Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция

Пустотина О.А.

Статистика

* 97% женщин в возрасте 15-44 года знают о том, что такое гормональная контрацепция (ГК). Но всего 13% из них применяют ГК, и этот показатель остается стабильным на протяжении почти 10-ти лет. Такая ситуация во многом связана с многообразием ГК и ошибочным мнением о том, что их подбор очень сложен и подразумевает проведение различных исследований.

Синтетические стероиды в составе ГК

Эстроген (контроль цикла)

* Подавление секреции ФСГ и рост доминантного фолликула.

* Пролиферация эндометрия и его стабилизация.

Прогестаген (подавление овуляции)

* Предотвращение пика ЛГ и подавление овуляции.

* Повышение вязкости цервикальной слизи, нарушение транспорта спермы.

* Атрофия эндометрия.

Все современные КОК, содержащие ЭЭ (этинилэстрадиол), демонстрируют приблизительно одинаковые побочные эффекты и одинаково контролируют менструальный цикл (МЦ).

Исследования

Исследование RCОG показало снижение риска смертей от всех причин и злокачественных заболеваний, в частности, при приеме КОК.

Результаты масштабных эпидемиологических исследований доказали, что современные низкодозированные ГК не оказывают клинически значимого влияния на различные параметры гомеостаза и являются безопасным методом предохранения от нежелательной беременности у здоровых некурящих женщин моложе 40 лет.

Метаболизм ЭЭ и Е2/эстрадиола

Этинилэстрадиол

* Длительная рециркуляция в печени и ЖКТ, а, следовательно, увеличение биодоступности и взаимодействия с печеночными ферментами.

* Не связывается в крови с глобулин-связывающим половым стероидом (ГСПС), а, следовательно, активность и биодоступность его высока — 45-55%.

* В 100-600 раз активнее системные эффекты, чем у натурального эстрадиола.

Е2/эстрадиол (17-бета-эстрадиол)

* Схож по эффектам с эндогенным эстрогеном.

* Быстрый метаболизм в печени и ЖКТ в малоактивные Е1 и Е1S.

* Высокий уровень связывания с белками крови (37% - с ГСПС, 61% - с альбумином).

* Низкая биодоступность — около 5%.

* Незначительные системные эффекты.

Свойства синтетических гестагенов

ГК отличаются по гестагенному компоненту в их составе. Гестагены, в свою очередь, отличаются между собой по взаимодействию со стероидными рецепторами (эстрогенные, гестагенные, глюкокортикоидные, минералокортикоидные). В зависимости от этого, ГК приобретают дополнительные эффекты, помимо контрацептивных. Однако, независимо от гестагена в составе ГК, механизм их действия идентичен.

Механизм действия ГК

* Гормональные контрацептивы не приводит к полному блоку гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, поэтому не вызывает дефицита эстрогенов.

* Они стабилизируют синтез эндогенных гормонов в течение МЦ, пиковые колебания которых могут быть триггерами развития гиперпластических процессов эндометрия.

* Предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников.

Какой бы гестаген не входил в состав контрацептива, контрацептивная надежность его не снижается. Индекс Перля — ниже 1, и зависит только от наличия нарушений режима применения.

Риск артериальных и венозных тромбозов при приеме ГК

Артериальные тромбозы (инфаркт, инсульт) при приеме КГК, содержащих ≤ 35 мкг ЭЭ, у молодых женщин встречается крайне редко.

Частота артериальных тромбозов повышается только при сочетании КОК с дополнительными факторами риска:

* курение;

* возраст старше 40 лет;

* гипертензия;

* гипертриглицеридемия;

* сахарный диабет;

* тромбозы в анамнезе.

Причем сочетание нескольких факторов риска, повышает вероятность в десятки раз. Так, например, относительный риск (ОР) артериального тромбоза при приеме КОК на фоне курения и артериальной гипертензии, составляет 170, тогда как просто прием КОК – всего 2,8.

Риск венозных тромбозов при приеме ГК

Риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей (реже - тромбоэмболии легочной артерии) при приеме ГК риск повышается в 1,5-2 раза.

* Не курящие, не беременные и женщины, не принимающие КОК: венозные тромбозы, возникают в среднем у 5 женщин на 10000.

* Прием КГК: риск тромбозов повышается в 1,5-2 раза.

