"Гиперпролактинемия у женщин. Диагностика и выбор тактики лечения ". "Рецидивирующие инфекции влагалища у женщин. Использование стандартов в не стандартных ситуациях"

Хронические цервициты и вульвовагиниты: использование стандартов в нестандартных условиях

Байрамова Г.Р.

Причины воспалительных процессов влагалища и шейки матки

* Микробный фактор – лидирующий (специфические вагиниты, аэробные, бактериальный вагиноз).

* Травмы при хирургическом вмешательстве, химио- или лучевой терапии.

* Нетрадиционный секс (оральный, анальный). Повысилась частота поражения гортани, ротовой полости ВПЧ.

* Наличие эктропиона. Не требует лечения, однако, нередко становится причиной персистенции рецидивирующих воспалительных процессов с последующим развитием цервицитов.

* Атрофия слизистой влагалища и шейки матки. Чаще всего в постменопаузе, когда снижается уровень эстрогена и соответственно снижается количество гликогена во влагалище. На фоне атрофических цервицитов часто рецидивируют воспалительные процессы.

* Опущение и выпадение внутренних половых органов.

Клиническая картина цервицитов и вульвовагинитов

Острый процесс

* Обильные выделения из половых путей: от серого до желтого цвета, слизисто-гнойного характера, зуд.

* Кровянистые выделения из половых путей при половом контакте, вызванное хрупкостью сосудов в результате воспаления.

* При осмотре гиперемия, отек слизистой влагалища и шейки матки.

* Изъязвления.

Хронический процесс

* Протекает бессимптомно в 25-48% случаев.

* Выделения из половых путей незначительные, дизурия в ряде случаев.

* При осмотре гиперемии нет, отмечается гипертрофия шейки матки (за счет множественных закрытых желез) и неровный рельеф слизистой. Дистрофические изменения эпителия шейки матки.

Воспаление и кольпоскопическая картина

* Цвет.

* Рыхлость ткани, отек.

* Неадекватные реакции на тесты с уксусной кислотой и раствором Люголя.

* Очаговые и диффузные изменения.

* Маскировка SIL или ее имитация. Воспалительный процесс может имитировать цервикальную интраэпителиальную неоплазию. Более того, если на фоне воспаления набрать цитологию, ее результаты также могут ложно свидетельствовать о неоплазии (CIN1).

* Прицельная биопсия для верификации диагноза.

* Необходима дополнительная ПЦР диагностика для выявления возбудителя.

Аномальные кольпоскопические картины – ацетобелый эпителий (АБЭ)

* Не во всех случаях АБЭ следует относить к патологии.

* АБЭ может быть проявлением незрелой метаплазии (зона нормальной трансформации), регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, хронического цервицита.

* Интенсивность побеления коррелирует со степенью тяжести процесса (важно оценивать скорость и интенсивность побеления).

Роль вагинальной микрофлоры в развитии рака шейки матки

* В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о важной роли влагалищной микрофлоры в персистенции ВПЧ с последующим развитием рака шейки матки (РШМ).

* У ВПЧ-позитивных женщин более выраженное разнообразие патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища по сравнению с ВИЧ-негативными.

* У женщин с дисбиозом более высока вероятность прогрессирования ВПЧ-инфекции и выше частота тяжелых поражений шейки матки.

* Вероятно, на состав микрофлоры влагалища влияет врожденный иммунный ответ, восприимчивость к инфекциям и развитию заболеваний шейки матки.

* Персистирующие ВПЧ-инфекции высокоонкогенных типов является необходимым, но недостаточным фактором для развития РШМ. ВПЧ может элиминироваться самостоятельно в 80-90% случаев, а ВПЧ-положительные женщины без клинической картины являются лишь носительницами, в лечении не нуждаются.

Диагностика вульвовагинитов и цервицитов

Должна быть комплексной

* Осмотр, сбор и оценка анамнеза.

