Клещевые инфекции
Актуальные проблемы инфекций, передающихся через присасывание клещей в Московском регионе
Мазанкова Л. Н.
Заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в России
Из года в год сохраняется на уровне 4,4 до 6,96% на 100 000.
Исследование иксодовых клещей на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний в парковых зонах г. Москвы
Данные ФБУЗ «Центр Гигиены и эпидемиологии по Москве» (2016 г.)
Исследовано 1359 клещей: вирус КЭ – 0%, боррелии – 15,5%, анаплазмы – 4,9%, эрлихии – 0,4%.
В Москве за 2016 г.:
* Зарегистрировано 16 086 обращений в медицинские учреждения по поводу присасывания клеща. Из них 2811 случаев – это дети до 17 лет, что на 14,8% ниже, чем 2015 году (соответственно, 18 712 обращений, из них дети – 3559).
* На территории Москвы произошло 1110 случая присасывания клеща, из них 334 случая – у детей (в 2015 г. – 1495 и 486 соответственно).
Клещевой боррелиоз
Острое инфекционное природно-очаговое заболевание, при несвоевременном лечении нередко принимающее хроническое рецидивирующее течение с поражением ряда систем организма.
Боррелиоз - наиболее часто передаваемое инфекционное заболевание при присасывании клещей.
Синонимы: болезнь Лайма/Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), клещевая эритема.
За 2016 г. в г. Москве отмечается снижение заболеваемости ИКБ на 2,3%. Всего зарегистрировано 816 случаев ИКБ, показатель заболеваемости составил 7,16 на 100 000 населения. В 2015 г. соответственно: 1141 – случай, 9,47 – на 100 000.
Заболеваемость встречается в основном среди взрослых, но 59 случаев ИКБ зарегистрировано у детей до 17 лет в разных районах Подмосковья. В 2015 г. – 63 случая (5,5%).
Ежегодно регистрируются случаи заболевания боррелиозом с заражением в лесопарковых и парковых зонах г. Москвы. В 4,1% (35 случаев) место заражения не установлено.
В 2016 г. зарегистрировано 33 местных случая ИКБ (3,8% от общего количества заболевших). В 2015 г. – 47 местных случая (4,2%).
За 2016 г. 62,9% случаев заражение произошло при выезде на отдых в Московскую область. В 2016 г. – 52,3%. Наибольшее количество случаев инфицирования отмечалось в районах: Нарофоминском – 38, Можайском – 29, Раменском – 32, Ступинском – 32, Дмитровском – 27, Истринском – 30, Ногинском – 25, Чеховском – 28, Одинцовском – 23.
При анализе карт инфицирования выявлено, что доля лабораторно-подтвержденных диагнозов в 2016 г. составляет 78,6% (684 случая), в 2015 г. – 66%.
Клинические проявления ИКБ
Наступали в первые 2 дня с момента присасывания клеща в 10,5% случаев, на 3-7 сутки – 16,8%, 8-14 сутки – 18,6%, на 15-25 сутки – 19,9%, через несколько месяцев – 26,8%, более 6 месяцев – 1%. В 73 случаях (6,4%) дата присасывания клеща неизвестна.
Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ)
В 2016 г. в г. Москве зарегистрировано 13 завозных случая КЭ у взрослых, в 2015 г. – 14. Показатель заболеваемости составил 0,11 на 100 000 населения и остался на уровне 2015 г (0,12).
Один случай ОКЭ лихорадки был зарегистрирован у ребенка 2 лет (СВАО). Заражение произошло при выезде на территорию Белоруссии.
Все заболевшие взрослые были неорганизованными лицами и выезжали на отдых в Алтайский край, Удмуртию, Башкортостан, Карелию, Вологодскую, Тульскую и Тверскую области, территорию Белоруссии и Эстонии, где и произошло инфицирование.
N.B. При сборе анамнеза у пациентов с лихорадкой и неясными клиническими симптомами следует учитывать факт прибытия из эндемичной зоны по КЭ.
Сезонность
Позднее начало весны не способствует активизации иксодовых клещей, росту контактов населения с переносчиком, а, следовательно, раннему началу эпидсезона.
