Урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста причины, проявления и прогноз
Расстройства мочеиспускания у женщин
Балан В.Е.
Урогенитальная атрофия
Появляется после наступления менопаузы и присутствует все последующие годы. Пристальный интерес появился лишь в конце 70-х, начале 80-х годов – связали появление урогенитальной атрофии с дефицитом эстрогена и появился эстриол.
В 2012 году было предложено заменить термин вульфовагинальная атрофия на генитоуринарный синдром, что с медицинской точки зрения является более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Слово атрофия подразумевает, что-то окончательно утерянное, а в СМИ с трудом приживается слово влагалище. Кроме того, вульвовагинальная атрофия не охватывает мочевые нарушения.
Урогенитальный синдром (УГС) или генитоуринарный синдром (ГУС) в климактерии
Частота УГС колеблется от 13% в перименопаузе и до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет.
Наибольшая частота и выраженность УГА у курящих женщин и пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
УГС – это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта. Атрофические изменения в урогенитальном тракте – один из основных «маркеров» эстрогенного дефицита.
Проявления урогенитального старения
Симптомы вагинальной атрофии
* Сухость и зуд.
* Диспареуния.
* Рецидивирующие вагинальные выделения.
* Опущение стенок влагалища.
* Кровоточивость вагинальной слизистой.
* Сексуальные нарушения.
Симптомы цистоуретральной атрофии
* Рецидивирующие «циститы», дизурия. Наиболее распространенные состояния, которые нельзя путать. Это не воспаление, а проявления атрофии. Очень часто женщины длительно лечатся от бактериальных инфекций, что осложняет течение и дальнейшее лечение.
* Поллакиурия и ноктурия.
* Ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию.
* Ургентное недержание мочи.
* Стрессовое недержание мочи.
* Смешанное недержание мочи.
Структура типов недержания мочи в зависимости от возраста
Частота недержания мочи в менопаузе варьирует от 8 до 27%. С увеличением возраста снижается доля стрессового недержания мочи и доминирует смешанный.
Патогенез УГС в климактерии
Дефицит эстрогена
* Ишемия во всех структурах урогенитального тракта.
* Снижение пролиферации уротелия и вагинального эпителия (идентичное эмбриональное происхождение, имеют одинаковое строение).
* Коллагеновые структуры урогенитального тракта становятся более хрупкими повышается ригидность.
* Мышечные структуры уретрального тракта ослабевают, поэтому во всех лечебных комплексах используется тренировка мышц тазового дна.
Весь этот комплекс изменений приводит к развитию вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессовому, ургентному и смешанному недержанию мочи.
Рецепторы к эстрогену в урогенитальном тракте
Если взять за 100% количество рецепторов в матке, то влагалище их содержит 60%, соединительная и мышечная ткань промежности только 25%, поэтому нужна тренировка мышц тазового дна, только эстроген не сможет восстановить функцию. В уретре и мочевом пузыре – 40%, поэтому если эффект от лечения атрофии влагалища наблюдается через 3 месяца, то здесь его нужно ждать дольше.
Локализация рецепторов
Рецепторы к эстрогену α и β расположены в промежности и во влагалище. Обнаруживаются с рождения и до самой смерти, поэтому никогда не поздно начинать лечение атрофии.
Рецепторы к андрогенам в промежности, нижней трети влагалища.
Эстрогеновые рецепторы β расположены в мочевом пузыре и в уретре.
Влияние эстрогенов на урогенитальный тракт
Эффект развивается только через 3 месяца приема!!!
* Восстановление кровотока в урогенитальном тракте.
* Возобновление процессов пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, восстановление популяции лактобацилл.
* Нормализация сократительной активности миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры.
* Улучшение иннервации урогенитального тракта.
* Повышение синтеза α и β-адренорецепторов, мускариновых рецепторов и восстановление чувствительности к норадреналину, ацетилхолину.
* Улучшение эластичности коллагена за счет деструкции старого и синтеза нового (III).
* Влияние на локальный иммунитет.
Сочетание УГС с другими состояниями
* Нарушения сна.
* Апноэ и «синдром беспокойных ног».
* Ноктурия: усугубляется с возрастом, влечет за собой структурные изменения сна и сонливость в дневное время, при сочетании с остеопорозом – падения, травмы, переломы.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – междисциплинарная проблема!
ГМП – это состояние, характеризующееся наличием:
* ургентности (императивный позыв к мочеиспусканию);
* с или без эпизодов недержания мочи;
* обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией;
* при отсутствии доказанной инфекции или явного патологического процесса.
Связь менопаузы и ГМП
Большинство женщин старше 45 лет, страдающих ГМП, указывают на связь начала заболевания с наступлением менопаузы.
Длительность постменопаузы до 5 лет – частота ГМП 15,5%, при длительности постменопаузы более 20 лет – уже 71,4%.
