Преждевременные роды. Профилактика. Нутритивная поддержка

Тетруашвили Н.К.

Преждевременные роды (ПР) можно рассматривать как синдром, встречающийся при различных состояниях матери и плода, следовательно, нет единого маркера, по которому можно прогнозировать ПР, как и единого терапевтического пути их предотвращения.

Причины ПР

* Инфекционно-воспалительный синдром. Тесно связан с ИЦН. Эти состояния крайне редко встречаются изолированно друг от друга. Инфекционно-воспалительный фактор особенно значим у женщин с очень ранними и ранними ПР. Микробная инвазия реализуется восходящим путем (предрасполагающий фактор – бактериальный вагиноз), из маточных труб и гематогенным путем (бессимптомная бактериурия, воспалительные процессы в носоглотке, ротоглотке, гингивиты, инфекции перидонта).

Микробная инвазия приводит к активации синтеза цитокинов и простагландинов. И если каскад этих реакций уже запущен, крайне сложно его остановить, независимо от используемых препаратов.

* ИЦН.

* Перерастяжение матки. За счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление протеинов щелевых контактов – развитие ПР.

* Стрессовые воздействия матери и\или плода (кортикотропин-релизинг гормон).

* Наркомания, курение.

* Тромбофилия, тромботические и геморрагические осложнения. Включает в себя и вторичные тромбофилические состояния (образование ретрохориальной гематомы).

* Нарушение аллогенных распознаваний. В основном речь идет об HLA-совместимости. При полной совместимости с самого начала идет формирование первичной плацентарной недостаточности и могут развиться ранние преждевременные роды (не только потеря беременности на ранних сроках).

* Хирургические вмешательства, травмы.

* Неясные причины.

Факторы, ассоциированные с ПР

* Анамнестический фактор. Наличие ПР в анамнезе в 4 раза увеличивает вероятность развития ПР при этой беременности, наличие 2 и более ПР – в 6 раз. ПР и привычные выкидыши в анамнезе – 2 эпизода – вероятность ПР в эту беременность увеличивается на 30%, при 3 эпизодах на 45-50%. Также риск увеличивается при наступлении беременности с помощью ВРТ, особенно при трубно-перитонеальном факторе. И проблема заключается не в самом методе получения беременности, а в наличии инфекционно-воспалительного фактора у женщин.

* Короткая шейка матки. Не всегда ассоциирована с ПР, однако, является маркером угрожающих ПР. Рекомендуется при первом скрининге измерить исходную длину, а затем осуществлять динамический контроль.

* Внутриматочная инфекция.

* Многоплодная беременность, многоводие, пороки развития матки.

* Отслойки плаценты в течение данной беременности (особенно многократные и длительно персистирующие). Это фактор риска реализации преждевременного излития околоплодных вод на более поздних сроках. Доказано, что отслойка плаценты до 22 недель беременности – это изолированный фактор риска ПР. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение простагландина, активацию протеаз, отслойки плаценты, а это наиболее частые причины досрочного элективного родоразрешения. Рекомендуется обследование и подбор антикоагулянтной терапии с ранних сроков беременности.

Все указанные выше факторы являются ключевыми и их наличие требует проведения профилактических мер для предотвращения ПР.

* Операции на шейке матки, предшествующие беременности.

* Курение, токсикомания, наркомания.

* Низкий вес до беременности и ожирение. Метаболические нарушения, инсулинорезистентность – это фактор риска ПР, также, как и дефицит витаминов и микронутриентов. Доказано влияние дефицита витамина С, железа и фолатов. При нормальном уровне кальция, цинка, магния, полиненасыщенных жирных кислот, риск ПР ниже. Последние исследования показали, что инсулинорезистентность снижается при устранении дефицита магния.

* Небольшой интергенетический интервал – предыдущая беременность завершилась менее 6 месяцев назад.

* Неблагополучный социально-экономический статус.

