Преждевременный разрыв плодных оболочек. Как решается эта проблема в крупных перинатальных центрах

Башмакова Н.В, Крестинина В.И., Дикке Г.Б.

Международные эксперты отмечают рост числа преждевременных родов в мире. В России также частота увеличивается – отчасти из-за новых критериев регистрации (с 22 недель), отчасти из-за урбанизации и изменения образа (темпа) жизни.

Частота преждевременных родов (ПР) составляет 20%, а частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) – 27,6%-30% от числа всех родов.

Частота сверхранних ПР – 0,47-1%.

ПРПО всегда сопряжен с рядом осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода

* Инфекционные осложнения.

* Хориоамнионит

* Аномалии родовой деятельности.

* Эндометрит.

* Гипоксия плода.

* Внутриутробное инфицирование.

* Пневмония, сепсис.

Осложнения ПРПО в недоношенных сроках

* ПР.

* Гипоплазия легких.

* Инфекционные осложнения.

* Мертворождения (увеличивается в 13 раз).

* Перинатальная смертность (больше в 4 раза).

* Неонатальная заболеваемость (увеличивается в 3 раза).

Маршрутизация пациенток с ПРПО

При подозрении на ПРПО пациентка должна быть госпитализирована с стационар. Решение о госпитализации принимает приемное отделение.

Нормативные документы по маршрутизации пациенток по Курской области

* Приказ №186 от 20.067.2013г. «Об утверждении Положения об оказании акушерско-гинекологической помощи по профилю акушерство и гинекология на территории Курской области».

* Приказ Комитета здравоохранения Курской области №189 от 26.04.20167г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при ПР на территории Курской области».

Схема маршрутизации

* При ПРПО на сроках 22-34 недели – направление в областной перинатальный центр после консультации с дистанционным консультационным центром.

* При ПРПО в сроках 35-41 недель – оценка группы риска. При высоком риске – направление в областной перинатальный центр. При низком уровне риска – в ЛПУ 1-2 уровня.

Женщины должны быть информированы, и при подозрении на ПРПО сразу обращаться в родильное отделение.

В случае обращения женщины в ЖК и\или необходимости транспортировки пациентки в стационар более высокого уровня, транспортировка должна осуществляться медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала, поскольку ПР могут начаться в дороге. У бригады должен быть в наличии современный токолитик – блокатор окситоциновых рецепторов. Также атозибан должен быть в наличии не только в стационарах 3-го уровня, но и 1-2 уровня обязательно.

Алгоритм обследования женщин с подозрением на ПРПО

* Осмотр в зеркалах (стерильно).

* Применение тест-системы Амнишур. Эта тест-система показала наиболее высокую чувствительность и достоверность по сравнению с другими тестами, и ПСИФР-1 в том числе. Это особенно важно при сверхранних ПР, когда количество вод незначительно, и не может быть диагностировано низко чувствительными тестами.

FDA включило тест-систему Амнишур в клинические рекомендации ввиду высокой чувствительности 98,9%, специфичности 100% и положительной прогностической ценности 100%.

Однако, не рекомендовано использовать тесты самостоятельно дома женщинами, поскольку возможен ложноотрицательный результат при субклиническом разрыве и неправильном заборе отделяемого.

* Оценка количества вод по УЗИ.

Алгоритм ведения пациенток с ПРПО при недоношенной беременности

Если пациентка поступает в родах

* Токолиз не более 48 часов.

* Профилактика РДС.

* Обезболивание (эпидуральная анестезия).

* Антибиотикотерапия (АБТ) (эритромицин 0,5 г через 6 часов; ампициллин 0,5г через 6 часов; пенициллин сульбактам).

Если пациентка поступает без родовой деятельности

* Выжидательная тактика.

* Уточнение диагноза.

* УЗИ, КТГ.

* Токолиз по показаниям не более 48 часов.

* Профилактика РДС.

* Инфекционный контроль (L-формула, СРБ, t-метрия, мазок на флору).

* Бета-гемолитический стрептококк + чувствительность.

* АБТ широкого спектра действия.

При наличии показаний проводится экстренное родоразрешение: преэклампсия, эклампсия, ПОНРП и т.д.

В среднем продолжительность пролонгирования беременности колеблется в пределах 3-5 дней. Бывали ситуации с пролонгированием до 21 дня, однако, в этих случаях накапливается инфекционный фон (собственный пациентки + контаминация стационарной флорой), и более благоприятный исход наблюдается при непродолжительной выжидательной тактике. Но, если речь идет о ПРПО на сроке 25 недель, то желательно довести эту беременность до 28 недель.

Подавляющее большинство родов у женщин с ПРПО – консервативное. В сроках 23-24 недель кесарево сечение не дает преимуществ и может быть проведено только по показаниям со стороны женщины. С 25 недель кесарево сечение имеет преимущества по сравнению с консервативными родами.

На сегодня МЗ РФ утвердило протокол по ведению ПР и ПР с ПРПО, где представлены все алгоритмы.