Актуальные проблемы инфекций, передающихся через укусы клещей, в Московском регионе

лектор: ОМО по инфекционным болезням ДЗМ к.м.н. Кардонова Е.В.

Профессор, доктор медицинских наук ,зав. каф. Детских инфекций РМАПО Мазанкова Л.Н.

По данным оперативного еженедельного мониторинга на 19 мая 2015 года в 79 субъектах Российской федерации в медицинские организации обратилось около 83 тысяч пострадавших от укусов клещей, в том числе почти 22 тысячи детей. Количество обратившихся по поводу укусов клещей в 2016 году приблизительно такое же, как и в 2015 году. К середине июня 2016 года уже зарегистрировано 150 случаев заболевания иксодовым клещевым боррелиозом в Санкт-Петербурге, Москве, Калининградской, Московской, Липецкой, Псковской, Белгородской, Брянской, Калужской, Костромской, Тюменской и Иркутской областях, а также в республиках Удмуртия, Карелия, Адыгея, Марий-Эл, Татарстан, Тыва, в Краснодарском, Приморском и Забайкальском краях.

Статистика по г. Москва на 2014 и 2015 год

Теплая зима 2015/2016 года и раннее начало весны способствовало активизации иксодовых клещей, росту контактов населения с переносчиком, а, следовательно, и раннему началу эпидемиологического сезона.

За 5 месяцев 2016 года установлено 113 случаев клещевого боррелиоза (в том числе у 8 детей), что на 47,6% выше, чем в прошлом году. За этот период зарегистрировано 2 случая клещевого весенне-летнего энцефалита у взрослых.

Только в мае 2016 года по поводу укусов клещей в медицинские организации обратилось 3030 человек, из них 682 ребенка.

К середине июня 2016 года уже зарегистрировано 6 случаев заболевания клещевым энцефалитом. Все заболевшие – взрослые, непривитые, выезжавшие на эндемичные территории (Удмуртия, Вологодская и Тверская области), из них двое употребляли сырое козье молоко.

При проведении эпидемиологического мониторинга, эпидпрогноза, планировании мер профилактики очень важен учет региональных факторов, в том числе: климата, оценки состояния здоровья и зараженности возбудителями природно-очаговых инфекций мелких млекопитающих и иксодовых клещей.

В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по болезням, передающимся иксодовыми клещами, издано постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 17. 11. 2015 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3. 1. 3310 – 15 «Профилактика инфекций передающихся иксодовыми клещами», устанавливающее требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведением которых обеспечивается предупреждение возникновения и распространения инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

Охват иммунизацией

За 2015 год было привито 15343 человека, планировавших выезд в эндемичные по клещевому энцефалиту региона. Их них вакцинировано 10060 человек, ревакцинировано – 5283.

Выполнение плана по иммунизации населения в рамках Национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям в 2015 году составило по вакцинации клещевого энцефалита – 164,9%, по ревакцинации – 103,6%.

Вакцины для профилактики клещевого энцефалита,

зарегистрированные на территории Российской Федерации

1. FSME-Immun/TicoVac (Baxter AG, Австрия)

• содержит европейский субтип вируса
• разрешена с 12 лет, форма «Джуниор» - с 1 года до 15лет

1. Encepur (Novartis vaccines, Германия)

• содержит европейский субтип вируса
• «Детский» - с 1 года до 11 лет
• «Взрослый» - с 12 лет

1. Вакцина против клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированнная [TBE-Moscow] (ФГУП «ПИПВЭ им. М.П.Чумакова РАМН», Россия)

• содержит дальневосточный субтип вируса
• разрешена с 3 лет

1. ЭнцеВир (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ», Россия)

• содержит дальневосточный субтип вируса

• разрешена с 18 лет

Схемы вакцинации против клещевого вирусного энцефалита

Вакцинацию следует начинать с февраля текущего года.

При планировании поездки в эндемичный район начинать следует за 1,5 месяца, а закончить не позже, чем за 2 недели до выезда.

Вопросы

Каков алгоритм действий при обнаружении присосавшегося клеща?

После удаления клеща (самостоятельно или хирургом) человек сразу же отправляется под наблюдение врача-инфекциониста. Наблюдение длится 21 день. При получении положительного результата исследования клеща на РНК боррелий, врач назначает этиотропную антибактериальную терапию с профилактической целью. При невозможности исследовать клеща, антибактериальная терапия назначается на приеме у врача. Экстренная иммунопрофилактика клещевого вирусного энцефалита проводится только, если после момента присасывания прошло не более 96ч.

Какие антибиотики являются препаратами выбора в экстренной профилактике и лечении клещевых инфекций?

Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости, возраста, фоновых патологий, тяжести течения и т.д. Используются препараты тетрациклинового ряда, аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины и т.д.

Нужно ли удалять оставшиеся в коже «щупальца» клеща при неудачном его извлечении? если нужно, то каким способом, кто из специалистов должен это делать и кем должен наблюдаться ребенок после удаления клеща?

Удалять должен хирург или травматолог с использованием пинцета и, по необходимости, скальпеля. Далее ребенок отправляется под наблюдение педиатра.

При наличии мигрирующей эритемы вокруг укуса клеща и отрицательном результате ИФА могу ли я выставить диагноз боррелиоза?

Конечно! В данном случае диагноз выставляется на основании клинических данных. А антитела в крови могут появиться позже или не появиться вообще (серонегативный вариант).

Имеется ли в нормативных актах указания на обязательность проведения антибиотикопрофиактики боррелиоза при укусе клеща?

Да, в это описано в клинических рекомендациях по ведению больных с клещевым боррелиозом. Данный вид профилактики активно обсуждается и признается врачебным сообществом.

Лабораторная диагностика иксодовых клещевых инфекций

лектор: Л.С.Карань, научный сотрудник ЦНИИ эпидемиологии, руководитель научной группы разработки новых методов диагностики природно-очаговых заболеваний

Транспортировка живого извлеченного клеща в лабораторию должная осуществляться в течение 24 часов, при температуре 4-8С (желательно), в сухой пробирке, куда положена травинка или полоска бумаги, смоченная водой.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Метод полимеразной цепной реакции

Используется для исследования инфицированности клещей боррелиями с целью профилактики бореллиоза.

Также является ведущим при клещевом боррелиозе, вызыванном B. miyamotoi, при котором специфические антитела появляются лишь через 10-14 дней от начала клинических проявлений.

В остальных случаях метод ПЦР малоэффективен из-за очень низкой концентрации возбудителя в биологических жидкостях, что ведет за собой большое количество ложноотрицательных результатов, несвоевременной постановке диагноза и позднему началу терапии.

Чувствительность метода ПЦР при инфицировании B. burgdorferi sl:

• кровь – 20-30%
• СМЖ при боррелиозном менингите – 5-10%
• синовиальная жидкость – менее 10%
• биоптат участка мигрирующей эритемы – 6-45%

До получения результатов исследования антител и наличии атипичной эритемы можно провести ПЦР капиллярной крови, взятой с периферии эритемы. В 50% случаев, до начала антибактериальной терапии, в ней обнаруживаются боррелии.

Выявление сероконверсии специфических антител в парных сыворотках

Метод основан на выявлении нарастания титра специфических антител в сыворотке крови, взятой в начале заболевания и спустя 2 недели. Является основным лабораторным методом подтверждения диагноза. Рекомендуется также провести исследование на наличие анамнестических антител сразу после присасывания клеща, для более эффективного выявления сероконверсии.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Основной метод - выявление сероконверсии специфических антител в парных сыворотках.

ПЦР может быть использован для этиологической расшифровки летальных случаев энцефалита (диагностическая чувствительность при исследовании аутоптата участка мозга около 100%) и мониторинга инфицированности клещей. Его диагностическая чувствительность при исследовании сыворотки крови не превышает 20-30%, спинномозговой жидкости – 5-10%.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВЫХ РИККЕТСИОЗОВ

1. Клинический анализ крови: тромбоциты менее 150 г/л, уровень трансаминаз выше 50 Е/л.
2. Бактериологическое исследование: изоляция риккетсий из крови или очага первичного аффекта.
3. Молекулярно-биологическое исследование: детекция ДНК риккетсий в крови и/или очаге первичного аффекта. Риккетсии выявляются в лейкоцитах крови в ранний период заболевания строго до начала антибиотикотерапии. В первичном аффекте риккетсии обнаруживаются длительно, в ряде случаев и после окончания этиотропного лечения.
4. Серологическая диагностика: сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАПЛАЗМОЗА И ЭРЛИХИОЗА

Основным методом лабораторной диагностики является выявление сероконверсии специфических антител.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КУ-ЛИХОРАДКИ

При лабораторной диагностике коксиеллеза используются как ПЦР-метод, так и выявление сероконверсии специфических антител. Для повышения эффективности лабораторной диагностик рекомендуется использовать оба метода. Диагностическая чувствительность метода ПЦР составляет 75-87% относительно серологической диагностики.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КРЫМСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Диагностическая чувствительность ПЦР-метода при исследовании крови – 97%, аутоптатов внутренних органов – 100%. Выявление РНК вируса в крови больных КГЛ в первую неделю заболевания является ведущим методом лабораторной диагностики Крымской геморрагической лихорадки.

