрофии выстилающих клеток.

* Концентрация эстрадиола в ткани молочной железы в 2-20 раз выше, чем в сыворотке крови.

Прогестерон

* Препятствует увеличению проницаемости капилляров.

* Уменьшает отек соединительнотканной стромы.

* Ограничивает местное действие эстрогенов на ткани молочной железы.

* Уменьшает локальный уровень эстрогенов, активируя ферментные системы, превращающие эстрадиол в менее активные формы.

* Снижает экспрессию рецепторов эстрогенов.

Таким образом, активность эстрогенов в МЖ регулируется защитными эффектами прогестерона: уменьшается концентрация активных эстрогенов, ограничивается пролиферация клеток МЖ, модулируется апоптоз МЖ, снижается экспрессия эстрогеновых рецепторов в ткани МЖ.

Высокое эстроген-прогестероновое соотношение приводит к пролиферации не только эпителиальных клеток, но и соединительнотканного, и эпителиального компонента МЖ. Вследствие пролиферации возможна обструкция протоков.

Баланс между эстрогенами и прогестероном

* Для развития молочной железы в течение пубертатного периода и беременности необходим баланс прогестерона и эстрогенов.

* Активация эстрогеновых рецепторов способствуют усилению экспрессии рецепторов прогестерона в той же клетке.

* Дисбаланс эстрогенов вызывает стимуляцию роста клеток МЖ (ФКМ), способствует задержке соли и жидкости наряду с расширением кровеносных сосудов (снижает тонус сосудистой стенки).

* Было показано, что местное применение препаратов прогестерона способствует уменьшению выраженности эффектов, вызываемых избытком эстрогенов, снижая проницаемость капилляров (отеки), активное деление клеток млечных протоков и болезненное набухание молочной железы.

Мастопатия

Определение

Мастопатии – группа дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ с гиперплазией ее ткани.

Мастопатия – это ФКМ с широким спектром пролиферативных изменений в ткани МЖ и патологическим соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Клинико-рентгенологическая классификация мастопатии (Н.И. Рожкова)

Является наиболее распространенной

1. Диффузная мастопатия

* С преобладанием железистого компонента (аденоз) – всегда обратимое состояние на фоне лечения.

* С преобладанием фиброзного компонента.

* С преобладанием кистозного компонента.

* Смешанная форма.

2. Склерозирующий аденоз.

3. Узловая мастопатия.

4. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы

* Аденома.

* Фиброаденома. Удаляется только в случаях, когда ее размеры превышают 2 см, она быстро растет, доставляет боль или является косметическим дефектом. Узлы небольших размеров можно только наблюдать.

* Внутрипротоковая папиллома. Удаляются всегда!

* Киста.

Возрастная структура заболеваемости мастопатией

13-20 лет – редко, диффузная мастопатия, могут быть узловые формы, юношеская фиброаденома.

До 40 лет – у 50-60% женщин.

41-50 лет – у 70-80% женщин.

Менопауза – до 20% женщин.

При клиническом исследовании проявления обнаруживаются у 20% женщин, при маммографическом, эхографическом и гистологическом исследованиях – у 50%.

Рак МЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне диффузных дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ!

Организация диагностики и лечения доброкачественных заболеваний МЖ (приказ 572н)

* Женщины с узловыми и кистозными изменениями направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза.

* Диагностика и лечение диффузных заболеваний оказывается акушером-гинекологом с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

* УЗИ МЖ 1 раз в год, далее по показаниям.

* Маммография впервые в 35-36 лет, далее от 35 до 50 лет – 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз в год.

Маммография у женщин от 40 до 70 лет доказано снижает смертность от РМЖ. Но важно помнить, что МЖ не полностью исследуется при маммографии, поэтому осмотр и пальпация обязательны.

BIRADS (Brest Imaging Reporting and Data System) – система интерпретации и протоколирования визуализации МЖ

Разработана ACR с целью: стандартизации результатов маммографии, УЗИ, МРТ МЖ; стандартизации заключений; определения категорий выявленных изменений; определения рекомендаций по тактике ведения и частоте наблюдения пациенток.