* Курящие: риск тромбозов увеличивается в 2-3 раза.

Но, тем не менее, несмотря на увеличения риска венозных тромбозов на фоне ГК, он значительно ниже такового при беременности и послеродового периода.

* Беременные: риск тромбозов повышается в 6 раз.

* 6-8 недель после родов: риск тромбозов увеличен в 14 раз.

Частота ВТЭ, инфаркта и инсульта при приеме КОК с различными гестагенами

Мультицентровое исследование (2016 год) показало, что нет отличий между составом гормонального контрацептива, видами гестагенного компонента, способами введения современной ГК для рисков артериальных и венозных тромбозов.

Риск венозных тромбозов повышается в первые 2-3 месяца после начала приема ГК, далее он снижается и остается на общепопуляционном уровне. Поэтому традиционные рекомендации многих гинекологов о необходимости перерывов в приеме контрацептивов на месяц и более, безосновательны, поскольку они приводят в таком случае к резкому возрастанию риска тромбозов и прочих побочных эффектов при возобновлении приема ГК. Поэтому для снижения риска побочных эффектов при приеме КОК, необходимо их назначать: в непрерывном режиме и длительно.

Алгоритм сбора анамнеза перед назначением ГК

Все ответы «нет» - можно принимать ГК.

Ответы «да» - нельзя принимать ГК или необходимы дополнительные обследования (возможно индивидуальное назначение КОК).

Вопросы

1. Вы курите сигареты (+ возраст, количество в день)?

2. Повышается ли у вас АД?

3. Страдаете ли вы сахарным диабетом?

4. Были ли в анамнезе инфаркт, инсульт, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА или другие серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы?

5. Есть ли у вас сочетанные факторы риска инсульта/инфаркта: возраст старше 35 лет, курение, высокое АД или сахарный диабет?

6. Был ли у вас рак молочной железы?

7. Бывает ли у вас мигрень?

8. Принимаете ли вы рифампицин, рифабутин, ритонавир, барбитураты, карбамазепин, ламотридин и др. (надежность ГК снижается)?

9. Планируете ли хирургическую операцию в ближайшее время?

10. Есть ли у вас заболевания печени: цирроз, опухоль, инфекционные заболевания?

11. Есть ли у вас заболевания желчного пузыря?

Более детально ознакомиться с противопоказаниями можно в критериях приемлемости ГК ВОЗ (2015 г.).

Гормональные рилизинг-системы

* Стабильное выделение малых доз гормонов по биологическому градиенту.

* Длительная контрацепция.

* Точность дозирования.

* Отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов.

* Отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля.

* Отсутствие эффекта первого прохождения препарата через печень.

* Отсутствие желудочно-кишечного взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Комбинированные гормональные рилизинг-системы: вагинальное кольцо Новаринг, накожный пластырь Евра, инъекции эстрадиола валерата+МПА.

Чистогестагенные гормональные рилизинг-системы: инъекции ДМПА Депо-провера (на 3 мес.), ВМС с левоноргестрелом Мирена (5 лет), подкожный имплантат Импланон НКСТ (3 года).

Сравнение фармакокинетики ЭЭ в трех формах ГК

При приеме КОК с содержанием 30 мкг ЭЭ и Новаринг с содержанием 15 мкг ЭЭ, его концентрация в крови примерно одинаковая (за счет высоких, но коротких пиков и снижения при приеме таблеток и за счет постоянного выделения небольшого количества в кольце). Контроль цикла при этом и частота побочных эффектов сопоставимы.

При применении пластыря с содержанием 20 мкг ЭЭ, за счет отличий в метаболизме, уровень ЭЭ в крови значительно выше, чем при использовании кольца или таблеток. При этом контроль цикла хуже, а частота побочных эффектов выше.

Нередко, женщины использующие вагинальные кольца предъявляют жалобы на вагинальные выделения. Однако, это реакция на местное гормональное воздействие (отсутствуют изменения в цитологических мазках с шейки матки). Более того, применение колец способствует нормализации флоры – увеличивает количество лактобактерий, не способствуя повышению частоты вагинитов.

LARC – Long-Acting Reversible Contraceptives (обратимые контрацептивы пролонгированного действия)

Незаслуженно находятся на втором плане и имеют ряд преимуществ.