Важно: За 4 месяца 2017 года установлено 55 ИКБ (2 – у детей), но не выявлен ни один случай заболевания КВЭ.
Профилактика
Издано постановление главного государственного санитарного врача РФ от 17.11.2015 г. «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.33101-15 «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами».
Алгоритм действий при присасывании клеща
* Для удаления клеща все пострадавшие направляются в травмпункт по месту жительства.
* Рекомендуется доставить удаленного клеща в микробиологическую лабораторию для исследования на особо опасные инфекции.
* Пациентов после удаления клеща направить в плановом порядке на консультацию к врачу-инфекционисту.
Специфическая профилактика
За 2016 г. в г. Москве проведена иммунизация среди лиц, выезжающих в эндемичные зоны по КВЭ: привито 23 923 человека, из них вакцинировано 16 844 человека, ревакцинировано 7 079 человек.
План иммунизации по эпидемическим показаниям против КЭ в 2016 году составил: по вакцинации – 168,4%, ревакцинация - 108,9%
Вакцины для профилактики КВЭ
* FSME-Immun/TicoVac (Baxter AG, Австрия)
* Encepur (Novartis vaccines, Германия)
* Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная (TBE-Moscow) ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН», Россия.
* ЭнцеВир (EnceVir) ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ», Россия.
По составу и эффективности вакцины идентичны, могут использоваться на территории РФ.
Возрастные ограничения для вакцинации против КВЭ
* ЭнцеВир: дети – запрещен к применению, взрослые – с 18 лет.
* Клещ-Э-Вак: дети – с возраста 1 года.
* ФСМЕ-ИММУН Джуниор – с 1 года до 15 лет, ФСМЕ-ИММУН – 16 лет.
* Энцепур: Детский – 1 года до 11 лет, взрослый – с 12 лет.
Сроки вакцинации и ревакцинации
Энцевир: V1 – 0, V2 – 5-7 месяца, RV1 – 1 год, RV2 – 3 года.
Клещ-Э-Вак: V1 – 0, V2 – 1-7 месяцев, RV1 – 0, RV2 – 3 года.
ФСМЕ: V1 – 0, V2 – 1-3 месяца, RV1 – 9-12 месяцев, RV2 – 3 года.
Энцепур: V1 – 0, V2 – 5-7 месяцев, RV1 – 1 год, RV2 – 3 года.
Иксодовый клещевой боррелиоз
Шакарян А.К.
Иксодовый клещевой боррелиоз: ИКБ, болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз
* Природно-очаговое заболевание с трансмиссивным путем передачи.
* Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
* Преимущественно поражает кожу, нервную систему, сердце и суставы.
* Имеет склонность к затяжному или рецидивирующему течению.
МКБ-10:
* Присасывание клеща – В88.8 (В88.9)
* L69.2 – Болезнь Лайма
* М01.2 – Артрит при болезни Лайма
Актуальность
* Широко распространено на территории РФ.
* Диагностика затруднена.
* Склонность к хронизазии с последующей инвалидизацией пациентов при несвоевременном лечении.
* По данным Роспотребнадзора в Москве за 2010-2016 гг. зарегистрировано 5974 случая ИКБ.
Возбудитель
Borrelia burgdorferi: имеет ˃ 13 генотипов, род – Borrelia, семейство – Spirochaetaceae, порядок – Spiroches.
Переносчики
Наиболее актуальные и распространенные в РФ виды: Ixodes ricinus (собачий клещ) и Ixodes persulcatus (таежный клещ).
ИКБ может передаваться, начиная со стадии личинки клеща (остается незамеченной из-за размеров), а не только при присасывании взрослой особи.
Переносчики возбудителя: птицы и мелкие/средние/крупные млекопитающие.
Сезонность
85,6% из всех случаев присасывания приходится на май/июнь/июль с максимальным пиком в мае месяце, но встречается и в остальное время года (в некоторые годы последние случаи фиксировались в октябре-ноябре).
Области присасывания
Открытые участки тела: голова – 64,4%, шея – 3,3%, туловище – 16,7%, конечности – 14,5%.
Клещ предпочитает области с тонкой и хорошо васкуляризированной кожей: подмышечные впадины, подколенные ямки и за ушными раковинами.
