Расстройства мочеиспускания у женщин

Балан В.Е.

Урогенитальная атрофия

Появляется после наступления менопаузы и присутствует все последующие годы. Пристальный интерес появился лишь в конце 70-х, начале 80-х годов – связали появление урогенитальной атрофии с дефицитом эстрогена и появился эстриол.

В 2012 году было предложено заменить термин вульфовагинальная атрофия на генитоуринарный синдром, что с медицинской точки зрения является более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Слово атрофия подразумевает, что-то окончательно утерянное, а в СМИ с трудом приживается слово влагалище. Кроме того, вульвовагинальная атрофия не охватывает мочевые нарушения.

Урогенитальный синдром (УГС) или генитоуринарный синдром (ГУС) в климактерии

Частота УГС колеблется от 13% в перименопаузе и до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет.

Наибольшая частота и выраженность УГА у курящих женщин и пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.

УГС – это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта. Атрофические изменения в урогенитальном тракте – один из основных «маркеров» эстрогенного дефицита.

Проявления урогенитального старения

Симптомы вагинальной атрофии

* Сухость и зуд.

* Диспареуния.

* Рецидивирующие вагинальные выделения.

* Опущение стенок влагалища.

* Кровоточивость вагинальной слизистой.

* Сексуальные нарушения.

Симптомы цистоуретральной атрофии

* Рецидивирующие «циститы», дизурия. Наиболее распространенные состояния, которые нельзя путать. Это не воспаление, а проявления атрофии. Очень часто женщины длительно лечатся от бактериальных инфекций, что осложняет течение и дальнейшее лечение.

* Поллакиурия и ноктурия.

* Ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию.

* Ургентное недержание мочи.

* Стрессовое недержание мочи.

* Смешанное недержание мочи.

Структура типов недержания мочи в зависимости от возраста

Частота недержания мочи в менопаузе варьирует от 8 до 27%. С увеличением возраста снижается доля стрессового недержания мочи и доминирует смешанный.

Патогенез УГС в климактерии

Дефицит эстрогена

* Ишемия во всех структурах урогенитального тракта.

* Снижение пролиферации уротелия и вагинального эпителия (идентичное эмбриональное происхождение, имеют одинаковое строение).

* Коллагеновые структуры урогенитального тракта становятся более хрупкими повышается ригидность.

* Мышечные структуры уретрального тракта ослабевают, поэтому во всех лечебных комплексах используется тренировка мышц тазового дна.

Весь этот комплекс изменений приводит к развитию вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессовому, ургентному и смешанному недержанию мочи.

Рецепторы к эстрогену в урогенитальном тракте

Если взять за 100% количество рецепторов в матке, то влагалище их содержит 60%, соединительная и мышечная ткань промежности только 25%, поэтому нужна тренировка мышц тазового дна, только эстроген не сможет восстановить функцию. В уретре и мочевом пузыре – 40%, поэтому если эффект от лечения атрофии влагалища наблюдается через 3 месяца, то здесь его нужно ждать дольше.

Локализация рецепторов

Рецепторы к эстрогену α и β расположены в промежности и во влагалище. Обнаруживаются с рождения и до самой смерти, поэтому никогда не поздно начинать лечение атрофии.

Рецепторы к андрогенам в промежности, нижней трети влагалища.

Эстрогеновые рецепторы β расположены в мочевом пузыре и в уретре.

Влияние эстрогенов на урогенитальный тракт

Эффект развивается только через 3 месяца приема!!!

* Восстановление кровотока в урогенитальном тракте.

* Возобновление процессов пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, восстановление популяции лактобацилл.

* Нормализация сократительной активности миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры.

* Улучшение иннервации урогенитального тракта.

* Повышение синтеза α и β-адренорецепторов, мускариновых рецепторов и восстановление чувствительности к норадреналину, ацетилхолину.

* Улучшение эластичности коллагена за счет деструкции старого и синтеза нового (III).

* Влияние на локальный иммунитет.

Сочетание УГС с другими состояниями

* Нарушения сна.

* Апноэ и «синдром беспокойных ног».

* Ноктурия: усугубляется с возрастом, влечет за собой структурные изменения сна и сонливость в дневное время, при сочетании с остеопорозом – падения, травмы, переломы.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – междисциплинарная проблема!

ГМП – это состояние, характеризующееся наличием:

* ургентности (императивный позыв к мочеиспусканию);

* с или без эпизодов недержания мочи;

* обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией;

* при отсутствии доказанной инфекции или явного патологического процесса.

Связь менопаузы и ГМП

Большинство женщин старше 45 лет, страдающих ГМП, указывают на связь начала заболевания с наступлением менопаузы.

Длительность постменопаузы до 5 лет – частота ГМП 15,5%, при длительности постменопаузы более 20 лет – уже 71,4%.