Концентрация эндогенного эстрадиола после введения имплантата, содержащего только гестагены (этоногестрел)

Средняя концентрация эндогенного эстрадиола сохраняется выше уровня, наблюдаемого в фолликулиновой фазе, и выше порогового, необходимого для поддержания нормальной плотности костной ткани.

В сравнительных исследованиях женщин, использующих Импланон (n=44) или Cu-ВМС (n=29), минеральная плотность костной ткани оставалась постоянной на протяжении 2-х лет.

Также было проведено исследование, которое показало, что контрацептивная эффективность Импланона сохраняется на протяжении 4-х лет, а ВМС Мирена – 6 лет, вместо заявленных 3 и 5 лет соответственно, что дает дополнительные преимущества для использования этих систем.

Отличия между ВМС-ЛНГ (левоногестрел) и подкожным имплантатом с Этаногестрелом (ЭТН)

ВМС-ЛНГ

* ЛНГ 20 мкг/сут.

* Преимущественно местное действие за счет низкой дозы гормонов, которая не подавляет овуляцию в полной мере (сперматотоксический эффект (в первую очередь) + атрофия эндометрия).

* Удаление через 5 лет.

* Для нерожавших?

* Восстановление фертильности может быть в течение нескольких месяцев.

Подкожный имплантат с ЭТН

* ЭТН 60 мкг/сут.

* Преимущественно системное действие (антигонадотропный эффект — подавление овуляции).

* Удаление через 3 года.

* Рекомендован в том числе для нерожавших.

* Восстановление фертильности в течение 1-3 мес.

Периконцепционный прием фолатов

После отмены КОК женщине должны быть назначены фолаты в качестве монотерапии или в составе поливитаминных комплексов (более эффективно) с учетом будущей планируемой беременности и того, что все ГК в той или иной степени приводят к снижению уровня фолатов в организме.

* 0,4 мг/сут. снижает риск ДНТ на 41-79%.

* 0,8 мг/сут. в составе витаминных комплексов (Элевит) снижает риск ДНТ на 92%, врожденные аномалии развития сердечно-сосудистой системы — на 58%, мочевых путей — на 79%, пилоростеноза — на 76%.

Рекомендации ВОЗ беременным: 400-800 мкг/сут.

В случае, если до наступления предполагаемой беременности остается мало времени, то дозу приема фолиевой кислоты можно увеличить до 800 -1000 мкг/сут (за 1 мес. происходит достаточное накопление фолатов в организме).

Чистогестагенная контрацепция (ЧГК)

Самые безопасные ГК, поскольку в них отсутствует эстрогенный компонент, с которым и связано большинство побочных эффектов.

Противопоказания (всего лишь 4) (соответственно критериям ВОЗ, 2015)

* Артериальный или венозный тромбоз в активной стадии.

* Рак молочной железы.

* Антифосфолипидный синдром.

* Декомпенсированный цирроз / злокачественное заболевание печени.

ЧГК безопасны в период грудного вскармливания. Назначаются сразу после родов кормящим / некормящим женщинам.

Мигрень и прием ЧГК

Мигрень часто является противопоказанием к приему КОК, особенно если это мигрень с аурой. ЧКГ в этой ситуации могут быть использованы не просто как безопасное, но и лечебное средство.

Дезогестрел 75 мкг/сут

* Снижается количество дней с мигренью (р<0,003).

* Снижается количество дней с анальгетиками (р<0,03).

* Снижается интенсивность болей (р<0,0001).

* Отсутствуют тромбофилические риски.

При замене КОК на ЧГК с дезогестрелом купируется и большинство других эстрогензависимых побочных эффектов: тошнота — у 92%, нагрубание молочных желез — у 90%, отеки — у 74%, дисменорея — у 93% женщин.

Нарушение МЦ

* Кровяные выделения – это особенность всех ЧГК.

* Нормальная реакция эндометрия на непрерывное действие синтетического гестагена.

Результаты 2-летнего сравнительного исследования гистологии эндометрия и цервикальной цитологии при применении контрацептивных имплантатов: не выявлено увеличения риска гиперплазии эндометрия, рака эндометрия, CIN и рака шейки матки у женщин с гормональными имплантатами. Поэтому нарушения МЦ на фоне ЧГК не несут вреда для здоровья женщины.