Эпиданамнез
* Факт присасывание клеща.
* «Лесной» фактор с вероятностью принести в дом клеща: выезд на природу, выход в лес, свежие полевые цветы, регулярные прогулки на природе с домашним питомцем.
Инкубационный период
День начала болезни с момента присасывания: от 3 до 57 дней (в 90% от 3 до 21 дня).
Особенности патогенеза
Особенности боррелии, помогают ей уйти от иммунного ответа в организме человека, что способствует хронизации и персистенции инфекции.
* Экспрессия разных видов молекул в зависимости от микроокружения – обеспечивает оптимальные условия как при размножении в клеще, так и в организме человека (например, ОspA, ОspC).
* Диссеминация за счет подвижности и факторов адгезии (поверхностные липопротеиды, у млекопитающих – ОspC).
* Белок ВВК32 обеспечивает фиксацию возбудителя на поверхности эндотелия и дальнейшую миграцию в ткани.
* На поверхности клетки боррелии присутствуют липопротеиды: ОspC (константа) и VIsE (крайне вариабельна). Боррелия имеет способность заменять ОspC на VIsE, что вызывает необходимость постоянного «подбора» Fab-фрагмента АТ. Такая «недостижимая» аффинность приводит к неэффективному образованию комплекса антиген-антитело и обуславливает реинфекцию. То есть АТ, образовавшийся в момент инфицирования, неэффективны и не могут повредить боррелию на протяжении ее жизни.
Классификация
(Лобзин Ю.В. и соавторы, 1996 г., с изменениями)
Формы болезни: латентная, манифестная
1. По течению: острое, подострое, хроническое.
2. По клиническим признакам: острое и подострое течение (эритемная и безэритемная формы), хроническое течение (непрерывное, рецидивирующее).
3. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.
Стадии и основные клинические проявления
I стадия длится несколько дней или недель
В 65,3% случаев развивается мигрирующая эритема (МЭ), иногда – множественная. 34,7% – безэритемная форма (без ЭФ).
Возникает доброкачественная лимфоцитома (ДЛ) – плотный лимфоцитарный инфильтрат красно-синюшного цвета: у взрослых часто располагается на ареоле соска, у детей – на мочке уха.
Жалобы пациентов: гиперемия и отек на месте присасывания – 57,4%, лихорадка – 40,6%, головная боль – 13,9%, увеличение ЛУ – 13,9%.
Клинические проявления: лихорадка – 55,4%, лимфоаденопатия – 77,2%.
Для ИКБ патогномонично сочетание первичного места инфицирования (эритемы) с увеличением регионарного ЛУ – первичный аффект.
II стадия – несколько недель или месяцев
МЭ может сопровождаться тяжелым поражением других органов и систем.
* Нейроборрелиоз. Острое начало, частые невриты ЧМН, радикулоневрит, серозный менингит.
* Поражения сердца – часто в виде аритмий или АВ-блокады I-III степени.
III стадия – месяцы или годы
Чаще поражаются крупные суставы с минимальными системными проявлениями (моно/олигоартриты). В области суставов отсутствует гиперемия, выраженный отек или напряжение.
Возникает хронический атрофический акродерматит в связи выраженным повреждением питательного слоя кожи. Проявляется отечностью, эритемой с цианотичным оттенком и атрофией кожи (истончение, шелушение), нарушением чувствительности. Обычно системные проявления отсутствуют.
Нейроборрелиоз
Инфекционно-опосредованное заболевание нервной системы, вызванное спирохетами комплекса B. Вurgdorferi sensu lato.
Классификация
По времени возникновения симптомов от момента инфицирования: ранний – ˂ 6 месяцев, поздний – ˃ 6 месяцев.
По характеру поражения:
* Периферической нервной системы: мононеврит, менингорадикулоневрит (с-м Баннварта)
* ЦНС: менингит, энцефалит, церебральный васкулит, прогрессирующий энцефаломиелит, миелит.
Проявления у детей
* Наиболее характерно поражение тройничного и лицевого нервов (от 10-55% из всех случаев НБ).
* Парезу лицевых мышц предшествуют парестезии, болезненность в точках выхода нервов заушной области, герпетические высыпания, катаральный конъюнктивит.