Вопросы

Еще 2 года назад B. miyamotoi регистрировалась только на территории республики Удмуртия. То есть у нас появилась еще одна актуальная клещевая инфекция?

Да. Еще 2002 году ЦНИИ эпидемиологии проводили исследования с Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, и уже тогда в иксодовых клещах из Дмитровского района была обнаружена B. miyamotoi.

B.afzelii и B.garinii вызывают клиническую симптоматику, аналогичную боррелиозу, вызванному B.burgdorferi. Есть такая точка зрения, что B.burgdorferi в Московском регионе встречается гораздо реже, чем B.afzelii и B.garinii, которые по своей патогенности слабее.

B. burgdorferi в Центральном европейском регионе была обнаружена один раз в клещах (описано в работе Эдуарда Исаевича Коренберга). Но B.garinii вызывает не менее тяжелое заболевание, чаще сопровождающееся неврологической симптоматикой и диссеминированной формой в 20% случаев. Кроме этого у людей, не получающих антибактериальную терапию при эритемной форме заболевания, может развиться хроническая форма боррелиоза.

Расскажите о методе иммуночипирования на боррелий в плане определения диагностической значимости длительно циркулирующих антител IgM и IgG.

Метод определения антител к боррелиям с использованием флуоресцентных иммуночипов более чувствительный по сравнению с ИФА. Но антитела к боррелиям сохраняются очень долго. Следовые количества IgG сохраняются до 5-6 лет, а в некоторых случаях так долго сохраняются и высокие титры. IgM сохраняются до 2-3 лет у половины пациентов с лабораторно подтвержденным боррелиозом. Более того, у людей, у которых факт присасывания клеща установлен не был, при серологическом исследовании также могут быть обнаружены антитела к боррелиям. Просто факт присасывания клеща остался незамеченным. Поэтому определить даже с помощью иммуночипа стадию процесса и давность заболевания очень сложно. Единственный метод, позволяющий определить это регшистрация острой стадии заболевания, когда определяется сероконверсии специфических антител в парных сыворотках.

Удаление клещевых «щупалец», оторвавшихся от клеща при извлечении тупым путем удается не всегда, а при извлечении острым путем существует мнение, что механическое воздействие может способствовать инфицированию крови пациента. В обоих случаях клещ уже укусил, а значит его слюна уже контактировала с кровью пациента. Обычно в месте таких манипуляций после укуса клеща появляется посттравматическая гиперемия, которая может расцениваться как начинающаяся эритема. Может лучше не удалять «щупальца»?

Гнатосому клеща лучше удалить, так как в ней проходит канал слюнных желез, а в слюне может присутствовать возбудитель. Поэтому рекомендуется удалить оставшиеся части клеща, обработать рану, назначить антибактериальные препараты перорально или, хотя бы, в виде мазей (например, тетрациклиновой). Нельзя применять гормональные мази, так как они снимают воспаление, которое в данном случае является защитной реакцией.

Клиника и эпидемиология иксодового клещевого боррелиоза у детей

лектор: А.К. Шакарян, научный сотрудник ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова»

С 1 апреля 2009 года введен учет и регистрация случаев присасывания клещей в АИС «ОРУИБ» с заполнением индивидуальной регистрационной карты для учета географии распространения, места присасывания клеща и других данных для совершенствования мер специфической и неспецифической профилактики.

Основной резервуар возбудителя – мелкие грызуны, дикие и домашние животные, птицы, распространяющие инфицированных клещей при миграционных перелетах.

Передача возбудителя осуществляется через укусы паукообразных членистоногих - иксодовых клещей. Для территории Россйской Федерации наиболее актуальными переносчиками являются I. Ricinus (собачий), I. Persulcatus (таежный).

Жизненный цикл иксодовых клещей

1. Яйцо: самки откладывают до 17тысяч яиц, которые «живут» до 60-70 суток.
2. Личинка: шестиногая личинка размером около 0,5мм появляется из яйца в конце лета, зимует в опавшей листве, а весной начинает атаку на грызунов.
3. Нимфа: после зимовки уже восьминогая нимфа размером 1мм начинает охоту на мелких и средних животных.
4. Имаго: взрослая особь, которая превращается из нимфы в конце лета в результате линьки.

Патогены человека, переносчиками которых могут быть иксодовые клещи

• Tick-borne encephalitis (TBE) virus – клещевой вирусный энцефалит;
• Rickettsia ricketsii – пятнистая лихорадка Скалистых гор

2.Borrelia - клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

• B.burgdorferi sensu stricto
• B.afzelii
• B.garinii
• B.miyamatoi

3.Babesia - бабезиоз

• B. divergens
• B.microti

4.Ehrlichia spp.:

• E. chaffeensis – моноцитарный эрлихиоз человека
• E. ewingii – эрлихиоз, вызванный E. ewingii

5.Anaplasma phagocytophilum – гранулоцитарный анаплазмоз человека

6.Coxiella burnetii – лихорадка Ку

7.Francisella tularensis - туляремия

Статистика по Москве

К 17 июня 2016 года зарегистрировано 4983 обращения по поводу присасываний клещей, их них 1356 – дети.