* ПЦР-диагностика (исключение патогенов, оценка биоценоза влагалища).

* Цитологический метод (Pap-test, метод жидкостной цитологии), использование ИЦХ.

* Исследование на ВПЧ (ПЦР-РВ, Digen-test, FISH-метод (определение ДНК-вируса) и т.д.).

* Микробиологические методы: микроскопия мазка по Грамму, культуральное исследование.

* Расширенная кольпоскопия.

Дифференциальная диагностика острого и хронического цервицита

Острый

В мазках: нейтрофилы и гистиоциты.

Слизистая оболочка рыхлая, ярко-красного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит. Свойственно полнокровие сосудов, эксудативные являения, инфильтрация лейкоцитами, часто – нейтрофильными гранулоцитами.

При диффузном остром цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки определяются диффузно расположенные красные точки и пятна на большом протяжении.

Хронический

В мазках: лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты эпителиоидного типа.

Снижение гликогена в тканях, сосуды полнокровны и расширены. Пролиферация фиброзной ткани приводит к тому, что шейка матки нередко выглядит гипертрофированной, рельеф ее поверхности меняется, гиперплазия резервных клеток.

Подобная морфологическая картина иногда ошибочно интерпретируется как CIN. Однако, в отличии от последней, при цервиците в циллиндрическом эпителии почти всегда наблюдаются дистрофические клетки.

Ошибки диагностики

1. При воспалении кольпоскопически могут выявляться сосуды, ошибочно принятые за атипические (извитые, в виде шпилек, колбасовидные, в виде запятых). Поэтому важно провести противомикробную терапию с учетом возбудителя, снять воспаление и провести повторную расширенную кольпоскопию с оценкой состояния шейки и сосудов. Важно принимать во внимание размер сосудов и расстояние между ними: хаотично расположенные сосуды разных диаметров (больше крупных) с разным расстоянием между ними – пациентка может иметь неблагоприятный прогноз; если они мелкие, близко расположены друг к другу и расстояние между ними приблизительно одинаковое – прогноз благоприятный.

2. При цервицитах могут наблюдаться реактивные изменения клеток плоского эпителия, которые могут быть ошибочно приняты за ASCUS или CIN1.

Отмечаются клетки с увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, что может быть расценено как признак дискариоза (атипии). Однако, данные изменения плоских клеток могут развиваться вследствие реакции на воспаление.

3. Атипичные железистые клетки (AGC) – частота встречаемости среди другой патологии шейки матки, диагностируемой при цитологическом исследовании – 1,12%. Но при хроническом эндоцервиците, частота выявления AGC составляет 75%, что необходимо учитывать. В 10% наблюдений AGC сочеталось с различными плоскоклеточными поражениями (ASCUS (реактивные изменения с атипией), SIL, микроинвазивная плоскоклеточная карцинома).

4. Лейкоплакию шейки матки следует дифференцировать с вульвовагинальным кандидозом. Творожистые отложения на шейке могут имитировать картину лейкоплакии.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)

Неосложненный ВВК: течение мягкое или умеренное, менее 4 эпизодов в год, возбудитель – candida albicans, у женщины нормальный иммунный ответ. В этих ситуациях достаточный и хороший эффект дает однократный прием флуканазола в дозе 150 мг.

Осложненный ВВК: течение тяжелое, рецидивирующее (более 4-х эпизодов в год), возбудитель – candida non-albicans, у пациентки страдает местный иммунитет, как правило присутствуют экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и т.д.). В этих ситуациях одной дозы недостаточно.

У каждой второй пациентки с рецидивирующим ВВК обнаруживается хронический цервицит, который при наличии ВПЧ может прогрессировать в CIN.

