Медикаментозное прерывание беременности

Медикаментозное прерывание беременности

Апресян С.В.

В структуре материнской смертности в мире, доля абортов – 8%, В РФ – 10,7% (у половины из них аборт проводился по медицинским показаниям), в Москве – 6%.

Согласно статистике, в 2015 году почти вдвое сократилось количество проводимых медикаментозных абортов (МА) по сравнению с 2014 годом, что не соответствует действительности по причине проведения основной массы МА в частных клиниках, которые не предоставляют данные для официальной статистики.

Частота неразвивающейся беременности ежегодно растет на 7%, и ежегодно каждая 5 желанная беременность заканчивается самопроизвольным абортом (45-88,6% в структуре ранних репродуктивных потерь).

Документы, регламентирующие проведение абортов

Федеральный закон РФот 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 56 устанавливает законность искусственного прерывания беременности по желанию женщины (до 12 недель), по социальному показанию (изнасилование) – до 22 недель и по медицинским показаниям – в любом сроке.

Искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию на сроках 4-7 и 11-12 недель (но не позднее окончания 12 недели). И не ранее 7 дней с момента обращения при сроке беременности 8-10 недель (соблюдение «недели тишины» является обязательным!).

Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования ВРТ)» (глава 9, п.107, 117,118).

Искусственное прерывание беременности проводится медикаментозным или хирургическим методом, в зависимости от срока, показаний и противопоказаний. При МА используются лекарственные средства, зарегистрированные в РФ согласно инструкциям. МА проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультирование перед абортом

Консультирование с психологом, социальным работником для оказания помощи в принятии решения о прерывании беременности должно быть добровольным на основе информированного согласия.

Консультирование перед абортом и по выбору контрацепции после него

3 этапа

1. Помощь в принятии решения и психологическая поддержка.

2. Информирование о процедуре прерывания беременности в случае, когда принято решение.

3. Консультирование по контрацепции в целях профилактики повторного аборта.

Основными принципами консультирования при проведении аборта является предоставление полной и достоверной информации по вопросу выбора и соблюдение прав пациентки.

Консультирование по контрацепции (что должен донести врач)

* Относительная эффективность каждого конкретного метода.

* Правильное использование метода и принцип его действия.

* Часто возникающие побочные эффекты.

* Потенциальные положительные и отрицательные последствия применения для здоровья.

* Признаки и симптомы, при которых необходимо обратиться к врачу.

* Время восстановления способности к зачатию после прекращения пользования данным методом.

* Способы профилактики ИППП.

Методы прерывания беременности в 1 триместре

* Ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 недель).

* МА с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола (до 9 недель).

N.B.: Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель.

Выбор метода осуществляется пациенткой самостоятельно на основании информации, полученной при консультировании (в апреле 2016 года были внесены изменения в информированное согласие, где указана возможность проведения и МА и хирургического аборта (ХА)).

Клинические рекомендации (протокол лечения) по МА

Утверждены МЗ РФ 15.10.2015 №15-4.10.2-6120.

Протокол содержит самую полную информацию по МА.

Расширены показания к применению клинического протокола прерывания беременности в 1 триместре в амбулаторных условиях

Желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 9 недель (63 дня аменореи) и наличие показаний к прерыванию беременности (включая замершую до 63 дней аменореи).

Настоящий клинический протокол следует считать нормативным документом, разрешающим МА в указанных сроках (63 дня аменореи) вне инструкций без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии.

МА – это возможность снизить фармакологическую нагрузку на женщину, снизить риски хирургических осложнений и стоимость прерывания.

Схемы применения мифепристона и мизопростола для проведения МА

200 мг мифепристон + через 24-48 часов мизопростол (доза, кратность и путь введения варьируют в зависимости от срока.N.B.: Сайтотек запрещен к использованию в акушерско-гинекологической практике). Эти схемы рекомендованы ВОЗ и могут применяться.

С октября 2012 года зарегистрирован препарат мифепристон 200 мг (1 таб. в упаковке).

Мифепристон 200 мг по сравнению с 600 мг (в комбинации с мизопростолом) имеет одинаковую эффективность в достижении полного аборта. Такое применение имеет доказательную базу, одобрено FDA, рекомендовано ВОЗ, не несет рисков для врача и пациентки.