* От 5 до 27 случаев ранний НБ сопровождается серозным менингитом.
* У детей раннего возраста НБ может манифестировать неспецифическими симптомами – например, отказом от еды или вялостью.
* Поражение ЦНС встречается редко: в виде острого миелита, острого гемипареза, атаксии, реже – опсоклонуса-миоклонуса.
Клинико-лабораторная оценка НБ у детей
Шкала NeBoP Score – для Европейского региона, 2015 г.
При поступлении:
* Острый парез лицевого нерва или любого ЧН – 1 балл.
* Лихорадка – 38-39°С – 1 балл.
* Вялость – 1 балл.
* МЭ ≥ 5 см в диаметре и/или лимфоцитома на мочке уха – 1 балл.
* Плеоцитоз в СМЖ: ≥ 5 кл/мкл, ˃ 90% мононуклеарные клетки – 2 балла.
Подсчет баллов и тактика:
* ≥ 3 баллов – высока НБ. Назначается а/б терапия.
* ≤ 2 баллов – низкая вероятность НБ. Ожидаются результаты ИФА + предполагается другой диагноз.
* При МЭ и/или ДЛ назначается а/б терапия в режиме для лечения кожных форм боррелиоза.
Диагностика ИКБ
Рекомендации национального руководства РФ по инфекционным болезням
* Факт присасывания клеща + МЭ – сразу устанавливается диагноз ИКБ.
* Появились симптомы поражения суставов, нервной системы, сердца и кожи, но с момента вероятного контакта с клещом прошло менее 3-х недель - наблюдение без проведения серологических исследований.
Более детальный и комплексный подход к диагностике представлен в виде алгоритма в руководстве (2009 г., с изменениями).
По Европейским рекомендациям (2006 г.)
Имеется факт присасывания клеща или «лесной» фактор
* Развивается МЭ – назначается антибактериальная терапия.
* Обследование и лечение не проводится, если симптомы болезни отсутствуют в течение 1 месяца.
* Если в течение 1 месяца возникают признаки поражения кожи, НС, кожи или суставов, то методом ИФА определяются специфические IgM и IgG. При положительных или сомнительных результатах дополнительно проводится иммуноблотинг.
Лабораторная неспецифическая диагностика
1. Изменения в первом ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ, Биохимические показатели: повышается КФК в 50% случаев, АСТ – 33,3%, АЛТ – 2,4%, С-реактивного белка – 21,7%.
2. Серологическая диагностика
IgM начинают вырабатываться спустя 3-4 недели после инфицирования, IgG – 6-9 недель. IgМ могут сохраняться в сыворотке крови на протяжении нескольких месяцев или лет.
3. ИФА (ELISA)
* Тест первой ступени, высокочувствителен, но низкоспецифичен.
* По рекомендациям Европейского сообщества инфекционистов и сообщества инфекционистов РФ, положительный результат подтверждается имуноблотингом.
* Слабоположительный или сомнительный результат – наиболее часто ложноположительный.
*Тесты второго поколения информативнее. Используются высоко аффинные инвариантные детерминанты поверхностных белков: анти-VIsE –детерминанта представлена фрагментом С6, анти-ОspC – представлена РерС10.
4. Иммунный блот (Western blot)
* Тест второй ступени, высокоспецифичный, но низко чувствительный.
* В тестах первого поколения в качестве антигена используется клеточные белки, второго – рекомбинантные пептиды.
* Критерий положительного результата IgM – наличие АТ к 2 из 3 АГ, положительного IgG – присутствие АТ к 5 из 10 АГ.
В РФ разработан и зарегистрирован аналог иммунного блота – метод «иммуночип» с более высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты коррелируют с методом иммунного блота.
Чего НЕ надо делать
* Сразу выполнять иммунный блот или иммуночип, минуя ИФА.
* Использовать неподтвержденные критерии для интерпретации иммунного блота.
* Применять IgМ-иммунный блот как критерий для диагностики поздних стадий ИКБ и/или в качестве критерия персистирующей инфекции после курса А/Б терапии.
* Определять интратекальные АТ без параллельного исследования уровня АТ в сыворотке крови.