Ступени системы BIRADS

BIRADS 0

Невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации. Необходимо дообследование. Чаще всего выставляется беременным или лактирующим женщинам, когда идет перестройка МЖ.

Действия врача клинициста – направить к маммологу.

BIRADS 1

Нормальные результаты исследований, нет образований и нарушений архитектоники, подозрительных кальцинатов. Риск РМЖ = 0%.

Действия врача – рекомендовать обследование 1 раз в год.

BIRADS 2

Доброкачественные изменения. Выявлены доброкачественные объемные образования (кисты, фиброаденомы, липомы, фибролипомы, очаговый фиброз, фиброаденоматоз).

Действия врача – назначить следующий визит через 6 месяцев.

Риск РМЖ – 0%. Женщины с 1 и 2 степенью могут наблюдаться у гинеколога.

BIRADS 3

Наиболее вероятно доброкачественное образование. Вероятность злокачественного процесса менее 2%. Контрольная визуализация через 3-6 месяцев.

Действия врача – назначить следующий визит через 3-6 месяцев.

На этой ступени женщина не может находиться более 6 месяцев. По истечению этого срока она должна быть переведена на ступень выше или ниже.

BIRADS 4

Наиболее вероятно доброкачественное образование. Вероятность злокачественного образования от 2% до 99%. Контрольная визуализация через 3-6 месяцев.

Действия врача – консультация онколога-маммолога. Показана биопсия. Следующий визит через 3-6 месяцев.

BIRADS 5

Все выявленные признаки указывают на наличие рака МЖ. Вероятность злокачественного процесса более 99%.

Действия врача – срочно направить к врачу онкологу.

BIRADS 6

Пациентка с уже верифицированным диагнозом злокачественного процесса МЖ.

Действия врача – выполнять назначения онколога.

Фиброзно-кистозная б-нь

Структура заболеваемости МЖ у женщин репродуктивного возраста

75% - доброкачественные заболевания МЖ, РМЖ – 9%.

30-35% женщин в России страдают диффузной формой ФКМ, обусловленной дефицитом прогестерона.

Особенности морфогенеза ФКБ

* У женщин с ФКБ преобладают ее непролиферативные формы.

* С увеличением возраста больных наблюдается возрастание частоты выраженной и атипической гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразования и фиброзирования внутридольковой стромы.

Этиология

* Проявления фиброзно-кистозной болезни.

* Дисгормональные процессы в организме женщины приводят к нарушению структуры тканей МЖ.

* В результате формируются очаги фиброза и кисты.

Патогенез

* Дисгормональные нарушения приводят к избыточному влиянию эстрогенов на ткань (рецепторы) МЖ.

* Пролиферация ткани МЖ с появлением отека.

* Выраженный отек приводит к полной или частичной закупорке протоков и образованию кист.

* В дальнейшем стенки кисты начинают самостоятельно вырабатывать жидкость.

Кисты МЖ: единичные, сгруппированные, множественные, протоковые, многокамерные.

Плотность МЖ на рентгенограмме в постменопаузе: в норме в МЖ железистая ткань почти полностью заменена соединительной – плотность МЖ невысока, риск РМЖ минимален. Чем выше плотность МЖ в постменопаузе, тем выше риск РМЖ.

Циклическая масталгия – клинический маркер повышенного риска РМЖ (ОР 5,31).

Главная причина мастопатии и РМЖ – это изменение акушерского портрета современной женщины (длительный менструальный и овуляторный анамнез)

Менархе наступает раньше, а менопауза позже. Роды и лактация редкие, репродуктивный возраст увеличился в 2 раза – до 40 лет. Менструальных циклов стало в 4 раза больше – до 400.

Факторы риска РМЖ и мастопатии

РМЖ

* Женский пол (треть случаев РМЖ развивается в пременопаузе, 2\3 в постменопаузе).

* Кровные родственники РМЖ, семейный РМЖ, носители мутантных генов BRCA 1 и BRCA 2 и др.

Мастопатия

* Женский пол, 30-50 лет.