Постменопауза –фактор риска развития нарушений мочеиспускания

* Общее эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта из промежуточной мезодермы раннего зародыша объясняет наличие в них рецепторов к половым гормонам.

* Повышается риск всех типов недержания мочи в постменопаузе.

* Усугубляется клиника недержания мочи в постменопаузе.

* Растет частота ГМП в репродуктивном возрасте и составляет 20-30%, в перименопаузе и ранней постменопаузе – 30-40%, в постменопаузе – 30-50%. При этом лишь 2% женщин получают адекватную терапию.

* Частота ГМП увеличивается с продолжительностью постменопаузы.

Частота нарушений мочеиспускания у женщин в постменопаузе

Составляет около 50%. Из них: 39,3% - ГПМ, 25% - стрессовое недержание мочи, 35,5% смешанное.

Прогнозируемая значимость проблемы на ближайшие 40 лет

* Существенный рост числа женщин (на 8-10%), нуждающихся в комплексном лечении.

* Возрастание требований к качеству жизни, особенно женщин пожилого и старческого возраста, больных СД, нДСТ, нейрофункциональными нарушениями и т.д.

* Улучшение качества диагностики, позволяющее выявить начальные признаки недержания мочи.

* Улучшение качества фармакологических препаратов и компонентов лечения.

* Повышенный спрос на подготовленных специалистов.

Нарушения мочеиспускания в постменопаузе и менопаузальная гормональная терапия

* Достоверное улучшение всех симптомов ГМП при терапии вагинальными формами эстрогенов, по сравнению с плацебо.

* Показана предпочтительность применения комбинации М-холинолитиков и вагинальных форм эстрогенов перед монотерапией.

* Положительное влияние локальных эстрогенов на симптомы ГМП после хирургической коррекции стрессового НМ.

* При наличии симптомов ГМП у женщин в постменопаузе назначение вагинальных форм эстрогенов целесообразно и патогенетически обоснованно.

Рекомендации Международного общества по менопаузе, 2016

* Препараты антимускаринового действия в комбинации с локальными эстрогенами являются первой линией фармакотерапии у женщин в постменопаузе с синдромом ГМП.

* Применение системной МГТ не предотвращает НМ и не имеет преимуществ перед низкими дозами локальных эстрогенов в ведении пациенток с УГА и рекуррентными инфекциями НМП.

Статистически каждая женщина с НМ в постменопаузе страдает вульвовагинальной атрофией.

Традиционная диагностика ГМП

* Анамнез (ургентность, учащенное мочеиспускание, НМ, исключение неврологических заболеваний, травм и т.д.).

* Дневник мочеиспусканий (соотношение частоты и объема мочеиспусканий хотя бы в течение 2-х дней).

* Физикальное обследование (кашлевая и проба Вальсалва, опущение стенок влагалища, сохранность рефлексов).

* Анализ мочи (исключение инфекции, гематурии, глюкозурии).

* УЗИ мочевого пузыря (исключение камней, опухолей мочевого пузыря, объем остаточной мочи).

* Оценка качества жизни (международные валидные опросники и анкеты).

В большинстве случаев, опираясь на вышеуказанные методы диагностики можно выставить диагноз изолированного стрессового НМ или гиперактивного мочевого пузыря, однако, при наличии малейших подозрений на смешанное НМ, проведение уродинамического исследования обязательно, а также перед оперативным лечением, нейромодуляцией или введением ботулинического токсина.

Определение УЗ толщины стенки мочевого пузыря и толщины стенки детрузора () с дальнейшим определением их соотношения помогает в постановке диагноза – ГМП.

Биохимические маркеры развития ГМП: РГЕ2, фактор роста нервной ткани, мозговой нервный фактор в моче. Повышение их уровня свидетельствует об уродинамической гиперактивности детрузора.

УЗ и биохимические маркеры ГМП очень информативны и помогают в назначении эффективного лечения.

Методы лечения

1. Немедикаментозное лечение

* Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря).

* Упражнения на мышцы таза (Кегеля).

* Биологическая обратная связь.

* Нейромодуляция.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Минимальные вмешательства (ботулинический токсин).

4. Фармакотерапия.

Медикаментозная терапия

* 1-ый тип – М-холинолитики (дриптан, детрузиол (уротол), везикар, спазмекс). Проблема заключается в том, что мускариновые рецепторы находятся и в других органах и системах, и чем менее селективный М-холинолитик, тем ярче выражены побочные эффекты и тем ниже комплаенс препарата. Чем выше селективность – тем ниже частота системных побочных эффектов. Самым селективным препаратом на сегодня является везикар (солифенацин). Независимо от селективности все они противопоказаны при глаукоме. М-холинолитики являются лишь симптоматической терапией и эффективны только на время лечения.

* 2-й тип – селективный агонист бета-3 адренорецепторов (АР) (мирабегрон).