МА в дневном стационаре

1 Визит (ОКДО)

* Консультация и выбор метода контрацепции.

* Период тишины.

* Обследование (исключить внематочную беременность в том числе).

2 Визит (дневной стационар)

* Оформление информированного добровольного согласия.

* Мифепристон 200 мг.

* Наблюдение 1-2 часа.

3 Визит (дневной стационар)

* Мизопростол согласно схеме.

* Наблюдение 3-4 часа.

* Введение Анти Rh-иммуноглобулина при необходимости.

4 Визит (ОКДО)

* Оценка эффективности МА.

* При положительном результате – решение вопроса о контрацепции.

* При отрицательном результате – вакуум-аспирация в условиях дневного стационара.

УЗИ мониторинг течения МА

На 2-е сутки в полости матки определяется отслоившееся плодное яйцо, перемещающееся синхронно сокращениям эндометрия.

На 4-е сутки полость матки расширена до 7 мм за счет сгустков крови, плодное яйцо не визуализируется. ЦДК – отрицательно. Нередко, при более расширенной полости матки, приняв сгустки крови за остатки плодного яйца, женщину направляют в стационар на хирургическое завершение МА, однако, делать этого не нужно и следующий УЗИ монитор проводить не ранее 14 дня! К этому времени полость матки уже достигает 3 мм, ЦДК – отрицательно.

Осложнения МА

Ранние

* Прогрессирование маточной беременности (0,01%). Проводится вакуум-аспирация.

* Маточное кровотечение (0,5-2%). Проводится вакуум-аспирация.

* Остатки плодного яйца (неполный аборт) (0,1-2%). Вакуум-аспирация.

* Гематометра (0,1-5%). Назначается мизопростол 400 мкг, бужирование цервикального канала, при отсутствии кровяных выделений из половых путей – вакуум-аспирация.

Поздние

* Децидуальный полип – проводится гистероскопия. Однако, этот диагноз может быть выставлен не ранее, чем через 1 месяц после нормально прошедшей менструации.

* Хронический эндометрит – антибактериальное лечение, физиотерапия.

Осложнения последующих беременностей и родов после ХА в 2-3 раза выше, чем при использовании МА, поэтому преимущества МА перед ХА очевидны.

Реабилитация после аборта

Является спорным вопросом и часть специалистов считает, что реабилитация не нужна, поскольку фертильность восстанавливается через 7-10 дней, а неосложненный аборт не приводит к нарушениям репродуктивной функции, поэтому после аборта назначается сразу контрацепция.

Другая половина считает аборт своеобразным краш-тестом, который приводит к шоковому пробуждению гипофиза и гипоталамуса и требует реабилитации, а затем контрацепции.

Контрацепция

Уровень доказательности В

Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции еще до начала процедуры прерывания беременности.

Выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после выполнения аборта.

* После завершения вакуумной аспирации – при ХА.

* В день приема мифепристона или мизопростола – гормональные методы.

* Или между 9 и 15 днем после приема мифепристона или мизопростола – ВМС.

Уровень доказательности А

После неосложненного аборта может быть использован любой метод контрацепции, отвечающий потребностям и ожиданиям женщины, по ее выбору.

Предпочтения врача не должны оказывать влияния на выбор женщины.

Первая линия – пролонгированные обратимые методы: ВМС, имплантат, инъекция. И они должны быть предложены женщине в первую очередь.

Введение ВМС после аборта является лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежелательной беременности.

Раннее начало использования контрацепции не влияет на течение, частоту осложнений и исходы абортов.

МА в программе ОМС

По программе Госгарантий в 36 регионах РФ, МА был включен в ОМС. В Москве в перечень жизненно необходимых лекарств был включен только мизопростол. На данный момент проблема решается и, вероятно, скоро мифепристон также будет добавлен.

Медикаментозный аборт во 2 триместре

Уровень доказательности А

МА проводится только по медицинским показаниям, только в гинекологическом стационаре и на фоне антибактериальной терапии.