* Кровные родственники больных РМЖ, полиморфизм генов биосинтеза половых гормонов, у носителей мутантных генов BRCA 1 и BRCA 2 чаще встречаются пролиферативные формы мастопатии.

* Высокая рентгеновская плотность маммограмм.

Лечение ФКМ

Основные задачи

* Снижение болевого синдрома.

* Уменьшение кист и фиброзной ткани в МЖ.

* Уменьшение пролиферативного роста в МЖ.

* Профилактика рецидивов опухолей и онкопатологии.

* Коррекция гормонального статуса (после выявления гормональных расстройств и консультации гинеколога-эндокринолога).

Медикаментозная терапия

* Витамины.

* Ингибиторы синтеза простагландинов.

* Иммунные средства.

* Седативные препараты.

* Фитотерапия.

* Препараты йода.

* Мочегонные.

* НПВС.

Гормональная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения!

Патогенетическое лечение ФКМ

Относительный или абсолютный дефицит прогестерона – это ключевое звено патогенеза доброкачественных заболеваний МЖ.

Нарушение баланса эстрогенов и прогестерона → функциональные нарушения в МЖ → морфологические изменения в МЖ.

Сроки перехода функционального состояния в органическую патологию индивидуальны. Поэтому своевременное лечение ФКМ позволяет избежать «точки невозврата».

Препараты

1. Индол карбинол. Это селективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Показания: циклическая масталгия, в том числе и на фоне доброкачественной гиперплазии МЖ. Противопоказания: беременность и лактация. Применяется внутрь 2 раза в сутки по 200 мг. Курс лечения 6 месяцев.

2. Мастодинон. Гомеопатическое средство (таблетки, капли). Применяется в качестве симптоматического лекарственного средства. Может быть назначен в составе комплексной терапии при:

— сопровождающемся ощущении тяжести и болезненности в МЖ, психической лабильностью, повышенной нервозностью, головными болями и запорами при ПМС;

— для лечения мастопатии (ФКБ);

— для лечения связанных с функциональной неполноценностью желтого тела (гиполютеинизмом) бесплодия и расстройств МЦ.

Противопоказания: возраст до 12 лет, беременность, лактация. Длительность лечения: не менее 3 месяцев.

3. Прожестожель. Прогестаген. Показания: мастодиния, диффузная ФКМ.

Противопоказания: индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата; узловые формы ФКМ; опухоли (опухолевидные образования) МЖ неясной этиологии; РМЖ и половых органов (монотерапия); 2 и 3 триместры беременности. Длительность лечения не менее 3 месяцев.

Локальное применение прогестерона является патогенетическим лечением дисгормональных заболеваний МЖ

Эстрадиол

* Усиливает васкуляризацию и отек с соединительной ткани.

* Стимулирует гипертрофию междольковой соединительной ткани и фиброзирование.

* Усиливает синтез ДНК и митотическую активность.

* Гиперпролиферация и формирования кист.

Прогестерон (Прожестожель)

* Блокирует рецепторы эстрогенов.

* Улучшает всасывание жидкости, уменьшает боль и отек.

* Стимулируют выработку ферментов метаболизма эстрадиола.

* Подавляет пролиферацию, уменьшает кистообразование и фиброзирование.

* Индуцирует апоптоз, ограничивает избыточную пролиферацию клеток.

Местное применение трансдермального геля прогестерона повышает концентрацию прогестерона в тканях МЖ

* Исследования показали, что местное применение геля увеличивает концентрацию прогестерона в ткани молочной железы по сравнению с контрольной группой.

* Концентрации прогестерона в крови были незначимы.

* Недавние исследования показали, что прогестерон может доставляться к другим тканям лимфогенный путем, однако, эти данные нуждаются в подтверждении.

Гель с прогестероном очень быстро уменьшает боль – у 85% больных с мастопатией с преобладанием железистого компонента уже на 2-е сутки отмечалось уменьшение боли. Но, несмотря на быстрое исчезновение боли, курс лечения должен быть проведен полностью.

На фоне лечения гелем прогестерона снижается маммографическая плотность МЖ, уменьшаются мелкие кисты.

Результаты различных исследований показали, что применение геля прогестерона не увеличивает риска РМЖ.