Метод ПЦР
Европейские и Клинические рекомендации национального общества инфекционистов РФ
J.J. Nocton:
Обнаружение ДНК боррелий в ликворе обладает низкой специфичностью для диагностики ИКБ: при раннем около – 40%, позднем – 25%. Не рекомендован для рутинной диагностики НБ.
«Национальное научное общество инфекционистов» констатирует:
Чувствительность ПЦР-диагностики при раннем ИКБ – 25-30%, позднем – 10%.
Малеев В.В.:
СМЖ можно использовать для проведения культурального исследования или ПЦР, но чувствительность не превышает 20%.
При исследовании биоптатов кожи (больных с МЭ, акродерматитом) или синовиальной жидкости (при артритах) ДНК боррелий выявляется в 50-70% случаев.
ПЦР не рекомендован как самостоятельный скриниговый тест
Исследование выполняется при подозрении на НБ у серонегативных пациентов, ДД артритов, подозрении на инфекцию, вызванную B. miyamotoi и B. mayonii.
Лечение ИКБ
В РФ нет закрепленного законодательного акта по терапии ИКБ, но можно пользоваться разработанными клиническими рекомендациями.
Подход национального научного общества инфекционистов (2014 г.)
Всем взрослым и детям с ИКБ или подозрением на болезнь Лайма медицинская помощь оказывается в условиях стационара, что связанно со сложностью поведения диагностики и лечения амбулаторно.
А/Б терапия по Европейским рекомендациям
Применяются бензилпенициллины, цефалоспорины, тетрациклины и макролиды.
Для лечения МЭ, ДЛ и некоторых форм НБ используются пероральные формы. Курс – 10-14 дней.
Терапия интермиттирующего или хронического артрита, хронического атрофического акродерматита и кардиоборрелиоз проводится пероральными или в/в формами. Курс – 21 день.
А/Б терапия по Российским рекомендациям
Используются бензилпенициллины, цефалоспорины, тетрациклины и макролиды.
При легком течении МЭ без органных поражений препараты назначаются per os. Длительность – 10-14 дней.
При средней или тяжелой форме МЭ с органными поражениями или без МЭ рекомендуется в/м введение препаратов. Рer os используется кларитромицин. Длительность – 14 дней.
При хроническом течении ИКБ препараты вводятся в/в или в/м. Курс – 14-28 дней.
Применение цефалоспоринов
Острое течение ИКБ. Препараты вводятся в/м в течение 7-10 дней. После основного курса рекомендуется однократно ввести в/м бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) в дозе 20-50 тыс. МЕ/кг/сутки. Затем 1 введение в месяц в течение 3 месяцев.
Хроническое течение ИКБ. Препараты назначаются в/в на 14-21 дней. После курса цефалоспоринов рекомендуется однократно ввести в/м бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) в дозе 20-50 тыс. МЕ/кг/сутки. Затем 1 введение раз в 2 недели в течение 3 месяцев, далее 1 введение 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
Схемы лечения НБ по рекомендациям Европейской Федерации Неврологических обществ (EFNS), 2010 г.:
* Поражение менингеальных оболочек, ЧМН, корешков или периферических нервов: назначается доксициклин (детям старше 8 лет) per os по 100 мг х 2 р/д, 14 дней, Цефтриаксон – в/в по 1 г. х 2 р/д, 14 дней.
* Поражение ЦНС: энцефалит, миелит, васкулиты сосудов ГМ - применяется Цефтриаксон – в/в по 1 г. х 2 р/д, 14 дней.
N.B. Проведено большое рандомизированное исследование, не выявившее преимуществ пролонгированного применения а/б при ИКБ по сравнению с 2-3-х недельными курсами.
Реакция Яриша-Герксгеймера
Вызвано массивным распадом боррелий и свидетельствует об эффективности терапии. Проявляется возникновением сыпи на коже в первые 7 дней от начала а/б лечения. Отмены а/б не требуется, дополнительно назначаются антигистаминные препараты.
Рекомендации национального научного общества инфекционистов (2014 г.)
Всем взрослым и детям с ИКБ или подозрением на болезнь Лайма медицинская помощь оказывается только в условиях стационара – связанно со сложностью поведения диагностики и лечения амбулаторно.