Постменопауза –фактор риска развития нарушений мочеиспускания
* Общее эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта из промежуточной мезодермы раннего зародыша объясняет наличие в них рецепторов к половым гормонам.
* Повышается риск всех типов недержания мочи в постменопаузе.
* Усугубляется клиника недержания мочи в постменопаузе.
* Растет частота ГМП в репродуктивном возрасте и составляет 20-30%, в перименопаузе и ранней постменопаузе – 30-40%, в постменопаузе – 30-50%. При этом лишь 2% женщин получают адекватную терапию.
* Частота ГМП увеличивается с продолжительностью постменопаузы.
Частота нарушений мочеиспускания у женщин в постменопаузе
Составляет около 50%. Из них: 39,3% - ГПМ, 25% - стрессовое недержание мочи, 35,5% смешанное.
Прогнозируемая значимость проблемы на ближайшие 40 лет
* Существенный рост числа женщин (на 8-10%), нуждающихся в комплексном лечении.
* Возрастание требований к качеству жизни, особенно женщин пожилого и старческого возраста, больных СД, нДСТ, нейрофункциональными нарушениями и т.д.
* Улучшение качества диагностики, позволяющее выявить начальные признаки недержания мочи.
* Улучшение качества фармакологических препаратов и компонентов лечения.
* Повышенный спрос на подготовленных специалистов.
Нарушения мочеиспускания в постменопаузе и менопаузальная гормональная терапия
* Достоверное улучшение всех симптомов ГМП при терапии вагинальными формами эстрогенов, по сравнению с плацебо.
* Показана предпочтительность применения комбинации М-холинолитиков и вагинальных форм эстрогенов перед монотерапией.
* Положительное влияние локальных эстрогенов на симптомы ГМП после хирургической коррекции стрессового НМ.
* При наличии симптомов ГМП у женщин в постменопаузе назначение вагинальных форм эстрогенов целесообразно и патогенетически обоснованно.
Рекомендации Международного общества по менопаузе, 2016
* Препараты антимускаринового действия в комбинации с локальными эстрогенами являются первой линией фармакотерапии у женщин в постменопаузе с синдромом ГМП.
* Применение системной МГТ не предотвращает НМ и не имеет преимуществ перед низкими дозами локальных эстрогенов в ведении пациенток с УГА и рекуррентными инфекциями НМП.
Статистически каждая женщина с НМ в постменопаузе страдает вульвовагинальной атрофией.
Традиционная диагностика ГМП
* Анамнез (ургентность, учащенное мочеиспускание, НМ, исключение неврологических заболеваний, травм и т.д.).
* Дневник мочеиспусканий (соотношение частоты и объема мочеиспусканий хотя бы в течение 2-х дней).
* Физикальное обследование (кашлевая и проба Вальсалва, опущение стенок влагалища, сохранность рефлексов).
* Анализ мочи (исключение инфекции, гематурии, глюкозурии).
* УЗИ мочевого пузыря (исключение камней, опухолей мочевого пузыря, объем остаточной мочи).
* Оценка качества жизни (международные валидные опросники и анкеты).
В большинстве случаев, опираясь на вышеуказанные методы диагностики можно выставить диагноз изолированного стрессового НМ или гиперактивного мочевого пузыря, однако, при наличии малейших подозрений на смешанное НМ, проведение уродинамического исследования обязательно, а также перед оперативным лечением, нейромодуляцией или введением ботулинического токсина.
Определение УЗ толщины стенки мочевого пузыря и толщины стенки детрузора () с дальнейшим определением их соотношения помогает в постановке диагноза – ГМП.
Биохимические маркеры развития ГМП: РГЕ2, фактор роста нервной ткани, мозговой нервный фактор в моче. Повышение их уровня свидетельствует об уродинамической гиперактивности детрузора.
УЗ и биохимические маркеры ГМП очень информативны и помогают в назначении эффективного лечения.
Методы лечения
1. Немедикаментозное лечение
* Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря).
* Упражнения на мышцы таза (Кегеля).
* Биологическая обратная связь.
* Нейромодуляция.
2. Хирургическое вмешательство.
3. Минимальные вмешательства (ботулинический токсин).
4. Фармакотерапия.
Медикаментозная терапия
* 1-ый тип – М-холинолитики (дриптан, детрузиол (уротол), везикар, спазмекс). Проблема заключается в том, что мускариновые рецепторы находятся и в других органах и системах, и чем менее селективный М-холинолитик, тем ярче выражены побочные эффекты и тем ниже комплаенс препарата. Чем выше селективность – тем ниже частота системных побочных эффектов. Самым селективным препаратом на сегодня является везикар (солифенацин). Независимо от селективности все они противопоказаны при глаукоме. М-холинолитики являются лишь симптоматической терапией и эффективны только на время лечения.