Оптимальный режим лечения трансдермальным прогестерон-содержащим гелем

* Решающая роль в развитии заболеваний молочной железы отводятся прогестерон-дефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

* В овуляторном цикле антимитотический эффект прогестерона проявляется лишь при его воздействии на эндометрий в фазе секреции.

Антипролиферативное воздействие на молочную железу развивается только при назначении с первой фазы менструального цикла в непрерывном режиме применения не менее 3 месяцев.

Выводы

* Использование местной терапии прогестероном обеспечивает таргетную доставку микронизированного прогестерона непосредственно в ткани молочной железы, что позволяет создать высокую концентрацию действующего вещества в очаге заболевания и исключить системный эффект.

* Терапия натуральным микронизированным прогестероном для местного применения в виде геля значимо снижает выраженность болевого синдрома и улучшает качество физического и психического здоровья у всех наблюдаемых пациентов с фиброзно-кистозной болезнью.

* Монотерапия гелем прогестерона в непрерывном режиме в течение 3 месяцев при фиброзно-кистозной мастопатии способствует уменьшению количества и размеров кистозных изменений.

Вопросы

Увеличивается ли риск РМЖ и маммографическая плотность МЖ на фоне приема КОК? Как лечить масталгию на фоне приема КОК?

Нет достоверных данных о том, что КОК увеличивают риск РМЖ, но перед их назначением обязательно обследование МЖ (осмотр, УЗИ или маммография), для того, чтобы убедиться в отсутствии РМЖ и вероятности его прогрессирования на фоне гормональной терапии. При правильном назначении КОК у женщин с ФКМ, болевого синдрома не бывает, но при его наличии дополнительно могут быть назначены препараты, уменьшающие боль и отек. У женщин без ФКМ перед назначением КОК, изменений на УЗИ и рентгенограмме может не быть.

Могут ли назначаться КОКи для коррекции гормонального фона при наличии мастопатии?

Могут при наличии показаний. У женщин с множественными кистами или фиброаденомами больших размеров, КОК назначаются с осторожностью. Если на фоне лечения появляются новые образования или старые увеличиваются в размерах, КОК отменяются.

Пациентке 23 года, в течение 2-х лет обильные выделения из МЖ. Пролактин норма, цитология выделений: пенистые клетки по типу молозивных телец, лейкоциты. УЗИ: расширение протоков, кисты до 5 мм. Тактика лечения? Необходимо ли проведение МРТ гипофиза?

Если пролактин в норме, МРТ не требуется. В норме лейкоцитов быть не должно, их наличие указывает на воспаление, который и нужно исключить в первую очередь.

Нужно ли удалять фиброаденому до 1 см перед процедурой ЭКО?

Если у пациентки имеются результаты динамического исследования, которые показывают, что нет роста узла, его можно не удалять с интервалом наблюдения – 6 месяцев.

Как лечить выделения из МЖ при нормальном уровне пролактина, нормальном МЦ. По УЗИ: структурные изменения отсутствуют, по цитологии: признаки галактореи?

Такие выделения часто связаны с ФКМ, поэтому необходимо патогенетическое лечение. Иногда достаточно 3-х месяцев, иногда необходимы повторные курсы.

Как лечить травмы МЖ с образованием гематомы? Хирургическое лечение на данный момент не показано. Особенности наблюдения?

Любые травмы МЖ не должны оставаться без внимания, поскольку гематомы МЖ имеют тенденцию к организации за счет хорошего кровоснабжения. Назначается рассасывающее, противовоспалительное лечение и физиотерапия. Наблюдение через 6 месяцев обязательно.

Реально ли вылечить ФКМ? Как быть с мелкими кистами в постменопаузу?

На ранних стадиях – да. Очень часто мы добиваемся значительного сокращения размеров кист, внутрипротоковые могут исчезнуть полностью. В постменопаузу (если заболевание имеет длительное течение и стенки уже плотные) лечение более сложное с обязательным применением геля прогестерона. Но лечение должно быть проведено обязательно, потому что ФКМ рассматривается как предраковое состояние.

Представляет ли риск РМЖ добавочные дольки МЖ?