Диспансеризация
Все пациенты вне зависимости от клинической формы ИКБ подлежат наблюдению в течение 2-3 лет после перенесенного заболевания. Основание для снятия с учета – полное восстановление работоспособности и хорошее самочувствие.
Профилактика
Регламентировано санитарными правилами: «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами»
Проводится экстренная антибиотикопрофилактика в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже резвившемся заболевании. А/б назначаются в максимально ранний срок, прошедший с момента присасывания клеща с учетом данных лабораторных исследований.
Информационные письма НИИЭМ им. Гамалеи РАМН (2010 г.) и Управления Роспотребнадзора по г. Москве (2011 г.)
Констатируют эффективность а/б при назначении в первые 3 дня примерно одинакова и приводит к снижению риска развития заболевания в 10-20 раз.
N.B. Проведены двойные плацебо-контролируемые многоцентровые исследования, доказавшие эффективность препаратов доксциклина для профилактики ИКБ при применении в первые 72 часа после присасывания клеща.
Показания и условия для назначения экстренной а/б профилактики
* Факт присасывания иксодовых клещей.
* При отсутствии боррелий в клеще а/б терапия не назначается. В присосавшемся клеще боррелии выявляются методом ПЦР. Исследование выполняется почти во всех регионах РФ. Результат готов примерно в течение суток.
* Начало приема а/б не позднее, чем через 5 дней после присасывания.
* Хорошая индивидуальная непереносимость.
* Проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача.
Схемы экстренной антибиотикопрофилактики
(ФГУ «НИИДИ ФМБА», г. Санкт-Петербург, 2010 г.)
Для взрослых:
* Препараты для в/м выведения: бензилпенициллин – однократно, цефтриаксон – в течение 3 дней.
* Используются а/б per os из группы тетрациклинов, цефалоспоринов и макролидов на протяжении 3-5 дней.
Для детей:
* Препараты тетрациклинового ряда можно назначать с 8 лет.
* Бензилпенициллин вводится в/м однократно, цефтриаксон – в течение дней.
* Препараты из группы тетрациклинов, цефалоспоринов и макролидов используются рer os в течение 3-5 дней.
*** Если профилактика начата позднее 5 дней с момента присасывания (но не более 10 дней), то курс цефалоспоринов дополняется однократной дозой бензилпенициллина, а прием доксициклина продлевается до 10 дней.
Снятие клеща
При невозможности обращения за медицинской помощью в кратчайшие сроки, необходимо удалить клеща самостоятельно для минимизации риска инфицирования.
Чего делать НЕЛЬЗЯ
* Брать клеща голыми руками – риск заражения испражнениями через микротрещины на коже кистей.
* Тащить за брюшко, резко дергать при извлечении – возможно раздавливание клеща.
* Выковыривать острыми предметами – травмируется кожа и увеличивается риск занесения дополнительных инфекций.
* Прижигать, смазывать маслом, керосином, бензином или чистящими средствами. Клещ погибает и не подлежит исследованию. В момент смерти расслабляются сфинктеры, что увеличивает степень инфицированности раны.
Снятие при помощи нити
* Подойдет тонкая нить, снятая с фрагмента одежды.
* Сделать петельку, затем накинуть ее как можно ближе к коже.
* Убедится, что петля не расположилась на брюшке клеща.
* Затянуть петлю в узел, не раздавив клеща.
* Медленно и осторожно совершать раскачивающие движения без рывков. Постепенно подтягивать концы нити перпендикулярно коже вверх до полного отделения от нее клеща.
Снятие при помощи пинцета:
* Лучше использовать тонкий пинцет с загнутыми краями.
* Захватить клеща ближе к коже прочно (не за брюшко), но в тоже время без сильного давления.
* Медленно вращать клещ вокруг хоботка, аккуратно подтягивая вверх без сильных и резких нажатий на пинцет до полного отделения.
* Нельзя спешить. Для снятия может понадобиться 3 и более оборота.
Тактика после снятия – рекомендовано отправить на исследование
* Живого клеща поместить в баночку с кусочком бумаги, смоченной в воде.
