За последние годы увеличилось число женщин со спайками в малом тазу и в полости матки, что обусловлено повышением и числа кесаревых сечений, и оперативных вмешательств. Спайки в свою очередь, еще больше увеличивают частоту повторных операций из-за развития целого ряда осложнений, поэтому очень важно максимально предотвратить вероятность развития спаечного процесса как после открытых операций, так и после лапароскопических вмешательств. Одним из методов профилактики спайкообразования является применение противоспаечных гелей на основе гиалуроновой кислотой и карбоксиметилцеллюлозой, которые включены в рекомендации ведущих мировых сообществ.
В лекции идет речь об актуальной проблеме акушерства и гинекологии, а именно спаечной патологии, отражена роль противоспаечных барьеров, рассказывается об эффективности адгезиолизиса и комплексе мер по профилактике спайкообразования. Приведены данные зарубежных исследований по противоспаечной профилактике у женщин, которым назначали противоспаечные барьеры на основе гиалуроновой кислоты.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Актуальность спаечной болезни в оперативной гинекологии
Тихомиров А. Л.
Увеличение числа пациенток со спайками в малом тазу и полости матки обусловлено:
* тенденцией к увеличению количества кесаревых сечений;
* большим количеством хирургических вмешательств в брюшной полости;
* широким распространением лапароскопических и гистероскопических операций. В связи с этим у женщин с эндометриозом рекомендуется лишь одно оперативное вмешательство в жизни (диагностическая + лечебная лапароскопия).
Наиболее частые операции в гинекологии – внутриматочные вмешательства
* Выскабливание полости матки при подозрениях на гиперпластические процессы.
* Хирургические аборты.
* Гистерорезектоскопии.
* Лечебные или диагностические гистероскопии.
* Раздельные диагностические выскабливания (РДВ) при дисфункциональных маточных кровотечениях.
Осложнения спаечного процесса в полости матки
* Аменорея, нарушение менструального цикла
* Бесплодие.
* Эктопическая беременность.
* Невынашивание беременности.
* Хроническая тазовая боль.
* Синдром Ашермана.
* Потенциальные осложнения в будущем: нарастание риска повторных госпитализаций и операций по поводу спаечной болезни.
Основная причина формирования внутриматочных спаек (синехий) – травма эндометрия
* Чем обширнее площадь повреждения эндометрия, тем выше риск развития спаек и выраженного спаечного процесса. Так, например, выскабливание до «хруста», является критерием качественно выполненной процедуры, но при этом травмируются все слои эндометрия вплоть до мышечного.
* При повреждении эндометрия образуются внутриматочные спайки: у 35-45% пациенток после гистероскопии, 45-55% – РДВ, 15-20% – кесарева сечения.
* В 90% случаев внутриматочные синехии развиваются после выскабливаний полости матки.
* 15-20% случаев внутриматочные вмешательства приводят к формированию прочных синехий в полости матки (с-м Ашермана), требующих повторных операций.
Оценка спаечного процесса
* Стандарт обнаружения спаек в полости матки – гистероскопия, поскольку гистеросальпингография – это ориентировочный метод (чувствительность 75-81%).
В акушерстве и гинекологии выделяют спаечные процессы в полости матки (синдром Ашермана) и малого таза.
Осложнения, связанные со спаечным процессом при операциях на органах малого таза
Компанией SCAR проводилось крупное наблюдательное исследование на протяжении 10 лет: было включено 8849 пациенток, перенесших открытую гинекологическую операцию.
* 34, 5% женщин повторно были госпитализированы в течение последующих 10 лет по поводу различных осложнений.
* 21,5 % пациенток в последующем предъявляли жалобы, связанные с развитием спаечного процесса в малом тазу.
* 4.5 % гинекологических больных (2,9 на 100 случаев) были повторно госпитализированы и оперированы по поводу спаечного процесса (проводился адгезиолизис). Из общего числа этих пациенток наиболее часто повторные операции проводились при спайках с вовлечением яичников: 7,5 на 100 случаев.
Спаечный процесс в абдоминальной оперативной гинекологии
Операции с наибольшим риском развития спаечного процесса
* Миомэктомия.