Локальный клинический протокол медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки может быть сформирован и внедрен в каждом ЛУ на основании приказа №572н, клинических рекомендаций «Медикаментозное прерывание беременности» и материалов, опубликованных в издании «Акушерство: национальное руководство».

Врачебная комиссия также должна быть сформирована в каждом ЛУ. Ее функции: назначение лекарственных препаратов (при сроках беременности, не указанных в инструкции); принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (не входящих в стандарт медицинской помощи, по торговым наименованиям); оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий (в том числе назначения препаратов).

Протокол врачебной комиссии оформляется и вкладывается в медицинскую карту стационарного больного и является его неотъемлемой частью. Сведения о проведении заседания комиссии и ее решении заносятся в «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения», оформленный в соответствии с формой № 035\у-02 на основании приказа МЗ РФ № 154.

Схемы МА во 2 триместре, имеющие доказанную эффективность

1.Мифепристон 200 мг орально, через 36 часов – мизопростол 800 мкг вагинально, затем мизопростол каждые 400 мкг орально каждые 3 часа (не более 4 раз). Эффективность 97%.

2.Мифепристон 200 мг орально, через 36 часов мизопростол 400 мкг вагинально, повторные дозы каждые 6 часов (не более 4 раз). Эффективность 88,5%.

3.Мифепристон 200 мкг орально, через 3 часа мизопростол 400 мкг орально. Эффективность 87,6%.

Критерии эффективности МА во 2 триместре

Клинические данные: размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, возможны скудные кровянистые выделения.

Дополнительные методы исследования: УЗИ – отсутствие плода в полости матки, полость матки может быть расширена на 3 сутки до 30 мм, ЦДК не определяется.

Осложнения МА во 2 триместре

* Неполный выкидыш.

* Кровотечение.

* Гематометра.

Во всех случаях выполняется гистероскопия и вакуум-аспирация.

Кодировка МА во 2 триместре в системе ОМС

Разрешено использовать кодировку 76170 (Пузырный занос) и МКБ-10 – О02.8 (другие уточненные аномальные продукты зачатия). Стоимость зависит от количества койко-дней (6765 – 9020 рублей).

Неразвивающаяся беременность

Структура причин неразвивающейся беременности

Инфекционный фактор – 82,2%.

* Гематогенное инфицирование – 53,2%.

* Гормональная гипоплазия эндометрия – 17,4%.

* Восходящее бактериальное инфицирование эндометрия – 29%.

* Хромосомная патология – 4,5%.

* Иммуно-аллергическая этиология – 16,7%.

Основу патогенеза, независимо от причины возникновения, составляет хронический эндометрит.

Классификация по УЗИ

Анэмбриония

* 1 тип – зародыш не визуализируется, средний диаметр плодного яйца 2-2,5 см, матка соответствует 5-7 неделям беременности.

* 2 тип – плодное яйцо растет с нормальной скоростью, эмбрион отсутствует.

Гибель эмбриона

Резкая деформация плодного яйца, нечеткость контуров, множественные перетяжки, отдельные разрозненные структуры.

Прогностические критерии неразвивающейся беременности при ТВ-УЗИ

* КТР плода 7 мм и менее, СБ – нет.

* Средний диаметр плодного яйца 21-24 мм, эмбрион отсутствует.

* Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-13 дней после того как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка.

* Отсутствие эмбриона с СБ через 7-10 дней после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.

* Отсутствие эмбриона через 6 недель после менструации.

* Желточный мешок более 7 мм.

* Маленькое плодное яйцо относительно размеров эмбриона (менее 5 мм).

Эти критерии могут использоваться для прогнозирования развивающейся беременности у пациентки, не согласной с диагнозом (по разным причинам), с которым она поступила. Если обнаруживаются эти критерии, пациентка оставляется на 3 дня.

Диагностические критерии неразвивающейся беременности при ТВ-УЗИ

* КТР плода 7 мм и более, но СБ нет.

* Средний диаметр плодного яйца 5 мм и более, эмбрион отсутствует.

* Отсутствие эмбриона с СБ через 2 недели после того как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка.

* Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 дней после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.

При наличии этих критериев, раздумий быть не должно, проводится прерывание беременности.