* Мертвого клеща поместить в баночку и положить в контейнер со льдом (не замораживать)
Вопросы
Чем отличается тактика при присасывании инфицированного боррелиями клеща, не инфицированного или не исследованного клеща?
Клещ инфицирован: назначается профилактический курс а/б при обращении пациента в течение 10 дней с момента присасывания. Позднее 10 дней профилактика не проводится, а спустя три недели набираются серологические тесты. Решение принимается в зависимости от результатов исследования. Клещ не инфицирован: серологические тесты не проводятся и пациенту рекомендуется самонаблюдение. Клещ не исследован: профилактическое лечение не назначается, через три недели пациенту набираются серологические тесты.
Живем в лесу. Клещей много! Нужна ли профилактика антибиотиками при укусе инфицированного боррелиями клеща?
Да. Схемы приведены в структуре лекции.
Тактика педиатра, если на прием пришел ребенок с диагнозом «укус клеща»? Часто клещ не обследован.
Наблюдение у педиатра или инфекциониста. Если клещ не обследован, через три недели у ребенка набираются серологические тесты на обнаружение IgM
Пациент обратился в приемное отделение после присасывания клеща. Необходимо ли его прививать, если он ранее не вакцинирован?
Если пациент прибыл из эндемичной зоны по клещевому вирусному энцефалиту, он не привит или данные о вакцинации отсутствуют, вводится противоклещевой иммуноглобулин. Профилактика других заболеваний без исследования клеща не проводится.
Ребенок не привит против КЭ. Через какое время после укуса клеща можно вводить противоклещевую вакцину?
Если клещ исследовался и не обнаружен вирус КЭ, сроки вакцинации не регламентированы. При проживании в эндемичной зоне по КЭ, предварительно проводится серологическое исследование в отношении КЭ. Постэкспедиционная профилактика проводится только иммуноглобулином.
В США не исследуются все присосавшееся клещи. Вероятность инфицирования боррелиозом мала, а стадия эритемы хорошо диагностируется и лечится. Почему такой разный подход?
В США проводится профилактическое а/б лечение без исследования клещей, что приводит к антибиотикорезистентности. В РФ разные эндемичные зоны по уровню инфицированности клещей и ставится ограничение на необоснованное применение а/б.
Какова вероятность инфицирования от клеща при неполном удалении? Например, осталась головка клеща.
Боррелия содержится в слюнных железах, находящихся ближе к хоботку, поэтому риск инфицирования увеличивается.
Характерно ли образование гранулемы в месте укуса? Всегда ли однотипен первичный аффект или могут быть модификации?
В клеще содержится до 30 видов патогенов, способных приводить к образованию плотной неболезненной гранулемы диаметром 1-2 см. Первичный аффект не однотипен: чаще встречается сочетание папулы или МЭ с асимметричным увеличением регионарного ЛУ. Модификации: эритема + ЛУ, место присасывания + ЛУ без эритемы, эритема без ЛУ.
Ребенок переболел инфекционным мононуклеозом. Какие основные пункты ДД с ИКБ при наличии «лесного» фактора?
При ИМН симметрично увеличиваются ЛУ, высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром.
Допустимо ли удаление клещей подобранным шприцом (вакуум)?
Да. Главное – удалить, не повредив и не фрагментировав клещ.
Кровь для поведения ИФА с определением IgM на боррелиоз набирается не ранее, чем через 30 дней с момента присасывания?
Согласно регламенту не ранее, чем через 21 день от момента присасывания, далее – в течение 1-1,5 месяцев.
Через 3 недели после присасывания обнаружены IgM и IgG. Инфицирование произошло в момент последнего контакта или заражение могло произойти ранее?
IgM и IgG могут обнаруживаться и при свежем боррелиозе. Поэтому по некоторым Европейским рекомендациям при подозрении на инфицирование в анамнезе проводится исследование на IgG в кратчайшие сроки от присасывания клеща.
В тестировании есть вопрос: "Какие вакцины против КВЭ не используются у детей до 16 лет?" В ответах допущена ошибка: вариант "Клещ-Э-Вак ЭнцеВир" указан под одним пунктом, хотя вакцины эти разные. Одна допустима у детей, вторая же - нет.
ответить