Колебания сывороточного уровня эстрадиола на фоне приема КОК в режиме 21/7

Менструальноподобные кровотечения возникают в результате колебания сывороточного уровня эндогенных стероидов в 7-дневный период отмены гормонов и имеют ряд особенностей.

* Отсутствие кровотечения отмены не приводит к увеличению частоты кровотечений «прорыва» или кровяных выделений в следующем цикле.

* Профиль кровотечений в начале приема КОК (3 мес.) прогнозирует профиль кровотечений в последующие циклы применения.

* Режим дозирования 24/4 vs 21/7 уменьшает длительность и обильность планового кровотечения отмены с 4,8 дня примерно до 3,9 дня. В некоторых случаях оно не возникает вовсе по причине того, что уровень гормонов не успевает восстановиться, но это не несет в себе вреда для здоровья, более того, является более физиологичным.

Причины маточных кровотечений при использовании ЧГК

* Уменьшение количества эстрогеновых рецепторов, обеспечивающих контроль цикла.

* Спазмолитическое и антикоагулянтное действие прогестагенов.

* Повышение ломкости сосудистой стенки вследствие нарушения активности матриксных металлопротеаз, сосудистого эндотелиального фактора и других факторов ангиогенеза.

* Кровотечение происходит из мелких поверхностных капилляров, которые не имеют гладкомышечного слоя и не способны к сокращению.

Коррекция нерегулярных кровотечений при приеме ЧГК

* При возникновении кровотечений в первые 3 месяца – не требуется коррекции, так как в большинстве случаев их интенсивность постепенно уменьшается без медикаментозного вмешательства.

* После исключения дополнительных факторов риска и продолжающихся более 3 месяцев частых и / или длительных маточных кровотечениях требуется проведение мероприятий по их купированию.

* Следует исключить другие возможные причины: беременность, заболевания шейки матки, ИППП, гиперплазия эндометрия, миома матки, эндокринные нарушения (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия), курение, прием противоэпилептических средств.

ГК и масса тела

Причинно-следственная связь между гормональной контрацепцией и увеличением массы тела отсутствует. Было проведено исследование, которое показало, что ежегодная прибавка в весе у женщин, принимающих ГК не отличается от таковой у женщин, не принимающих ГК

Единственная ситуация, когда возможна прибавка в массе тела – это прием ГК у женщин с гиперандрогений – снижается мышечная активность, соответственно увеличивается вес. Поэтому таким женщинам рекомендуется коррекция пищевого поведения и физической активности.

Рак и ГК

Различные мета-анализы показали онокопротективный эффект ГК в отношении рака эндометрия и рака яичников.

Риск развития рака снижается каждые 5 лет приема и сохраняется еще в течение 30 лет после отмены. Причем онкопротективный эффект наблюдался еще с середины прошлого столетия, когда ГК содержала очень высокие дозы ЭЭ,

Согласно критериев приемлемости КОК, нет никаких противопоказаний к применению ГК при раке яичников или эндометрия, а также при АМК. За исключением применения внутриматочных контрацептивов при раке матки / яичников.

ГК и заболевания шейки матки

Не противопоказана ГК при заболеваниях шейки матки. Исключение: заболевание шейки матки + внутриматочная контрацепция.

Мета-анализ 6 исследований показал незначительное увеличение риска рака шейки матки (РШМ) у пользователей КОК в сравнении с неиспользующими КОК (ОР=1,21).

Однако, этот же анализ показал, что риск РШМ увеличивался только у женщин с персистенцией онкогенных штаммов ВПЧ.

ГК и РШМ

* Возможное повышение риска РШМ не является причиной отказа или ограничения длительности использования КОК.

* Риски, связанные с нежелательной беременностью, существенно превышают риск РШМ при приеме КОК.

* Всем женщинам, длительно принимающим КОК, проводится скрининговый PAP-тест каждые 3 года. ГК не меняет алгоритм скрининга!

* Вакцинация до начала сексуальной активности предотвращает развитие РШМ.

* Обнаружение CIN не является причиной для отказа от приема КОК.

Хирургическое лечение CIN лучше проводить на фоне приема КОК (профилактика эндометриоза в области послеоперационных рубцов).