Особенности прерывания неразвивающейся беременности

Задержка эвакуации плодного яйца провоцирует прогрессирование коагулопатических нарушений и ДВС-синдрома. Они находятся в прямой зависимости от срока беременности и давности гибели эмбриона. Развиваются не ранее через 2-3 недели после гибели эмбриона, независимо от причин.

Механические и физические воздействия на ткань матки, усиливая поступление в кровоток факторов свертывания, сопровождаются изменениями гемокоагуляции. Дополнительное возмущающее воздействие в виде выскабливания полости матки, может вызвать переход от непрерывно осуществляющегося с малой интенсивностью внутрисосудистого свертывания (физиологический процесс) на качественно новый уровень, определяемый как ДВС.

Поэтому оптимальным способом прерывания неразвивающейся беременности, является МА! Проводится только в круглосуточном стационаре согласно клиническому протоколу.

Расширены показания к применению клинического протокола прерывания беременности в 1 триместре: наличие мед. показаний к прерыванию беременности (включая замершую до 63 дней аменореи).

Настоящий клинический протокол следует считать нормативным документом, разрешающим применение методики МА в указанных сроках вне инструкций без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии на ее проведение.

Показания к применению клинического протокола МА

* Наличие мед. показаний к прерыванию беременности, включая неразвивающуюся беременность и неполный аборт.

* При неполном аборте после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности без осложнений, критериями приемлемости следует считать: шейка матки открыта, отмечается или отмечалось вагинальное кровотечение во время настоящей беременности, размер матки соответствует сроку беременности не более 9 недель, от начала предыдущей беременности.

Обязательное заполнение информированного согласия.

Преимущества прерывания неразвивающейся беременности медикаментозным методом

* Причиной невынашивания беременности, в первую очередь привычного, бывает дефицитарность рецепторного поля эндометрия, что наиболее типично для женщин, перенесших кюретаж.

* Синехии полости матки становятся результатом предшествующего кюретажа стенок полости матки – 60%, и неразвивающейся беременности 45%.

* У женщин эндометриальная дисфункция обусловлена не воспалением, а прогрессирующим синдромом регенераторно-пластической недостаточности, итогом которого становится атрофия слизистой оболочки.

Прерывание неразвивающейся беременности должно быть проведено строго по протоколу! Контрольное УЗИ проводят не ранее, чем через 14 дней после опорожнения полости матки как резерв снижения частоты необоснованных выскабливаний стенок матки.

Антибактериальная терапия – индивидуально с учетом повышенного риска инфекционных осложнений.

Коррекция коагулопатических нарушений и ДВС (при задержке плодного яйца более 3 недель).

Реабилитация эндометрия (несколько дольше, чем после искусственного аборта).

Морфологическое исследование может ответить на вопрос о причинах остановки гестации, но не следует считать его обязательным, и тем более выдвигать в качестве причины для использования механических методов опорожнения полости матки.

Показания к проведению гистероскопии

* Кровотечение.

* Неполный выкидыш.

* Отсутствие отторжения плодного яйца при подготовленной шейке матки.

* Гематометра (неэффективность консервативной терапии).

Неразвивающаяся беременность в системе ОМС

Также кодируется как пузырный занос (76170). МКБ-10 – О02.0 – погибшее плодное яйцо и непузырный занос.

Где проводить МА?

Дневной стационар: до 63 дней аменореи при прогрессирующей маточной беременности.

Круглосуточный гинекологический стационар: с 9 по 12 неделю по желанию женщины, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с отягощенным соматическим анамнезом, с 12 по 22 неделю по мед. показаниям, неразвивающаяся беременность в 1 и 2 триместрах.

Круглосуточный акушерский стационар: по мед. показаниям после 22 недель гестации, антенатальная гибель плода после 22 недель гестации.

Реабилитация

После неразвивающейся беременности обязательно необходима реабилитация, поскольку в абортном материале выявляются признаки инфекционно-воспалительного процесса и хр. эндометрита, поэтому восстановительные процессы в эндометрии протекают тяжелее, чем после артифициального аборта.

Включает: устранение инфекции, иммуномодулирующую терапию, восстановление репродуктивной функции. В настоящее время нет четких критериев диагностики и программы восстановления.