* Операции на яичниках и маточных трубах.
* При ВЗОМТ. К третьим суткам воспаления начинается активное спайкообразование, к 7-10 суткам образуются полноценные спайки.
* При эндометриозе (спаечная готовность повышена).
* Повторные операции по поводу спаечного процесса. Результаты невысокие при лечении бесплодия – вновь быстро образуются спайки.
В гинекологии тазовые перитонеальные спайки диагностируют:
* 55-97% пациенток после открытых операций на органах малого таза;
* 15-92% – лапароскопических вмешательств.
Лапароскопическая хирургия практические не снижает частоту и распространенность спаечного процесса, развития бесплодия, болевого синдрома и проведения повторных операций. Лапароскопическая хирургия не должна опровергать основные хирургические каноны, направленные на профилактику спайкообразования.
Обусловлено тем, что у каждой женщины имеется своя генетически детерминированная повышенная спаечная готовность. Доказано, что соединительная ткань может образовываться как в избыточном, так и недостаточном количестве.
Негативное влияние спаечного процесса в малом тазу
1. Абдоминальный/тазовый болевой синдром: 25 % амбулаторных визитов связано с тазовыми болями, 30-50% обращений – со спаечным процессом в малом тазу после проведенной диагностической лапароскопии.
2. Трубно-перитонеальное бесплодие и эктопическая беременность Бесплодие развивается в 15-20% случаев после перенесенных гинекологических или хирургических операций вследствие развития спаечного процесса.
3. Висцеральные неврозы: ложные позывы на мочеиспускания и дефекацию, ощущение собственной перистальтики.
Лапароскопическая оценка спаечного процесса в малом тазу
Классификация Американского общества фертильности (1988 год) – по сумме балов
* 0-5 баллов – минимальные спайки
* 6-10 – средние
* 11 -20 – умеренные
* 21 – 32 – тяжелые
Оценивается локализация и плотность спаек.
Клинический упрощенный подход к оценке спаечного процесса (классификация по J. F. Hulka)
I степень – спайки минимальны, трубы проходимы, видна бо́льшая часть яичников.
II степень – более 50% поверхности яичника свободна, ампулярная окклюзия с сохранением складок.
III степень – свободно менее 50% поверхности яичника, ампулярная окклюзия с нарушением складок.
IV степень – поверхность яичника не вида, двухсторонний гидросальпинкс (без лечения переходит в пиосальпинкс).
Показания к проведению адгезиолизиса при спаечных процессах
* Хроническая тазовая боль и снижение качества жизни.
* Непроходимость кишечника.
* Бесплодие (в т.ч. и в рамках подготовки к ЭКО). Подавляющему большинству женщин перед ВРТ проводятся вмешательства либо для восстановления проходимости маточных труб, либо их удаления с целью исключения внематочной беременности при ЭКО.
Адгезиолизис – операция по рассечению спаек после предыдущих как открытых, так и лапароскопических вмешательств.
Методы адгезиолизиса
Хирургический доступ
* Лапароскопическая операция – в настоящее время основной метод с минимальной травматизацией и быстрым восстановлением.
* Отрытая операция при выраженных спайках.
Методы адгезиолизиса вне зависимости от доступа
* Механическая диссекция – рассечение спаек ножницами.
* Аквадиссекция – рассечение струей воды, подающейся под давлением.
* Электрохирургическая диссекция – рассечение спаек электроножом: электродиатермокоагуляция, использование биполярных электродов.
* Лазерная диссекция.
Ни один из методов не гарантирует отсутствие повторного спайкообразования.
Причины рецидива спайкообразования после лапароскопического адгезиолизиса
Основной фактор: серозные оболочки являются кофакторами образования спаек – сами запускают реакции адгезиогенеза.
Дополнительные факторы
* Карбоксиперитонеум – введение в брюшную полость углекислоты приводит к развитию гипоксии, ацидоза, образованию активных радикалов кислорода или углекислоты.
* Повышенное внутрибрюшное давление и сдавление кровеносных сосудов с ишемизацией.
* Диссекция – иссечение участков серозной оболочки.