Препараты первой линии при лечении СПКЯ: комбинированные гормональные контрацептивы

Систематический обзор 193 исследований с мета-анализом 1495 здоровых женщин 18-40 лет, принимающих различные КОК, показал, что абсолютно все обладают антиандрогенным эффектом, снижая уровень общего и свободного тестостерона, а также повышая уровень ГСПС. При этом доза ЭЭ 30-35 мкг более значима, чем 20 мкг, и ряд прогестагенов обладают более выраженным антиандрогенным эффектом по сравнению с другими.

Эндометриоз (ESHRE Guidelines 2013)

У женщин с симптомами, предположительно связанными с эндометриозом, эмпирически проводится адекватная анальгезия комбинированными гормональными контрацептивами или прогестагенами (при этом, если КОК эффективны в отношении боли, хирургическая верификация диагноза не нужна).

1 линия терапии — комбинированные контрацептивы: КОК, пластырь, кольцо.

1 линия терапии — прогестиновые контрацептивы: ПОК, инъекции, имплантаты.

2 линия терапии — аГнРг (не более 6 мес.): ЛНГ-ВМС.

Лечение АМК

Также при лечении острых и хронических АМК первой линией терапии являются ГК.

Диагностическое выскабливание матки временно уменьшает кровотечение, но не улучшает контроль цикла.

Возрастные особенности гормонального баланса (перименопауза)

Перименопауза характеризуется нестабильной секрецией половых гормонов (резкие подъемы и резкие спады) – чередованием эстрогендефицита с периодами гиперэстрогении. В результате происходит ухудшение течения гинекологических заболеваний, в том числе гиперпластических процессов + формирование ССЗ, урогенитальных расстройств, депрессия, потеря минеральной плотности костной ткани и т. д. поэтому данной группе женщин крайне рекомендуется прием ГК для стабилизации уровня гормонов в крови.

Грамотное консультирование и индивидуальный подбор препарата повышают приверженность к ГК.

Вопросы

30 лет, страдает эпилепсией, получает барбитураты. Была назначена Клайра с целью контрацепции. Несмотря на это, она забеременела. Нарушений в приеме КОК нет. Связано ли это с приемом противоэпилептических препаратов?

Да, это как раз те препараты, которые снижают надежность методов ГК.

Как вы относитесь к обязательному обследованию на генетические полиморфизмы наследственной тромбофилии перед назначением КОК?

Отрицательно. Риск тромбозов в такой ситуации равен общепопуляционному. Поэтому достаточно тщательного сбора анамнеза, в том числе семейного, чтобы исключить возможные риски у конкретной женщины. Если тромботический анамнез положительный, в том числе и семейный, тогда нельзя назначать КОК с содержанием ЭЭ, в данном случае можно назначать ЧГК. Если женщине уже провели обследование на полиморфизмы, обуславливающие риски тромбофилии (например, Лейдена и др.), то также не стоит назначать КОК, а прибегнуть к ЧГК.

36 лет, принимает Зоэли и затем Клайра в течение 2-х лет непрерывно, и при этом менструальноподобной реакции либо нет, либо есть мажущие выделения. Не планирует беременность, но беспокоится о том, что подобные симптомы свидетельствуют об истощении яичников. Как ее успокоить?

Никакого вреда от подобных симптомов нет, наоборот, любая ГК сохраняет овариальный резерв за счет подавления овуляции. В данном случае, не следует без повода менять контрацептивы: если женщина хорошо переносит какой-либо контрацептив, то она может принимать его и 10, и 20 лет. И Зоэли и Клайра имеют маленький межгормональный перерыв, поэтому отсутствие кровотечений для них – это нормальная ситуация.

Женщина принимает Новинет с 15-ти лет в течение 7-ми лет непрерывно. Последние полгода кровотечения отмены укоротились от 7 до 2 дней, стали очень скудные, мажущие. Что предпринять, беременность пациентка пока не планирует.

Подобные симптомы характерны для приема ГК, за счет истончения эндометрия. Для данной пациентки можно рекомендовать продолжение приема Новинета.

27 лет. Через 8 месяцев планирует беременность. В анамнезе: МЦ нерегулярный, по этому поводу принимала Фемоден. Цикл нормализовался. В июле, 2016 — проведена гистероскопия, выскабливание по поводу полипа эндометрия. Гистология: железистый полип. Гормональные препараты после выскабливания начала принимать (Новаринг). На фоне приема отмечала обильные кровянистые выделения. С октября вновь принимает Фемоден. Кровянистые выделения отсутствуют. УЗИ соответствует фазе цикла, структурных изменений нет. Обнаружен полип желчного пузыря. Какова тактика дальнейшего приема контрацептивов. Следует ли их отменить или целесообразно продолжить прием? Если да, то в течение какого времени?