Истинная эрозия

Это дефект эпителиального покрова экзоцервикса. Как правило, возникает в результате острого воспаления или травмы. Существует в течение 2-3 дней с дальнейшей регенерацией и эпителизацией или переходом в хроническую форму. Если после хирургического лечения шейки матки, обнаруживается участок эрозии, не стоит его лечить. Вероятнее всего, он не успел эпителизироваться, и женщину нужно пригласить на повторный осмотр через месяц.

ВПЧ-ассоциированный цервицит

Обнаруживаются койлоциты – крупные ядра с широкой зоной просветления и разрушения цитоплазматических органелл, цитоплазма сохраняется в виде узкого ободка по периферии клетки. При наличии койлоцитов, цитолог может указать в заключении – CIN1 или LSIL, что на сегодняшний день не относится к предраку.

Терапия вульвовагинитов и цервицитов

Основная цель – эрадикация возбудителя или возбудителей, ассоциированных с явлениями вульвовагинита и(или) цервицита.

* Антибактериальное, антимикотическое, противовирусное лечение с учетом данных обследования.

* Сочетание локальных и системных форм препаратов.

* Иммунотерапия с учетом данных обследования (по показаниям).

* Деструкция аномально измененного эпителия и закрытых желез шейки матки.

БВ и заболевания шейки матки. Данные различных исследований

* Частота развития CIN в 2 раза выше у БВ-позитивных женщин, чем у БВ-негативных.

* У женщин с БВ чаще выявляют LSIL и HSIL при цитологическом исследовании.

* При выявлении цитологических признаков LSIL у женщин с дисбиозом влагалища, необходимо проводить дифференциальную диагностику с применением ВПЧ-теста, что позволяет избежать ложноположительного диагноза LSIL.

Лечение БВ

В США отдается предпочтение системной монотерапии: метронидазол или клиндамицин.

В России и Европе назначается как местная, так и системная терапия, как антибактериальные средства, так и антисептики, но предпочтение отдается местной терапии.

Рекомендуемые схемы лечения у небеременных женщин

* Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.

* Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день, 5 дней.

* Клиндамицин крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном, 7 дней.

Альтернативные схемы

* Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 3 дня.

* Тинидазол 1 г внутрь 1 раз в день, 5 дней.

* Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.

* Клиндамицин суппозитории 100 мг интравагинально один раз перед сном, 3 дня.

Общие замечания по фармакотерапии

* Необходимо избегать приема алкоголя в течение 24 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола во избежание антабусных реакций.

* При непереносимости перорального метронидазола, его интравагинальное применение также противопоказано.

* Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность, однако, по результатам большинства исследований клиндамицин продемонстрировал меньше побочных эффектов.

Далацин (Клиндамицин)

* Известно, что в большинстве случаев БВ (особенно рецидивирующий) ассоциирован с Atopobium Vaginae и в этом случае отдается предпочтение клиндамицину, поскольку этот микроорганизм устойчив к метронидазолу и его использование не оправдано.

* Терапия в течение 3-х дней не уступает по эффективности 7-дневному курсу.

* Препарат имеет высокую комплаентность.

Терапия ВВК

Лечение острого неосложненного ВВК

* Местное назначение миконазола, клотримазола и т.д. в течение 6 дней.

* Однократный прием 150 мг флуканазола. Эта схема имеет высокую эффективность и комплаентность.

Лечение тяжелого ВВК

Большинство сообществ (ВОЗ, IUSTI, CDC, отечественные протоколы) рекомендуют прием 2 таблеток флуканазола (Дифлюкана) по 150 мг с интервалом в 72 часа. Назначение второй дозы эффективно купирует симптомы, но не влияет на частоту рецидивов.

Терапия осложненного рецидивирующего ВВК

* Купирование рецидива ВВК, микологическая эрадикация: Дифлюкан в дозе 150 мг на 1-4-7 дни терапии или топические (местные) препараты 14 дней и более.

* Поддерживающая супрессивная терапия: Дифлюкан 150 мг 1 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Необходим повторный цитологический забор после лечения воспалительного заболевания во избежание ложноположительного диагноза ASCUS и СIN1.