Токолитическая терапия

* Цель снять сокращения матки, создать условия для профилактики РДС, пролонгировать беременность до оптимального, а возможно, и доношенного срока.

* По различным данным, оптимальная длительность токолиза от 2 до 7 дней.

* Транспортировка в стационар 3 уровня для обеспечения выхаживания недоношенного новорожденного.

Используемые препараты для острого токолиза

* Атозибан – препарат выбора во многих странах. Полностью снимает схватки, давая возможность провести профилактику РДС. Однако, если воспалительный каскад не устранен, после завершения времени действия препарата, схватки возобновляются.

* Бета-миметики. До недавнего времени являлись препаратами первой линии, однако, оказывают выраженные побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему.

* Индометацин. Позволяет также полностью остановить родовую деятельность. В некоторых странах является препаратом первой линии, в РФ используется офф лэйбл. Имеет ограничения по сроку беременности (максимум до 32 недели из-за риска сужения артериального протока у плода и развития маловодия) и по дозе (максимальная курсовая доза 1000 мг, поскольку обладает кумулятивным эффектом). Необходимо оценить объем околоплодных вод до начала лечения и через 48-72 часа после этого. При выявлении маловодия, препарат отменяется.

* Сульфат магния. На сегодняшний день используется как нейропротектор (40 мл 10% р-ра сульфата магния в\в медленно 10-20 минут, затем 20 г сульфата магния в 1 л физ. р-ра при скорости введения 2 г в 1 час (100 мл) в течение 12-24 часов).

* Нифедипин. В РФ используется офф лейбл. Может быть назначен по согласованию с врачебным консилиумом и с информированного согласия женщины. Назначается чаще всего по 10 мг каждые 8 часов с хорошим эффектом и очень низкой частотой побочных эффектов. Может использоваться длительно вплоть до 35 недели беременности.

Магний в качестве профилактики преждевременных родов

Метаанализ 11 РКИ по эффективности и безопасности применения органических солей магния в акушерской практике показал высокую эффективность и безопасность применения Магне В6 и Магне В6 форте во время беременности. Поэтому всем женщинам группы риска рекомендуется восполняющая терапия препаратами магния (Магне В6 и Магне В6 форте).

Лактат Магния

* Достоверно восполняет дефицит магния и профилактирует акушерские осложнения.

* Назначается длительно и с ранних сроков беременности или во 2-3 триместрах после острого токолиза и стабилизации состояния.

* Предотвращает ургентную терапию сульфатом магния и не обладает его недостатками, но не заменяет его в острых ситуациях.

* В составе магне В6, лактат магния комбинирован с пиридоксином, который улучшает доставку и усвояемость магния.

Результаты заседания Президиума правления РОАГ (25.06.14, Геленжик)

* Выявлять дефицит магния, особенно у беременных при помощи опросников и биохимического анализа сыворотки крови.

* Своевременно и обоснованно компенсировать дефицит магния.

* Делать выбор в пользу комбинаций органических солей магния с пиридоксином, отвечающих всем современным требованиям. К таким препаратам относится Магне В6.

Удобные формы препарата – это Магне В6 и Магне В6 форте (3-4 таб. в сутки) или Магне В6 в растворе (3-4 ампулы в день). Этих доз достаточно для восполнения дефицита магния в целях профилактики ПР и других осложнений беременности (артериальная гипертензия, преэклампсия и т.д.)

Роль препаратов прогестерона в предотвращении ПР

* Терапия на ранних сроках беременности в группах высокого риска (женщины с привычным выкидышем, кровотечениями на ранних сроках беременности, ПР в анамнезе, ВРТ). Назначение прогестерона на ранних сроках преследует цель обеспечить нормальную инвазию трофобласта, предотвратить плацентарную недостаточность.

* Поддерживающая терапия в поздние сроки беременности после проведения успешного токолиза для предотвращения последующих осложнений. Но важно помнить, что максимальная доза микронизированного прогестерона на поздних сроках беременности не должна превышать 200 мг. Более высокие дозы являются необоснованными и не имеют доказательной базы.