Можно рекомендовать пациентке отменить контрацептив и запланировать беременность через 3 месяца с профилактическим назначением фолиевой кислоты. При наличии полипа желчного пузыря ГК не противопоказана.

Женщина 25 лет. Соматической патологии нет. Беременностей, родов, абортов в анамнезе не было. В анамнезе — длительный прием Клайры, затем самостоятельное прекращение приема препарата. После перерыва возобновила прием Клайры, но через 3 месяца стала отмечать ежедневные точечные головные боли, которые снимает приемом анальгина. Отказываться от приема КОК не хочет. Какова тактика дальнейшего ведения?

Если при приеме ГК появляются либо усиливаются головные боли, это является настораживающим моментом. В таких ситуациях контрацептивное средство лучше отменить, поскольку при появлении головных болей увеличивается риск тромбозов. Данную пациентку можно перевести на чистогестагенный контрацептив в течение 6 месяцев. Затем можно вернуться к вагинальному пути введения ГК (кольцо).

Женщина, 34 года, СПКЯ, миома матки малых размеров. Принимает Ярину 3 года. Нет полового влечения. Пациентка связывает это с приемом Ярины. Родов не было. Какова дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

У ряда женщин сексуальная активность на фоне ГК понижается. В этом случае можно поменять КОК на другой – с гестагеном, обладающим менее выраженным антиандрогенным эффектом, также можно попробовать вагинальное кольцо. Если эти меры не приведут к повышению сексуальной активности и для пациентки это является большой проблемой, тогда можно отменить ГК вовсе.
За рубежом рекомендуют дополнительно применять препараты ДГА. На сегодняшний день не существует четких критериев оценки сексуальной активности и ее связи с приемом ГК, поэтому 100% рекомендаций для подобных случаев нет.

Чтобы не затормозить созревание гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси на фоне приема КОК у подростков на что следует ориентироваться: возраст менархе, сколько лет менструирует, длительность МЦ и т. д.?

Во-первых, принцип «поменьше эстрогенов» для подростков не подходит. Им лучше назначать 30 мкг. Во-вторых, если есть у подростка аномальные кровотечения и МЦ не установился для его нормализации следует отдать предпочтение циклическому приему гестагенов. Они позволяют, в отличие от КОК, правильно формироваться ГГЯ системе у подростков.

Как поступить, если в течение 5 лет женщина принимает Линдинет 20, возраст пациентки 46 лет, отмечает повышение АД до 130-140 мм рт ст в последние 3-4 мес. наследственность отягощена по матери (АГ). Препарат был назначен после кровотечения, РДВ по поводу миомы матки. Дальнейшая тактика?

Возраст 46 лет + артериальная гипертензия — это сочетанный фактор риска тромбозов. Поэтому контрацептив, содержащий ЭЭ, лучше отменить. Если пациентке нужна контрацепция, то ее можно перевести на препарат с 17-бета-эстрадиолом либо (что еще лучше) на чистогестагенную ГК (подкожный имплантат на 4 года). В случае появления симптомов дефицита эстрогенов в постменопаузе можно будет добавить накожные эстрогены.

Как лечить фолликулярные кисты на фоне приема Мирены?

Это естественное состояние на фоне приема Мирены, поскольку ее действие не антигонадотропное, а сперматотоксическое и атрофическое на эндометрий. В большинстве случаев кисты сами по себе редуцируются, поэтому делать ничего не надо.

У женщины на фоне приема препарата Три-регол наблюдается снижение либидо. На какой контрацептив его лучше заменить?

Три-регол — это трехфазный контрацептив, содержащий 30 и 40 мкг ЭЭ. Его в любом случае надо отменить. Его обычно назначают кратковременно, к примеру, для лечения острых маточных кровотечений, затем переходят на низкодозированные препараты.

Рекомендую прием КОК пациенткам длительно без перерыва. Маммолог же настаивает на перерывах раз в 9 месяцев. Как объяснить маммологу, что он не прав?