Гиперпролактинемия у женщин: диагностика и подходы к лечению

Иловайская И.А.

Основная причина гиперпролактинемии (ГПРЛ) – пролактинпродуцирующие опухоли.

Эпидемиологические данные

* Распространенность опухолей гипофиза в 3-5 раз выше, чем считали ранее и составляет 78-94 случая на 100 000 населения.

* Вероятность выявления микроаденомы гипофиза значительно выше, чем макроаденомы.

* У женщин репродуктивного возраста среди опухолей гипофиза наиболее часто встречаются пролактиномы.

Механизмы регуляции синтеза пролактина и возникновения ГПРЛ

* Пролактин (ПРЛ) секретируется в аденогипофизе, и его секреция постоянно тормозится гипоталамусом (дофамин).

* При наличии препятствий в связи между гипоталамусом и аденогипофизом, когда дофамин не достигает аденогипофиза, возникает ГПРЛ. Это могут быть опухоли над турецким седлом, не продуцирующие ПРЛ, но сдавливающие ножку гипофиза.

* Некоторые препараты (нейролептики и антипсихотики), разрушающие дофамин, способствуют развитию ГПРЛ.

* При первичном гипотиреозе 30-35% женщин имеют ГПРЛ, так как высокий уровень тиреотропин-рилизинг-гормона стимулирует не только выработку ТТГ, но и ПРЛ.

* Нарушение элиминации ПРЛ (например, при почечной недостаточности) удлиняет период полужизни гормона, что также ведет к ГПРЛ.

* Эстрогены также приводят к повышенной секреции ПРЛ.

Причины ГПРЛ

* Микропролактиномы (до 10 мм).

* Макропролактиномы (более 10 мм). Часто распространяются за пределы турецкого седла.

Микро- и макропролактиномы не являются разными стадиями развития одной опухоли. Это разные по структуре и потенциалу опухоли. Микропролактиномы не растут и остаются небольших размеров.

* Неопухолевая ГПРЛ (функциональная или симптоматическая)

- Медикаментозная.

- Симптоматическая (при гипотиреозе, СПКЯ, эстрогенпродуцирующих опухолях яичников).

- Нервно-рефлекторная (при раздражении соска, передней поверхности грудной клетки).

- Психогенная.

- ГПРЛ при снижении клиренса пролактина (почечная или печеночная недостаточность).

- На фоне гипоталамо-гипофизарных заболеваний, помимо пролактин-секретирующих опухолей.

Алгоритм обследования при ГПРЛ

Диагностика ГПРЛ всегда необходима при нарушении менструального цикла (МЦ) и инфертильности.

* На первом этапе надо подтвердить стойкую ГПРЛ.

Верхняя граница референсных значений для уровня пролактина в большинстве лабораторий — 550 мЕд/л (25 нг/мл). При концентрации пролактина от 550 до 1000 мЕд/л (50 нг/мл) наиболее вероятна гиперпролактинемия вследствие физиологических стимулов. При уровне пролактина выше 5000 МЕ/л (250 нг/мл) наиболее вероятен диагноз пролактиномы гипофиза; пиковое повышение содержания пролактина в пределах 1000–5000 МЕ/л возможно во многих клинических ситуациях. При взятии крови для определения концентрации пролактина необходимо по возможности исключить влияние физиологических стимулов на результат анализа, таких как:

• Физическая нагрузка.

• Гипогликемия.
• Стресс.
• Раздражение соска молочной железы.

• Половой акт накануне.
• Приём белковой пищи.
• Курение.
• Овуляция, лютеиновая фаза цикла.

Если воздействия физиологических стимулов исключить не удалось, а также при обнаружении гиперпролактинемии, не превышающей̆ 2000 мЕд/л, у женщины с сохранным ритмом менструаций – целесообразно повторное исследование для подтверждения диагноза. При сохраненном ритме менструаций, забор крови проводится в раннюю фолликулиновую фазу, поскольку во время овуляции и во второй фазе МЦ уровень пролактина может быть значимо выше, чем в первой фазе.