* Манипулирование тканями во время хирургического вмешательства: разрезание, зашивание, коагуляция, перемещение, высушивание.
* Воспалительные процессы, которые могут развиваться после любой операции.
Частота образования новых спаек после адгезиолизиса – 75-94%!
Клинические маркеры рецидива
* Самопроизвольные выкидыши, аборты.
* Наличие спаек с соседними органами.
* Длительность адгезиолизиса более 60 минут.
* Повышение температуры тела в послеоперационном периоде выше 37°С более двух суток.
* Патология маточных труб по данным УЗИ: отек, гидросальпинкс.
Адгезиолизис – небезопасное вмешательство!
Осложнения после проведения вмешательства развиваются у 20%, пациенток у 2,5 – летальный исход.
Закономерность: чем более выражен спаечный процесс, тем выше риск развития осложнений.
Наиболее частые осложнения
* Вскрытие просвета органов ЖКТ, инфицирование брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны, абсцесс, несостоятельность швов, образование кишечного свища) – 20% случаев.
* Ранение сосудов, внутрибрюшное кровотечение – 2%.
* Послеоперационный парез ЖКТ – 10%.
* Ранняя послеоперационная острая кишечная непроходимость – 13%.
* Осложнения, связанные с длительностью операции и общей анестезии: пневмонии, сердечно-сосудистые заболевания – 13-15%.
Поэтому в оперативной гинекологии необходимо внедрять противоспаечные барьеры для снижения количества и тяжести осложнений, связанных со спайками.
Механизмы образования спаек (адгезиогенез)
Концепция локального адгезиогенеза
1. Повреждения во время операции (травмы, воспаление) запускают ферментативные реакции, приводящие к отложению нитей фибрина в течение уже первых трех часов после операции.
2. Миграция фибробластов и тучных клеток, продуцирующих коллаген.
3. На 5-7 день формируются плотные фиброзные сращения.
4. Прорастание кровеносных сосудов в соединительную ткань и формирование автономного васкуляризированного соединительнотканного рубца.
Адгезиогенез: пути решения проблемы
Влияние на травмированные такни
* Уменьшение времени воздействие и бережное манипулирование тканями во время хирургического вмешательства.
* Увлажнение тканей.
* Снижение риска развития воспалительных процессов – адекватная антибиотикопрофилактика.
Предотвращение локального образования спаек
Проводится, но эффективность невысока (предупреждение образования нитей фибрина при помощи антикоагулянтов и уменьшение местной воспалительной реакции). Фибринолитические средства не работают у человека.
Наиболее эффективные пути решения проблемы
* Ферментный лизис + временное разобщение травмированных серозных поверхностей между собой за счет создания определенных пленок (барьеров) при помощи специальных веществ (с гиалуроновой кислотой и карбоксиметилцеллюлозой), действующих не менее 5-7 дней – период наиболее интенсивного адгезиогенеза.
Механизм действия гиалуроновой кислоты (НА)
Механизм изучен в экспериментах на животных и доказано, что НА уменьшает спайкообразование на ранних стадиях. Подавляется адгезия фибробластов, тромбоцитов, активности макрофагов, ингибируется образование фибрина и создается защитный барьер на поврежденном участке ткани.
Время полураспада НА в организме составляет около 1-3 дней, а полное расщепление – в течение четырех суток.
Карбоксиметилцеллюлоза (СМС)
Образует прозрачную и прочную пленку, обладающую устойчивыми и связывающими свойствами. По сути, пленка действует как синтетический механический барьер между поврежденными тканями. Также она служит субстратом для закрепления и пролонгированного действия НА. В организме человека отсутствуют ферменты, расщепляющие эту пленку.
Результаты исследований и рекомендации
В 1996 году было создано международное сообщество по борьбе со спаечными процессами. И тогда было отмечено, что лишь 10% врачей используют противоспаечные барьеры, и основная причина – это низкая осведомленность докторов и пациентов, а также отсутствие масштабных исследований.