* 3-ий тип – антидепрессанты (дулоксетин).

* 4-ий тип – ботулотоксин.

* 5-ый тип – аналоги вазопрессина (деспопрессин, минирин).

* МГТ в пери- и постменопаузе.

Комплексный подход к терапии нарушений мочеиспускания

Солифенацин (Везикар) показал эффективность и безопасность в лечении ГМП у женщин в период постменопаузы (один или в сочетании с локальными эстрогенами).

Такое сочетание позволило добиться более быстрого исчезновения основного симптома – ургентности и увеличить продолжительность ремиссии между курсами лечения. Также отмечается положительное влияние на УЗ и биохимические маркеры ГМП.

Бетмига – это первый в своем классе мощный агонист бета-3 АР

Может быть использован при глаукоме.

Бетмига (мирабегрон) улучшает способность удержания мочи, стимулируя бета-3 АР мочевого пузыря.

* Приводит к увеличению среднего объема мочеиспускания и снижает частоту сокращений мочевого пузыря, не связанных с мочеиспусканием. Не оказывает влияния на внутрипузырное давление при мочеиспускании или объем остаточной мочи.

* Снижает частоту мочеиспусканий.

Бета-3 АР регулируют наполнение мочевого пузыря, вызывая расслабление детрузора

Бетмига стимулирует бета-3 АР в детрузоре, способствуя:

* расслаблению детрузора во время фазы наполнения;

* увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями;

* не вызывает затруднений с произвольным опорожнением мочевого пузыря.

Бета-3 АР в большом количестве представлены в мочевом пузыре человека.

97% относится к подтипу бета-3 рецепторов, у которых низкий уровень экспрессии в ЖКТ и сердце, поэтому побочные эффекты практически отсутствуют.

Таким образом, комбинированная терапия ГМП (М-холинолитики + эстрогены локально) обладает преимуществом перед монотерапией вследствие более выраженного снижения основного симптома ГМП – ургентности и уменьшения частоты рецидивов в 2 раза. Снижение значений ТСМП, ТСД и уровней ФРН, МНФ позволяет считать указанные параметры объективными диагностическими маркерами ГМП.

Вопросы

Показания к назначению антидепрессантов у женщин с ГМП? Кто из врачей их должен выписывать?

В некоторых случаях ввиду побочных эффектов М-холинолитиков или противопоказаний к ним, нет возможности назначить что-либо кроме антидепрессантов. Назначают гинекологи, если есть такая возможность. Но эффект от них ожидаем лишь через 2 недели. Первые 2 недели возможно повышение тревожности, поэтому желательно вести пациентку совместно с профильным специалистом, если отсутствует опыт в коррекции такого лечения и подбора дозы.

Дозировка препарата и продолжительность курса лечения ГМП?

Доза согласно инструкции. В случае с Визикаром мнения расходятся – одни специалисты рекомендуют начинать с минимальной и при необходимости повышать, другие – начинать с 10 мг и постепенно снижать. Продолжительность курса – 3 месяца. На время перерыва – локальные эстрогены. Перерыв в лечении продолжается до появления первых симптомов недержания мочи. Новый курс начинается с меньшей дозы. Важно отметить, что терапия пожизненная.

Биохимические маркеры используются только с научной целью?

Пока в России проводилась лишь одна научная работа (зарубежных авторов больше), но целью этого исследования было показать насколько информативны эти маркеры и, вероятнее всего, очень скоро они найдут широкое применение.


В каком возрасте лучше рекомендовать оперативное лечение – в постменопаузе или в репродуктивный период?

Все индивидуально и зависит от репродуктивных планов женщины. После оперативного лечения, роды через естественные родовые пути невозможны, только кесарево сечение. Но если у молодой женщины тяжелая степень пролапса, ей рекомендуется операция.

Возможно ли назначение овестина женщине с вульвовагинальной атрофией и раком молочной железы в анамнезе?

Возможно. Более того, на данном этапе международное сообщество по менопаузе пересматривает противопоказания к местному эстриолу, поскольку он работает только на местном уровне и не оказывает влияния на молочную железу. Но советоваться нужно с онколагами. Если они запрещают применение препарата, следует заменить его на Мувожель – препарат, содержащий изофлавоны сои и гиалуроновую кислоту.

Длительность приема антидепрессанта?

6-8 месяцев, а затем можно сделать перерыв.

Каким образом можно диагностировать вульвовагинальную атрофию?

В первую очередь, жалобы пациентки. Также при осмотре наблюдается гиперемированная слизистая, просвечивающиеся сосуды и т.д.

Чем можно объяснить резкий неприятный запах мочи?

Ярко выраженной щелочной реакцией мочи. Можно назначить экстракт клюквы (монурал и др.) для подкисления, тогда запах исчезнет.