* У пациентов с подтвержденной стойкой ГПРЛ на следующем этапе надо определить содержание макропролактина – чтобы исключить феномен макропролактинемии.

* У пациентов с нефизиологической ГПРЛ (т.е. повышением содержания мономерного пролактина) рекомендуется исключить: прием пролактин-стимулирующих препаратов, гипотиреоз, почечную недостаточность, опухоли хиазмально-селлярной области (МРТ).

* У пациентов с уровнем пролактина менее 3000 мЕд/л и размерами опухоли гипофиза более 20 мм необходимо исключить «hook effect».

Макропролактинемия

Макропролактинемия — первое, что нужно исключить при ГПРЛ!

* Частая причина ГПРЛ у лиц обоих полов (10-20%).

* Обычно не приводит к симптомам ГПРЛ (макропролактин не преодолевает эндотелиальный барьер).

* Может сопровождаться похожими симптомами — галакторея (20-45%), нарушения МЦ и/или бесплодие (20-30%).

* Опухоль гипофиза (в т. ч. гормонально-неактивная) может обнаруживаться в 20% случаев.

* Может сочетаться с другими физиологическими и патологическими состояниями, приводящими к истинной ГПРЛ.

Макропролактинемия: рекомендации

* Исключить преобладание макропролактина в сыворотке крови при ГПРЛ менее 5000 мкЕд/мл.

* При нормальном уровне мономерного ПРЛ и отсутствии симптомов — отпустить (человек здоров!)

* При нормальном уровне мономерного ПРЛ и наличии симптомов — искать другие причины клинических проявлений.

* При повышении уровня мономерного ПРЛ — назначаются агонисты дофамина и мониторинг уровня мономерного ПРЛ.

Диагностика пролактиномы

Базируется на трех основных принципах

* Доказанная гиперпролактинемия (ГПРЛ).

* Исключение других причин ГПРЛ.

* Явная опухоль гипофиза по данным МРТ.

Лечебная тактика при пролактиномах

Агонисты дофамина – препараты выбора как при микро-, так и при макроаденомах.

* Нормализуют уровень ПРЛ;

* Уменьшают размер опухоли;

* Восстанавливают гонадную функцию.

Препарат выбора среди агонистов дофамина — каберголин (Достинекс) — строгие рекомендации, высокая доказанная эффективность. При приеме препарата снижается уровень ПРЛ и часто уменьшаются размеры опухолей (тумор-супрессивный эффект).

Особенности пациенток с ГПРЛ, планирующих зачатие

* У женщин с пролактиномами по сравнению с общей популяцией средний возраст во время зачатия на 2 года старше, частота использования ВРТ в 4 раза выше.

* Повышен риск осложнений во время беременности и неонатальных осложнений.

* ГПРЛ часто сопровождает другие состояния, снижающие фертильность (гипотиреоз, аденомиоз, эндометриоз, СПКЯ и пр.).

* Во время беременности нормальный гипофиз увеличивается в размерах на фоне трофических эффектов эстрогенов на лактотрофы. А учитывая, что Достинекс отменяется при подтверждении клинической беременности, у таких пациенток возможен рост пролактином за счет прекращения терапии и трофического эффекта эстрогенов.

Важно помнить, что микро- и макропролактиномы различны по клеточному составу и микропролактиномы не вырастают до больших размеров. Поэтому вероятность дальнейшего роста опухоли во время беременности без лечения до нее составляет 0,1% у микропролактином и 30-45% у макропролактином. При лечении до беременности, риск роста во время нее: микропролактиномы – до 4% (бромкриптин) и до 1% (Достинекс); макропролактиномы – до 15-37% (бромкриптин) и до 10-13% (Каберголин).