После этого были инициированы различные исследования, одно из которых в Греции (2002 г.) (проспективное рандомизированное) показало, что введение противоспаечного барьера с НА и СМС после выскабливаний полости матки, предотвращает развитие внутриматочных синехий и вторичного бесплодия. Частота наступления беременности после первичного выскабливания полости матки с использованием барьера в 2 раза была выше, чем в контрольной группе, а развитие непроходимости маточных трубах в 5 раз реже.
Аналогичные результаты были получены в ходе РКИ в Южной Корее в 2005 году.
В 2013 году RCOG опубликовало рекомендации по применению противоспаечных барьеров, которые гласят, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза, ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений. Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время любых внутриматочных вмешательств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии, являются производные гиалуроновой кислоты.
Аналогичные рекомендации были даны американской ассоциацией лапароскопических хирургов-гинекологов (уровень рекомендаций А). Также ими были даны рекомендации к будущим исследованиям по влиянию противоспаечных барьеров на хирургические исходы и репродуктивную функцию. Такие исследования были проведены и оказалось, что у всех женщин после открытых гинекологических операций сформировались спайки, однако, у женщин с использованием противоспаечных барьеров (с НА и СМС), количество спаек и площадь матки, вовлеченная в процесс были в 1,5-2 раза меньше, чем в контрольной группе без использования барьера.
Безопасность противоспаечных барьеров
По данным ретроспективного наблюдательного исследования в 2013 году Bashir S. и соавт. 382 355 пациенток, было отмечено, что применение противоспаечных барьеров с НА и СМС, не увеличивает вероятность инфекционных осложнений после гистерэктомий.
Противоспаечный гель на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы (Антиадгезин) :
Это современное средство профилактики спайкообразования. Выпускается в одноразовых шприцах по 5 г в комплекте с аппликационным катетером. Имеет длительный срок годности – 24 месяца со дня производства.
Противопоказания
* Не назначается пациенткам с установленными реакциями повышенной чувствительности к НА и СМС, а также их солям.
* Явная инфекция, контаминация в области операционного поля.
* Аутоиммунные заболевания или выраженные иммунные нарушения.
Возможный риск не установлен при следующих состояниях
* Реакции индивидуальной непереносимости, инфекция, боль, воспаление.
* При комбинации с другими противоспаечными барьерами, гемостатическими препаратами и т.д.
* У пациентов с лимфатическими заболеваниями и нарушениями коагуляции.
* У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и почек, со злокачественными новообразованиями.
* У беременных и кормящих женщин.
* Рекомендуется не допускать наступления беременности до окончания первого МЦ после использования продукта.
Преимущества
* Препятствует спайкообразованию, эффект продолжается до 7 дней.
* Удобство и простота использования, возможное применение при внутриматочных, лапароскопических, открытых вмешательствах.
* Безопасность и иммуносовместимость, способность к рассасыванию (биодеградации) спаек.
* Отсутствие побочных реакций и раздражающего действия.
* Инертность (не должно являться очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и проч.).
* Барьерное действие.
* Плотная фиксация к раневой поверхности (не растекается).
* Не влияет на нормально протекающие процессы регенерации.
* Соответствует всем стандартам качества.
Вопросы
Можно ли выполнять рассечение внутриматочной перегородки без лапароскопической ассистенции. Когда вводить антиадгезин? Когда можно выписывать?
При наличии достаточного опыта и контроля, да, можно. Барьер вводится в полость матки сразу после иссечения внутриматочной перегородки. В течение 7-8 дней антиадгезин выполняет свою функцию. Все остальное зависит от самой перегородки и техники выполнения операции.
Считаете ли вы эффективным для профилактики спаечной болезни проведение гинекологического массажа, гирудотерапию, применение лонгидазы и вобэнзима.
Гинекологический массаж не имеет доказанной эффективности. Гирудотерапия может быть использована при желании женщины, но эффективность ее крайне сомнительна. Вобэнзим относят к разряду иммуномодуляторов.
Лонгидаза – ферментный препарат, действующий в комплексе с адекватной антибактериальной терапией при лечении воспалительных заболеваний половой системы без оперативного вмешательства. Применение для профилактики оправдано, начиная с первого дня болезни. На третий день в связи с воспалительным процессом уже начинается образование спаек в малом тазу. Препарат вводится внутримышечно, вагинально или ректально.