Восстановительный курс: физиотерапия, восстановление МЦ, коррекция микробиоценоза, улучшение трофики эндометрия, санаторно-курортное лечение.

Вопросы

В каком стационаре г. Москвы прерывается замершая беременность в 1 триместре медикаментозным методом?

Проводится в нашем стационаре – ГБУЗ «ГКБ им.Ф.И. Иноземцева ДЗМ» и многих других. Прерывание неразвивающейся беременности медикаментозным методом проводится в системе ОМС
Можно ли сохранять беременность, которая прогрессирует после МА?

Это нецелесообразно, поскольку нет уверенности в том, что эта беременность завершится в срок рождением здорового ребенка.

Возможно ли проведение МА в условиях поликлиники при диагнозе анэмбриония?

Нет. Неразвивающаяся беременность прерывается только в условиях круглосуточного стационара. В дневном стационаре прерывается только прогрессирующая беременность.

При проведении МА в дневном стационаре, страховые компании требуют проведения обследований как для хирургического вмешательства. Как с этим бороться?

Согласно приказу 572н (на который можно ссылаться в беседе со страховыми компаниями), перечень обследований следующий: RW, ВИЧ, гепатиты, группа крови, резус-фактор, бактериоскопическое исследование отделяемого из половых путей. Этого достаточно.

Пациентке 46 лет, прошла курс химиотерапии по поводу заболевания молочной железы. Периодически повышается АД. В анамнезе 2 беременности, 2 родов. Настоящая беременность 5 недель 3 дня. Какой метод прерывания предпочесть? В случае выбора МА какие дополнительные исследования необходимы?

Абсолютных противопоказаний для МА нет. В этом случае, независимо от выбора метода прерывания беременности, необходима консультация смежных специалистов: терапевта, кардиолога и онколога.

Можно ли пропустить прием мифепристона и сразу начать с мизопростола при неполном выкидыше?

Да, мы применяем такую схему с хорошей эффективностью.

Возможно ли применение миролюта в домашних условиях?

Нет, все приемы миролюта должны быть осуществлены в условиях дневного стационара с последующим 3-4 часовым наблюдением, поскольку дома женщина может неадекватно оценивать возникающие нежелательные явления, которые впоследствии становятся причиной госпитализации и осложнений.

Женщина обращается по поводу прерывания беременности с болями внизу живота, мажущими кровяными выделениями и ретрохориальной гематомой по УЗИ. Все равно необходимо выждать 48 часов?

Кровянистые выделения – это начавшийся выкидыш – ургентное состояние. В этом случае без ожидания 48 часов, беременность прерывается сразу.

Как поступить при сочетании маточной и внематочной беременности?

Лапароскопически прерывается внематочная беременность, а затем маточная при помощи вакуум-аспирации. МА в данном случае не рекомендуется.

Профилактика ДВС-синдрома?

Используются общепринятые схемы для профилактики ДВС с использованием НМГ и антиагрегантов.

На какой день рекомендуете введение ВМС?

между 9 и 15 днем после приема мифепристона/мизопростола при эффективности медикаментозного аборта

На 14 день после МА в полости матки определяется плодное яйцо, беременность замершая. Самочувствие хорошее, показатели гемодинамики в норме, повышения температуры нет. Можно ли рекомендовать в этом случае наблюдение или обязательно – вакуум-аспирация?

Если определяется плодное яйцо, а не сгусток крови, это считается осложнением МА и требует проведения вакуум-аспирации.

Используете ли Вы на этапе реабилитации мастодинон?

Он может быть использован при мастопатии, но не ранее, чем через 1 месяц после МА.

На какой день после МА начинать прием контрацептива?

в день приема мифепристона/мизопростола

В нашей клинике используем 3 таблетки по инструкции, поскольку схема с 1 неэффективна…

Доказана эффективность 200 мг мифепристона по сравнению с 600 мг, и следует придерживаться этой схемы. Некоторые клиники до сих пор используют 600 и даже 800 мг, но это неправильно. Инструкция устаревшая, на сегодняшний день указывается – 1 таблетка.

Насколько оправдан МА у женщин в 40 лет и старше?

Возраст не является противопоказанием к МА.

Какая анестезия используется при вакумной аспирации?

внутривенная анестезия.