* 2-й тип – селективный агонист бета-3 адренорецепторов (АР) (мирабегрон).
* 3-ий тип – антидепрессанты (дулоксетин).
* 4-ий тип – ботулотоксин.
* 5-ый тип – аналоги вазопрессина (деспопрессин, минирин).
* МГТ в пери- и постменопаузе.
Комплексный подход к терапии нарушений мочеиспускания
Солифенацин (Везикар) показал эффективность и безопасность в лечении ГМП у женщин в период постменопаузы (один или в сочетании с локальными эстрогенами).
Такое сочетание позволило добиться более быстрого исчезновения основного симптома – ургентности и увеличить продолжительность ремиссии между курсами лечения. Также отмечается положительное влияние на УЗ и биохимические маркеры ГМП.
Бетмига – это первый в своем классе мощный агонист бета-3 АР
Может быть использован при глаукоме.
Бетмига (мирабегрон) улучшает способность удержания мочи, стимулируя бета-3 АР мочевого пузыря.
* Приводит к увеличению среднего объема мочеиспускания и снижает частоту сокращений мочевого пузыря, не связанных с мочеиспусканием. Не оказывает влияния на внутрипузырное давление при мочеиспускании или объем остаточной мочи.
* Снижает частоту мочеиспусканий.
Бета-3 АР регулируют наполнение мочевого пузыря, вызывая расслабление детрузора
Бетмига стимулирует бета-3 АР в детрузоре, способствуя:
* расслаблению детрузора во время фазы наполнения;
* увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями;
* не вызывает затруднений с произвольным опорожнением мочевого пузыря.
Бета-3 АР в большом количестве представлены в мочевом пузыре человека.
97% относится к подтипу бета-3 рецепторов, у которых низкий уровень экспрессии в ЖКТ и сердце, поэтому побочные эффекты практически отсутствуют.
Таким образом, комбинированная терапия ГМП (М-холинолитики + эстрогены локально) обладает преимуществом перед монотерапией вследствие более выраженного снижения основного симптома ГМП – ургентности и уменьшения частоты рецидивов в 2 раза. Снижение значений ТСМП, ТСД и уровней ФРН, МНФ позволяет считать указанные параметры объективными диагностическими маркерами ГМП.
Вопросы
Показания к назначению антидепрессантов у женщин с ГМП? Кто из врачей их должен выписывать?
В некоторых случаях ввиду побочных эффектов М-холинолитиков или противопоказаний к ним, нет возможности назначить что-либо кроме антидепрессантов. Назначают гинекологи, если есть такая возможность. Но эффект от них ожидаем лишь через 2 недели. Первые 2 недели возможно повышение тревожности, поэтому желательно вести пациентку совместно с профильным специалистом, если отсутствует опыт в коррекции такого лечения и подбора дозы.
Дозировка препарата и продолжительность курса лечения ГМП?
Доза согласно инструкции. В случае с Визикаром мнения расходятся – одни специалисты рекомендуют начинать с минимальной и при необходимости повышать, другие – начинать с 10 мг и постепенно снижать. Продолжительность курса – 3 месяца. На время перерыва – локальные эстрогены. Перерыв в лечении продолжается до появления первых симптомов недержания мочи. Новый курс начинается с меньшей дозы. Важно отметить, что терапия пожизненная.
Биохимические маркеры используются только с научной целью?
Пока в России проводилась лишь одна научная работа (зарубежных авторов больше), но целью этого исследования было показать насколько информативны эти маркеры и, вероятнее всего, очень скоро они найдут широкое применение.
В каком возрасте лучше рекомендовать оперативное лечение – в постменопаузе или в репродуктивный период?
Все индивидуально и зависит от репродуктивных планов женщины. После оперативного лечения, роды через естественные родовые пути невозможны, только кесарево сечение. Но если у молодой женщины тяжелая степень пролапса, ей рекомендуется операция.
Возможно ли назначение овестина женщине с вульвовагинальной атрофией и раком молочной железы в анамнезе?
Возможно. Более того, на данном этапе международное сообщество по менопаузе пересматривает противопоказания к местному эстриолу, поскольку он работает только на местном уровне и не оказывает влияния на молочную железу. Но советоваться нужно с онколагами. Если они запрещают применение препарата, следует заменить его на Мувожель – препарат, содержащий изофлавоны сои и гиалуроновую кислоту.
Длительность приема антидепрессанта?
6-8 месяцев, а затем можно сделать перерыв.
Каким образом можно диагностировать вульвовагинальную атрофию?
В первую очередь, жалобы пациентки. Также при осмотре наблюдается гиперемированная слизистая, просвечивающиеся сосуды и т.д.
Чем можно объяснить резкий неприятный запах мочи?
Ярко выраженной щелочной реакцией мочи. Можно назначить экстракт клюквы (монурал и др.) для подкисления, тогда запах исчезнет.
Спасибо
ответить