Какое физиотерапевтическое лечение лучше порекомендовать после операции? Ваше отношение к назначению лонгидазы и меловиты в свечах после оперативного вмешательства?
Положительное. Можно использовать для продолжения действия введенного во время операции антиадгезина. Гиалуронидаза поступает в организм в разных формах: свечах, при помощи электрофореза или фонофореза.
Пациентке с двухсторонним гидросальпинксом предстоит оперативное вмешательство 16.02.17 года. Какое лечение можно провести до операции?
При гидросальпинксе в трубах может находиться серозный выпот или кровь. Необходимо провести интенсивную антибиотикотерапию, действующую на все возможные возбудители: анаэробы, гонококки, внутриклеточные возбудители. В мазках они могут не обнаруживаться, а в трубах скапливаются. Если гидросальпинкс начнет уменьшаться, можно подключать физиотерапевтическое лечение, ферменты, гиалуронидазу в свечах или инъекциях.
Если после лечения сохраняется необходимость в оперативном вмешательстве, пациентка к нему подготовлена. Лучше не затягивать с операцией, поскольку гидросальпинкс может перейти в пиосальпинкс.
Адгезиолизис не осуществляется, выполняется только рассечение. Вводите ли вы дренажные трубки? Каковы показания и сроки?
Стараюсь не проводить дренирование – это дополнительное основание для спайкообразования.
Именно по причине пренебрежения адгезиолизисом и развиваются спаечные процессы. При проведении профилактики с использованием антиадгезина уменьшается риск возникновения спаек.
Пациентке 36 лет. Не применят контрацепцию в течение длительного времени. Из анамнеза: проведена консервативная миомэктомия, затем – эмболизация. Каков прогноз для планирования беременности? Что рекомендовать?
Оценить спермограмму партнера. Проверить проходимость маточных труб, убедиться в наличии овуляции, оценить овариальный резерв, определить АМГ. После выявления причины бесплодия можно говорить о прогнозе наступления беременности.
Снижает ли рецидивы адгезиогенеза своевременное назначение физиотерапевтических процедур?
Нет. Но, возможно, после проведения такого лечения спайки станут более рыхлыми и мягкими.
Эффективная профилактика – это введение протвоспаечного геля во время операции в брюшную полость, при воспалении – своевременное назначение (в течение первых трех суток) ферментов совместно с антибиотиками.
Когда можно ожидать наступления беременности после сальпингоовариолизиса?
Через шесть месяцев. Если беременность не наступает снова оценить проходимость труб или исключать другие причины.
Какие физиотерапевтические процедуры рекомендованы при спаечном процессе в малом тазу?
При уже имеющемся спаечном процессе наиболее эффективен фонофорез.
Можно ли вводить антиадгезин внутриматочно при спайках отсрочено и несколькими курсами?
Антиадгезин создает барьер, не дающий тканям слипаться. При уже сформировавшемся спаечном процессе, удаляются спайки механически, лишь затем вводится Антиадгезин. Иное применение неэффективно.
Как вы относитесь к гистеросальпингографии? Оказывает ли негативное действие контрастное вещество на маточные трубы?
Любая инвазия оказывает определенное воздействие. Гистеросальпигнография не исключение. Стоит учитывать, что это вмешательство способствует распространению нераспознанной инфекции в верхние отделы полового тракта. Негативное действие может заключаться в индивидуальных реакциях на контрастное вещество.
Достаточно ли одного шприца антиадгезина при лапароскопии по поводу эндометриоза и эндометриоидных кист?
Да.
Пациентке 30 лет. Единственный яичник резицирован по поводу удаления эндометриоидной кисты 5 лет назад. Получала 6 месяцев Визанну, после отмены препарата беременность не наступила в течение 12 месяцев при овуляторных циклах. Год назад в единственном яичнике на УЗИ диагностирована повторная эндометриоидная киста размером 2,5 см. АМГ – в пределах нормальных значений. Было проведено ЭКО без эффекта.