Дидрогестерон (дюфастон)

* Назначается на ранних сроках. Применение на поздних сроках (после 22 недель) офф лэйбл.

* Повышает рецептивные свойства эндометрия в «окно» имплантации, приводит к секреторным изменениям желез эндометрия.

* Снижает сократительную активность миометрия.

* Способствует вазодилатации путем повышения синтеза NO в эндометрии.

* Обладает иммуномодулирующими эффектами.

* Было доказано (анализ 5 РКИ), что прием дидрогестерона ассоциирован не только со снижением частоты самопроизвольного выкидыша на 47%, но и с более высокой оценкой по шкале Апгар, более высокой массой новорожденных, снижением частоты плацентарной недостаточности.

Предотвращение ПР

Согласно международным рекомендациям, ПР наиболее вероятны при следующих составляющих.

* Наличие ПР в анамнезе.

* Длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

* Положительный тест на фетальный фибронектин.

Что демонстрирует эффективность по международным рекомендациям

У женщин с длиной шейки матки 10-25 мм ее зашивание при наличии предыдущих потерях беременности и дотация прогестерона, которая способна снизить частоту ПР до 33 недель на 45%.

Хирургическая коррекция ИЦН

У женщин с одноплодной беременностью и предыдущими поздними выкидышами и ПР до 34 недель по типу ИЦН (малоболезненно, быстро, без признаков отслойки плаценты) при укорочении шейки матки менее 25 мм в сроке до 24 недель, показано наложение швов на шейку матки.

Мониторинг за состоянием шейки должен проводиться с 16 до 24 недель беременности до наложения швов. После зашивания шейки мониторинг ее состояния неэффективен, поскольку внутренний зев может быть раскрыт и до уровня швов, это не говорит о ПР.

Пессарии

Существуют противоречивые данные исследований, одни из которых говорят в пользу пессариев, а другие не отмечают положительного влияния на исходы, поэтому нужны новые дополнительные исследования, которые на данный момент активно проводятся.

Начавшиеся ПР

* Схватки – более 4-х за 30 минут.

* Динамика в состоянии шейки матки при целом плодном пузыре.

* При отсутствии противопоказаний необходим токолиз.

Тактика ведения беременных с угрожающими ПР

* Решить вопрос, какой вид токолитической терапии следует использовать.

* Ускорить созревание легких плода.

* Транспортировка беременной в стационар 3 уровня.

Профилактика РДС

* Показана всем беременным женщинам на сроках 24 – 34 недели при угрожающих ПР, разрыве плодных оболочек или необходимости досрочного родоразрешения в связи с состоянием беременной (осложнения беременности или экстрагенитальные заболевания. В этот период польза для новорожденного превосходит потенциальный риск.

* Польза профилактики РДС: снижение перинатальной заболеваемости и смертности, частоты РДС, внутрижелудочковых и перивентрикулярных кровоизлияний, частоты некротического энтероколита.

* При сроке беременности более 34 недель, профилактика РДС не показана, за исключением элективного досрочного родоразрешения до 37 недель (кесарево сечение по причине плацентарной недостаточности, тяжелого состояния матери), когда роды становятся стрессом для новорожденного.

Максимальный эффект от профилактики РДС

* При одноплодной беременности.

* При сроке беременности более 26 недель.

* Если прошло более 24 часов после первой дозы кортикостероидов.

Через 7 дней после профилактики, ее результативность снижается, но проведение повторного курса рутинно не показано. В случаях, если первый курс профилактики был проведен до 26 недель, а роды не произошли, необходимо его повторить.

В случаях задержки роста плода и элективного досрочного родоразрешения, сроки проведения профилактики РДС продлеваются до 35 недель и 6 дней.

Рекомендуемые схемы профилактики РДС

* 2 дозы бетаметазона в\м через 24 часа.