В добавочных дольках могут развиваться все же заболевания, что и в МЖ, в том числе и РМЖ. Удаляются они только с косметической целью и всегда в специализированном учреждении.

Пациентке 43 года, принимает Фемостон. Есть ФКМ с мелкими кистами. Чем лучше лечить?

Патогенетическая гормональная терапия.

Какая тактика наблюдения, кратности УЗИ у женщин с неоднократными попытками ЭКО?

С учетом гормональной нагрузки – наблюдение и УЗИ 2 раза в год, обязательно маммография.

У женщины с ФКМ назначен Прожестожель, клиника улучшилась. Через 2-3 года развился РМЖ. Как можно юридически доказать, что РМЖ не спровоцирован препаратом?

Если есть результаты полного исследования перед назначением гормонального препарата, которые говорят о том, что на момент назначения, РМЖ не было, это доказывает правомочность использования такого лечения.

57 лет, менопауза 11 лет назад. Жалоб нет, на УЗИ выраженный локальный фиброз на фоне фиброзно-жировой инволюции. Тактика ведения?

Истинный локальный фиброз не требует лечения, а только наблюдения.

Как часто РМЖ встречается у мужчин?

В 100 раз реже, чем у женщин, но у них рак грудной железы прогрессирует и прорастает в грудную клетку очень быстро. Как правило, это пациенты с семейным анамнезом РМЖ и обращаются они очень поздно.

Девочка 13 лет. Единичная киста в альвеолярной области. Пристеночно визуализируется образование похожее на сосуд. Тактика ведения?

Кисты с пристеночными образованиями подлежат удалению, но если это сосуд, то хирургическое лечение пока не показано. Рекомендуется МРТ с контрастированием, чтобы исключить пристеночное образование.

Очень часто ФКМ сочетается с гинекологическими заболеваниями. Возможно ли назначение КОК и прогестагена?

Невыраженная ФКМ не является противопоказанием для назначения КОК (если пациентка действительно в них нуждается). При выраженных проявлениях ФКМ, от КОК стоит воздержаться.

Если аденоз это обратимое состояние, какова тактика ведения при его наличии у женщины 58 лет?

В этом возрасте аденоз встречается крайне редко (при особенностях строения), поэтому при его наличии в 58 лет необходимо тщательное обследование (гормональный статус).

Лечение листовидной мастопатии?

Как правило, хирургическое.

Можно ли назначать антибиотики при наличии выделений (есть лейкоциты) на фоне ФКМ?

Да, можно.

Считаете ли Вы вариантом нормы болезненность МЖ перед менструацией? Нужно ли лечить и как?

Если это циклическая масталгия (а не просто нагрубание и дискофорт), она подлежит лечению. Прожестожель во вторую фазу цикла в течение 3-х месяцев.

Можно ли рекомендовать женщине 28 лет маммографию для уточнения диагноза (объемное жидкостное образование) или повторить УЗИ через 3 месяца?

Кисты контролировать по УЗИ правильнее – они позволяют оценить содержимое, размеры и т.д. При высокой плотности МЖ и наличии кисты, выполнять маммографию необоснованно (при пальпируем плотном образовании, маммография рекомендуется).

Тактика при увеличении подмышечного лимфатического узла до 2 см при нормальной структуре МЖ?

Чаще всего подмышечные лимфатические узлы реагируют не на заболевания МЖ, а на какие-то косметические процедуры. При нормальной структуре МЖ, лимфоузлы до 2 см являются вариантом нормы. Тактика – исключить заболевание МЖ.

Витаминотерапия при ФКМ? Препараты йода всем пациенткам?

Витамины жирорастворимые: аевит, триевит. Препараты йода только после обследования эндокринолога и исключения заболеваний щитовидной железы.

В ходе обследования перед ЭКО у женщины обнаружены множественные кальцинаты, по УЗИ: ФКМ, серозные выделения из МЖ. Тактика?

Если это крупные, единичные, рассеянные кальцинаты, можно отправлять женщину на ЭКО. При наличии множественных микрокальцинатов, женщина должна быть направлена на консультацию к онкологу.