Необходимо ли выполнить повторную лапароскопию или целесообразнее назначить ГнРГ? Не приведет ли лекарственная терапия к фармакологической кастрации? Не является ли киста противопоказанием для ЭКО?
В репродуктивном возрасте не целесообразно проводить лекарственную терапию. Киста до трех сантиметров не является противопоказанием для ЭКО.
Как часто Вы встречаете спаечную патологию? Какие методы профилактики используете?
При бесплодии часто.
Для профилактики при хирургическом вмешательстве – антиадгезин, воспалительном процессе – ферментные препараты с гиалуронидазой совместно с адекватной антибактериальной терапией.
Какой препарат лучше назначать для заживления слизистой культи влагалища? Имеются ли новинки?
Мэлсмон – японский препарат на основе стволовых клеток.
Назначаются ли в послеоперационном периоде грязевые тампоны?
Нет. Они способны активизировать рост анаэробов и нарушить микрофлору влагалища. Имеются ферментные препараты для ректального и вагинального использования.
Проведена эмболизация маточных артерий по поводу субмукозной миомы матки. Можно ли проводить профилактику спаек после рождения узла?
Наш опыт показывает, что при самостоятельном рождении узла не нужна профилактика. При инструментальном удалении, профилактика имеет смысл. После ЭМА ткани некротизированы, поэтому лучше дать восстановиться менструальному циклу.
Пациентке 30 лет. Два месяца назад проведена операция по поводу внематочной беременности с сальпингоэктомией. Сейчас больная находится в реанимации после проведенной экстренной операции по поводу непроходимости кишечника. Установлены дренажные трубки. Можно ли ввести антиадгезин пока стоят дренажи?
Нет, нельзя. Антиадгезин – интраоперационный препарат. При повторном хирургическом лечении препарат показан. В данной ситуации, судя по всему, имеется воспалительный процесс, находящийся на грани перитонита.
Можно ли проводить гидротубацию с препаратами гиалуронидазы после лапароскопического адгезиолизиса для профилактики спаечного процесса?
Гидротубации запрещены после серии осложнений (пельвиоперитониты, анафилактический шок и т.д.) и нескольких летальных исходов.
Пациентка страдает бесплодием. На лапароскопии обнаружен гидросальпинкс справа, выполнена неостоматопластика. Вновь образовался гидросальпинкс. Необходимо ли проводить антибиотикопрофилактику до повторного оперативного вмешательства?
При признаках воспаления показана антибактериальная терапия как до операции, так и вовремя нее.
Пациентке 50 лет. Проведена лапароскопическая гистерэктомия без придатков по поводу миомы матки в сочетании с аденомиозом. Что назначать из физиолечения?
Основания для проведения физиолечения отсутствуют. Целесообразнее назначить МГТ.
Проведен сальпинголизис по поводу двухстороннего гидросальпингса. Спустя год беременность не наступила. Трубы вновь непроходимы. Инфекции не выявлено. Как поступить?
Повторная операция будет неэффективной. Показано проведение ЭКО.
Меньше спаек образуется после открытой операции или лапароскопического вмешательства?
Частота сопоставима. Спаечный процесс менее выражен при непродолжительной операции, небольшой кровопотере и незначительной вероятности развития воспалительного осложнения.
Какую профилактику по развитию спаечного процесса проводить женщине после удаления дренажных трубок?
Не нужно дожидаться удаления дренажных трубок. Лучше начинать использовать инъекционную лонгидазу по схеме в сочетании с интравагинальным или ректальным введением препарата. Можно добавить к лечению физиотерпию.
Пациентке проведено несколько открытых и лапароскопических вмешательств. Развилась спаечная болезнь III-IV степени, серозоцеле с болевым синдромом. Противовоспалительная терапия с незначительным эффектом. Как поступить? Каждое оперативное вмешательство усугубляет процесс.
При выраженном болевом синдроме, нарушении функции кишечника или мочевого пузыря показано оперативное вмешательство с введением в брюшную полость противоспаечного геля. Если качество жизни не нарушено, наблюдать.
лекция засчитана, тестирование пройдено а кода нет!!! как получить код НМО?
ответить