Категорически не следует делать перерывы в приеме КОК необоснованно. Это чревато возникновением множества побочных эффектов, в том числе риска тромбозов.

Может ли длительный прием КОК привести к изменениям свертывающей системы при наступлении беременности после их отмены?

Конечно, нет. У них нет пролонгированного действия. Даже перед хирургическим вмешательством с последующей длительной иммобилизацией прием КОК отменяют только на 2 недели.

Женщине 53 года, менструация сохранена, но периодичность нарушена. Что можно ей рекомендовать?

Рекомендуется ГК, но самая безопасная, содержащая 17-бета-эстрадиол или ЧГК.

На Джесе пациентки чаще предъявляют жалобы по поводу отека и болезненности молочных желез по сравнению с Яриной. Стоит ли таких пациенток переводить на Ярину или Медиану?

Отек и болезненность молочных желез, в первую очередь, связаны с действием прогестагена, а в Ярине тот же дроспиренон, что и в Джесе. У большинства женщин дроспиренон снижает масталгию и мастодинию, но бывает иногда и обратная реакция, поэтому нужно заменить на КОК с другим прогестагеном.

У пациентки с СПКЯ мажущие кровяные выделения на 12 таблетке Ярины. Стоит ли отменять препарат или заменить на другой?

В первые 3 месяца – это нормальное явление, поэтому заменять не нужно, тем более отменять.

До какого возраста можно принимать КОК?

Если женщина здорова, то до менопаузы + 2 года.

Пациентке 27 лет, 2 года назад перенесла операцию по поводу рака щитовидной железы. Какой ГК ей рекомендовать: ВМС Мирена или ЧГК?

На данный момент у нее нет противопоказаний к ГК, поэтому может быть использован любой препарат.

Влияет ли на лактацию назначение ЧГК на вторые сутки после родов?

Нет, только эстроген влияет на лактацию.

Влияние КОК и ВМС Мирена на миоматозные узлы 3-4 см в диаметре?

Влияние положительное – они стабилизируют узлы, но при их активном росте, только действия КОК недостаточно.

Необходимо ли проверить гормональный профиль перед назначением КОК?

По стандартам ВОЗ нет, но оптимально желательно проверить уровни ФСГ, ТТГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона и кортизола

У женщины 30 лет, использующей в течение года Новаринг появилась масталгия за 10-12 дней до менструальноподобной реакции. Принимает мастодинон без эффекта? Отменять Новаринг?

Нет, отменять не нужно, а предложить непрерывное использование, чтобы исключить гормональные колебания. При неэффективности – замена на КОК с другим гестагеном. И обратиться к маммологу

Целесообразность назначения КОК сразу после прерывания беременности на ранних сроках – как спонтанного, так и медицинского аборта?

Если женщина планирует беременность и это был спорадический выкидыш, КОК не нужны и первые 6 месяцев после выкидыша – наиболее благоприятные для зачатия. Если женщина не планирует беременность, то назначение КОК рекомендуется на следующий день после процедуры.

Женщине 38 лет, перенесла операцию по поводу эндометриоидной кисты яичника. Какой КОК ей рекомендовать (в беременности не заинтересована)?

С точки зрения профилактики эндометриоза – любой, с точки зрения безопасности – тоже любой (при отсутствии факторов риска).

У женщины 30 лет в течение 2 недель кровянистые выделения из половых путей на фоне приема Новинет + фолликулярные кисты. М-ЭХО 4 мм. Стоит ли заменить препарат?

Если она принимает препарат уже дольше 3 месяцев, а кровяные выделения появились сейчас, следует искать причину и определить уровень ТТГ, пролактина, исключить ИППП и ВЗОМТ, которые очень часто дают такие кровотечения.

Возможно ли развитие атрофии слизистой влагалища на фоне приема КОК?

Нет, чаще это связано с неверной тактикой лечения бактериальных вагинозов и чрезмерной интимной гигиеной пациенток.

29 лет, принимала 3 месяца Клайру, обнаружена фиброаденома молочной железы. Может ли быть взаимосвязь?

Нет, наоборот, КОК показаны при доброкачественных заболеваниях молочной железы.

Можно ли беременеть сразу после отмены КОК или дать возможность нарасти эндометрию 2-3 цикла?

Ждать не нужно, беременность допустима сразу после отмены КОК.