Микропролактиномы не требуют значительного уменьшения опухоли перед зачатием, в отличие от макропролактином. Ни одна, ни другая форма опухоли, не ограничивает возможность лактации.

Диагностика возможного увеличения опухоли во время беременности

* Опухоли размером менее 6 мм – нет дополнительных рекомендаций.

* Опухоли более 6 мм – контроль полей зрения каждый триместр.

* Нет данных о том, что МРТ во время беременности приносит вред, но необходимо избегать гадолиниума и принимать во внимание физиологическое увеличение гипофиза во время беременности.

* Уровни пролактина не должны измеряться во время беременности!

Пролактиномы, каберголин и беременность

* Каберголин стал «золотым стандартом» в лечении ГПРЛ.

* Описано около 800 беременностей, наступивших на фоне приема Достинекса и не отмечено повышение частоты выкидышей на ранних сроках, преждевременных родов и/или врожденных аномалий по сравнению с общей популяцией или по сравнению с данными о беременностях, наступивших на фоне приема бромкриптина.

* Описано 10 случаев приема каберголина в течение всей беременности — также не отмечено вредного воздействия на плод.

* Достаточно данных о безопасности зачатия на фоне приема каберголина!

Результаты наблюдения за пациентками с ГПРЛ, получавшими каберголин, после беременности и лактации

* Прием Достинекса во время зачатия не увеличивает риск самопроизвольных выкидышей и врожденных аномалий у плода.

* У 40% – 68% женщин с пролактиномой в анамнезе после беременности отмечались нормальные уровни пролактина, восстанавливался менструальный цикл.

* Ремиссия ГПРЛ после беременности ассоциировалась с меньшим размером опухоли до лечения и отсутствием признаков аденомы гипофиза на МРТ после беременности.

* Грудное вскармливание не увеличивает частоту рецидивов ГПРЛ после беременности.

Выводы по диагностике и лечению ГПРЛ

* Сочетание ГПРЛ и опухоли гипофиза все равно требует исключения других причин ГПРЛ.

* Медикаментозное лечение агонистами дофамина является первой линией терапии и для нормализации уровня ПРЛ и для контроля роста пролактиномы.

* После беременности и родов у значительной части пациенток с неопухолевой ГПРЛ и микропролактиномами, наблюдается ремиссия заболевания.

Вопросы

Пациентка предъявляет жалобы на скудные менструации, пролактин – 1300 мкМЕ/л, ТТГ – 4 мкМЕ/мл. По данным МРТ микроаденома гипофиза – 6 мм. Стоит ли сразу назначить агонисты дофамина или изначально лечить субклинический гипотиреоз?

Маловероятно, что в данном случае субклинический гипотиреоз стал причиной гиперпролактинемии (обычно это наблюдается при явном гипотиреозе), тем более что у пациентки выявлена микроаденома гипофиза. Необходимо закончить дифференциальную диагностику гиперпролактинемии (исключить феномен макропролактинемии, почечную недостаточность и прием пролактинстимулирующих средств). Если макропролактинемии нет, функция почек не нарушена и препаратов не принимает – необходимо комплексно подойти к лечению: назначить и бромкриптин, и лечение гипотиреоза. Особенно, если это молодая пациентка и планирует беременность.

Пациентке 25 лет, уровень пролактина 726 мкМЕ/л, истинный мономерный пролактин 54 мкМЕ/л. Как интерпретировать данные анализа? Какова дальнейшая тактика?

У данной пациентки феномен макропролактинемии и нет патологической ГПРЛ. Если её ничего не беспокоит – лечения не требуется. Если у нее есть нарушения менструального цикла, необходимо искать другую причину.

У пациентки микропролактинома, уровень ПРЛ был 2000 мкМЕ/мл. Пролечена, забеременела и родила. После родов цикл регулярный, планирует беременность. Дальнейшая тактика?