* 4 дозы по 6 мг дексаметазона в\м через 12 часов. Возможно 3 в\м введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Противопоказания

* Системные инфекционные заболевания, сепсис, туберкулез, клинические признаки хориоамнионита (повышение температуры тела у матери, тахикардия у матери и плода, болезненность матки при пальпации, околоплодные воды с неприятным запахом, лейкоцитоз со сдвигом влево).

* Сахарный диабет не является противопоказанием, но доза инсулина должна быть увеличена.

Родоразрешение

* Метод родоразрешения выбирается индивидуально в зависимости от возраста, срока беременности, экстрагенитальной патологии и т.д.

* Необходим мониторинг ЧСС плода, обезболивание родов.

* До 34 недели беременности не показано использование вакуум-экстрактора, выходных акушерских щипцов и рутинной эпизиотомии.

Перспективы предотвращения ПР

* Развитие новых неинвазивных диагностических методик для прогнозирования ПР.

* Понимание патофизиологических механизмов для разработки новых технологий профилактики и лечения.

* Проведение профилактики ПР у женщин группы риска (анамнестический фактор).

* Оценка генетического профиля и реализации генетического риска.

Вопросы

Нужно ли проверять уровень магния в крови перед его назначением, а затем контролировать?

Лабораторный анализ крови не может помочь в диагностике дефицита магния. Его уровень в крови не коррелирует с наличием и тяжестью симптомов. Для назначения магния, мы руководствуемся клиническими признаками его дефицита.

Возможно ли назначение гинипрала в женских консультациях?

В некоторых случаях (хирургическая коррекция ИЦН, поддерживающая терапия после острого токолиза) бывает необходим прием гинипрала в течение 1-2 недель. Однако, рутинное его применение в низких дозах и длительно недопустимо, поскольку это чревато метаболическими нарушениями как со стороны матери, так и со стороны плода.

Возможно ли применение Нифедипина в амбулаторной практике?

Возможно, однако, необходимо вместе с заведующим и еще одним врачом подписать протокол такого лечения в обменной карте. Это относится ко всем препаратам, используемым офф лэйбл.

Предпочтительный метод родоразрешения при ПР и преждевременном излитии вод?

Все решается индивидуально в зависимости от паритета, заболеваний женщины, срока беременности – с 26 по 32 неделю предпочтительно кесарево сечение, с 32 недели – роды через естественные родовые пути.

Возможно ли профилактическое применение препаратов прогестерона при болях внизу живота до 12 недель беременности?

Необоснованное назначение недопустимо. Важно разобраться с причиной боли. Если это гипертонус матки или отслойка, то назначение прогестерона необходимо, однако, если это просто болевой синдром без видимых на то причин, то делать этого не стоит.

Какой размер шейки матки является более точным – определенный по УЗИ или при влагалищном осмотре?

По ТВ УЗИ, поскольку при осмотре невозможно оценить полностью шейку.

Показано ли применение местных санирующих средств после введения акушерских пессариев?

Если раньше пессарии извлекались, а влагалище санировалось, сегодня такая тактика не является оправданной. На фоне пессария, как правило, развивается гиперсекреция, однако, тактика должна быть такой же, как и при обычной ситуации, если есть на это показания – рН метрия, мазки, бакпосевы и выбор препарата.

Как долго продолжать прием гестагенов после устранения угрозы прерывания беременности в 1 триместре?

В некоторых случаях препарат можно отменить буквально в течение нескольких дней по схеме, указанной в инструкции, однако, чаще всего прием продолжается на постоянной основе, поскольку угрожающие состояния крайне редко бывают случайными и не рецидивирующими.

Как проводить токолиз гинипралом и нифедипином у женщин с пониженным артериальным давлением?

Низкое артериальное давление является противопоказанием к использованию этих препаратов, поэтому таким женщинам рекомендуется назначение индометацина или атозибана.