Если есть овуляция и уровень ПРЛ нормальный, у нее нет показаний к дополнительным исследованиям и лечению. Если уровень ПРЛ повышен, а цикл ановуляторный, проводится МРТ, назначаются агонисты дофамина.

На фоне периодических задержек менструации с образованием фолликулярных кист, уровень пролактина 1000-1200 мкМЕ/мл, МРТ и ТТГ без изменений. После курса достинекса цикл нормализовался, забеременела и родила. Через год вернулась, планируя вторую беременность. После родов цикл нормальный, в яичнике фолликулярная киста. Стоит ли проводить мониторинг пролактина?

Фолликулярная киста – это образование, обычно сопровождающееся гиперпродукцией эстрогенов, что стимулирует увеличение уровня ПРЛ и – в свою очередь – усугубляет репродуктивные проблемы, но изначально следует искать причину формирования кист. Мониторинг пролактина не нужен.

В инструкции к КОК иногда в качестве противопоказания указана ГПРЛ. Прокомментируйте, пожалуйста.

Высокодозированные КОК могут приводить к повышению уровня ПРЛ, но обычно не приводят к росту пролактиномы. КОК могут применяться у женщин с гиперпролактинемией, предпочтение отдается низкодозированным. Если у пациентки прогрессивно увеличивается уровень ПРЛ на фоне КОК, то они могут быть отменены.
Более того, у пациенток с гиперпролактинемией на фоне СПКЯ при назначении КОК уровень пролактина часто снижается за счет нормализации гормонального баланса. Также возможно использование КОК в сочетании с каберголином (Достинексом).

Если на фоне КОК появилась лакторея, можно ли проверить уровень пролактина на фоне приема КОК, и если ПРЛ повышен, отменить контрацептив?

Галакторея не всегда бывает гиперпролактинемической, поэтому уровень ПРЛ нужно обязательно проверить. Если у пациентки изначально не было нарушений менструального цикла и КОК были назначены с целью контрацепции, стоит выбрать КОК с более низким содержанием этинилэстрадиола. В том случае, если КОК были назначены с целью регуляции менструального цикла, необходимо отменять препарат и обследовать пациентку. Возможно, КОК были назначены при уже высоком уровне ПРЛ.

Пациентке 32 года, 5 лет назад обнаружена микропролактинома, уровень ПРЛ 5000 мкМЕ/л. Назначение Достинекса курсами снижает ПРЛ максимум до 2000 мкМЕ/л. Какова дальнейшая тактика?

Лечение курсами не применимо в лечении гиперпролактинемии. Кроме того, выбор тактики лечения всегда основывается не только на уровне пролактина, но и клинической симптоматике и динамике размеров опухоли (а этого в вопросе не указано). Достинекс принимается постоянно, длительно (не менее 2х лет, если не наступит беременность) и отменяется только при беременности или при соблюдении ряда условий. Если сохраняется клиническая симптоматика заболевания и не нормализуется уровень пролактина, доза Достинекса постепенно увеличивается до максимальной 5 мг/нед. Если при таком лечении в течение 6-12 мес уровень ПРЛ не нормализуется, менструальный цикл не восстанавливается, пациентке рекомендуется нейрохирургическое лечение.

При каком уровне ПРЛ рекомендуется назначение МРТ гипофиза?

При любой стойкой ГПРЛ, когда доказано повышение уровня мономерного ПРЛ.

Как долго Вы лечите Достинексом?

Долго. Как минимум, несколько лет. Минимальная продолжительность – 2 года. Решается индивидуально. Если у пациентки микропролактинома, можно отменить лечение тогда, когда она вошла в постменопаузу, поскольку в постменопаузе уровень ПРЛ уже не важен, поскольку репродуктивная функция уже утрачена. Если пациентка долгое время принимает высокие дозы Достинекса, можно постепенно снижать дозу и следить за эффектом, при сохранении нормального уровня ПРЛ на фоне приема минимальных дозировок (1/2 таб 1 раз в неделю) препарат можно отменять. При макропролактиномах целесообразно продолжать прием небольших поддерживающих доз Достинекса во избежание рецидива роста опухоли.