Ваше мнение относительно исследований, свидетельствующих о неэффективности препаратов прогестерона в предупреждении преждевременных родов?

Беременность защищена различными многочисленными механизмами и, если возникает сбой этих механизмов, невозможно определить где именно он произошел. Поэтому использование только одного средства у всех женщин не может привести к 100% результату. В исследованиях принимают участие очень разнородные группы пациенток, поэтому говорить достоверности исследования можно лишь понимая какие женщины вошли в эти группы. Исходя из этого, важно подходить к каждой пациентке индивидуально и использовать эффективное для нее средство или их комбинацию.

Являются ли боли внизу живота при незрелой шейке матки, показанием для госпитализации в стационар?

Чтобы определиться с такой пациенткой, необходимо провести динамическое наблюдение (КТГ, шейка матки).

Какие препараты предпочтительны для острого токолиза при транспортировке беременной с угрозой преждевременных родов на этапе скорой помощи?

Предпочтительно атозибан. При его отсутствии – гинипрал, нифедипин, индометацин.


Оптимальные сроки для хирургической коррекции ИЦН?

С 12 до 22 недели беременности. С 12 недели проводится при органической ИЦН (ампутация, конизация). В остальных случаях, как правило, необходимость возникает с 15-16 недели. Существует опыт зашивания до 25 недель, но эта процедура должна осуществляться только в стационарах третьего уровня.

Может ли тест Актим-Партус использоваться как скрининговый для прогнозирования преждевременных родов?

Нет, поскольку он является информативным, когда уже преждевременные роды начались. Спрогнозировать вероятность ПР за несколько недель при помощи этого теста невозможно.

Влияет ли дефицит витамина Д на риск ПР? Его профилактические дозы при беременности?

На сегодня не считается необходимым дополнительное назначение витамина Д беременной, принимающей поливитамины. Существуют работы, указывающие на увеличение риска ПР на фоне дефицита витамина Д, поэтому он должен быть восполнен, но только после лабораторного подтверждения его недостатка. Использовать можно капли Викантол по 5-10 капель.

Можно ли вводить пессарий женщинам с тенденцией к ИЦН и низким расположением плаценты?

При предлежании плаценты, это противопоказано. При низком расположении, но лишь с тенденцией к ИЦН также лучше пока наблюдать, но не предпринимать каких-либо действий. Если шейка уже короткая, пессарий ввести можно, но, если позволяют сроки и условия, лучше провести церкляж.

Можно ли использовать масляные р-ры прогестерона на ранних сроках беременности при угрозе ее прерывания?

Можно, однако, лучше использовать препараты с более высокой комплаентностью и возможностью более точного дозирования.

Показания к введению пессария при многоплодной беременности?

Такие же, как и при одноплодной беременности. Есть мнение о том, что при многоплодной беременности требования к шейке должны быть ужесточены и коррекция нужна уже при длине 3 см и менее. Но не стоит забывать и о рисках, сопряженных с пессарием, поэтому его введение должно быть обоснованным.

Можно ли использовать токолиз при излитии околоплодных вод на очень ранних сроках для профилактики РДС плода?

Токолиз при ПРПО противопоказан лишь для длительного пролонгирования, а для профилактики РДС он проводится. Если ранние сроки – это 23-24 недели, то прогноз такой беременности очень неблагоприятный.

Возможно ли проведение электрорелаксации, элктрофореза с магнием в условиях дневного стационара у женщин с угрозой ранних преждевременных родов?

Использование этого метода возможно, однако, не стоит его применять широко. Если угроза выражена, это может стать дополнением к основному лечению.

Существуют ли ограничения в выжидательной тактике при разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности?

Да существуют. Это развитие хориоамнионита и полное отсутствие околоплодных вод.

Нужно ли брать информированное согласие у пациентки при назначении нифедипина и индометацина?

Информированное согласие нужно подписывать при любых манипуляциях и назначении любых лекарственных средств. И ЛУ должно иметь все формы информированного согласия.