Пациентка в течение 15 лет принимает антипсихотическое лечение, уровень ПРЛ – 1000 мкМЕ/мл. Тактика?

Если у нее отсутствуют менструации, а пациентка в них заинтересована, можно назначить Достинекс совместно с антипсихотическим препаратом. Существуют данные о хорошем эффекте Достинекса на уровень ПРЛ и отсутствие его влияния на течение психического заболевания. Если заинтересованности в менструации нет, можно обойтись без агонистов дофамина, поскольку это невысокий уровень ПРЛ.

Необходимо ли какое-то лечение при низком уровне ПРЛ (ниже нормы)?

Относительно этого состояния нет данных. Гипопролактинемия встречается при гипоэстрогенемии у девочек с центральной аменореей. При восстановлении цикла и уровня эстрогена, уровень ПРЛ также повышается.

Возможно ли применение дженериков Достинекса?

У меня большой опыт применения Достинекса, и практически нет опыта применения дженериков. В моей практики были единичные наблюдения, когда попытки перейти на Агалатес вместо Достинекса приводили к потере контроля над ростом опухоли. Но это были сложные пациенты, принимающие большие дозы препаратов. Для каких либо общих выводов нет

Тактика ведения женщин с галактореей при нормальном уровне ПРЛ. Молочные железы без патологий.

Это может быть особенностью молочных желез, в редких случаях – результатом повышенного уровня гормона роста. Но определять его уровень не стоит, поскольку он очень вариабелен, и необходимо исследовать уровень ИРФ1. Стоит искать возможную причину, использовать растительные и йодсодержащие препараты.

Допустимый объем опухоли для планирования беременности?

Важно, чтобы опухоль была в пределах турецкого седла и располагалась далеко от перекреста зрительных нервов.

В каких случаях каберголин не отменяется во время беременности?

В тех ситуациях, когда пациентка забеременела при еще достаточно большом объеме опухоли, спустя непродолжительное время после инициации терапии. И присутствует риск роста макропролактиномы во время беременности.

Какие побочные эффекты отмечаете на фоне приема каберголина?

Препарат хорошо переносится, может отмечаться снижение АД и головокружение в ряде случаев.

Если ГПРЛ появилась на фоне стресса, когда следует повторить анализ?

При ликвидации стресса в следующем цикле. Если стресс на венепункцию, необходимо поставить внутривенный катетер и через 15-20 минут повторить процедуру.

Рентгенография турецкого седла актуальна?

Нет, этот метод сильно устарел и малоинформативен. Следует использовать МРТ с контрастированием с шагом 2 мм 1,5 тесла (метод более информативен, чем КТ). Также бессмысленно проверять поля зрения при микропролактиноме. Исследуется только при макропролактиноме за пределами турецкого седла.

При направлении пациенток с ГПРЛ на МРТ указывать МРТ головного мозга или области турецкого седла?

МРТ области турецкого седла.

Спустя какой промежуток времени после отмены КОК следует измерить уровень ПРЛ, чтобы достоверно определить его уровень?

В рекомендациях указан интервал в 72 часа после отмены препарата, повышающего ПРЛ, но иногда этого времени может быть недостаточно, и нормализация уровня пролактина может потребовать более длительного времени (до 3х месяцев). Но если при отмене КОК менструация не наступила, то уровень ПРЛ можно проверить уже через месяц на фоне отсутствия менструации.

Циклодинон при ГПРЛ?

Может быть назначен при незначительном повышении уровня ПРЛ и незначительных нарушениях МЦ при исключении всех вероятных причин ГПРЛ. Как правило, это тревожные пациентки. Но если уровень ПРЛ не нормализовался в течение 2-3 месяцев, рекомендуется назначение агонистов дофамина.