География присасывания клещей: в 61% случаев присасывание произошло на территории Москвы и Московской области, остальные случаи – завозные из других регионов Российской федерации и зарубежья.

Наиболее опасные лесопарковые зоны Москвы:

• национальный парк «Лосиный остров»
• парк «Серебряный бор»
• Битцевской парк
• парк «Борисовские пруды»
• Зеленоград
• Новая Москва

При исследовании местных клещей выявлено, что 15,5% были заражены боррелиями, 4,9% - анаплазмами, 0,4% - эрлихиями, вирус клещевого энцефалита не выявлен.

Распределение заболеваемости по возрасту у детей ( г. Москва, 2010-2015гг):

• 1-3 года -13,3%
• 3-7 лет – 38,9%
• 7-12 лет – 38,9%
• 12-18 лет – 8,9%

Распределение по месту присасывания клеща (г. Москва, 2010-2015гг):

• Голова – 64,4%
• Туловище – 14,5%
• Конечности: 14,5%
• Шея – 3,3%

КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ

Искодовый клещевой боррелиоз (син.: болезнь Лайма, клещевая эритема)– это острое инфекционное природно-очаговое заболевание бактериальной природы, нередко принимающее хроническое рецидивирующее течение с поражением ряда систем организма.

Распространенность различных патогенных европейских генотипов B. burgdorferi s.l., их основной резервуар и главные клинические проявления:

• B.garinii – Западная Европа→ Птицы, грызуны→ неврологические симптомы
• B.burgdorferi sensu stricto – США, Редко в Европе и РФ → грызуны, птицы → артрит

2.B.afzelii – Центральная, Восточная и Северная Европа, Скандинавия → грызуны → хронический атрофический акродерматит

Подозревается как патоген B. valaisiana, распространенная в Ирландии, Великобритании, Нидерландах, Скандинавии, Италии и Швейцарии, переносчик – птицы.

Классификация клещевого боррелиоза

Стадии:

1. Ранняя локализованная
2. Ранняя диссеминированная
3. Поздняя

Течение:

1. Острое – до 3мес
2. Подострое – 3-6 мес
3. Хроническое - более 6 мес

Иммунный ответ:

1. Серопозитивный вариант
2. Серонегативный вариант

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период – от момента присасывания клеща до появления первых симптомов.

От 3 до 57 дней, в среднем 7-12 дней.

Клиническая симптоматика

Эритемная форма в 67,8% - у детей от 5-7 см в диаметре, без болевых ощущений и зуда. Иногда в области эритемы возникают нарушения местной микроциркуляции с развитием мелкоточечной петехиальной сыпи.

Безэритемная форма в 32,2%.

Лихорадка и лимфаденопатия (чаще при безэритемной форме) возникает лишь у половины детей.

Ранняя локализованная (ранние локальные проявления) стадия характеризуется общеинфекционными проявлениями, первичным аффектом, мигрирующей эритемой, лимфаденопатией (регионарный лимфаденит), доброкачественной лимфоцитомой. Данные эпиданамнеза: «лесной» фактор, факт присасывания клеща.

Ранняя диссеминированная стадия – поражения кожи (вторичные эритемы), неврологические нарушения (менингит, невриты и др.), кардиальные нарушения.

Поздняя стадия – поражения опорно-двигательного аппарата (артриты и др.), неврологические нарушения (энцефаломиелит, полинейропатии), хронический атрофический акродерматит.

Редкие проявления

Реакция Яриша-Герксгеймера

Характеризуется появлением сыпи, повышением температуры, ознобом, снижением АД, болью в мышцах и т.д. Развивается в течение первых суток после начала антибактериальной терапии и обусловлена массовой гибелью боррелий. Не является противопоказанием к дальнейшему применению антибиотиков. Для облегчения симптомов используется дезинтоксикационная инфузионная терапия и антигистаминные препараты.

Осложнения

Нервная система:

• серозные менингиты;
• невриты черепных нервов;
• менингорадикулиты.

Опорно-двигательный аппарат:

• олигоартриты;
• синовииты;
• бурситы.

Сердечно-сосудистая система:

• АВ-блокада;
• эндокардиты;
• нарушения внутрижелудочковой проводимости

Алгоритм действий при присасывании клеща

Обнаружение присосавшегося клеща → извлечение (самостоятельно или в ЛПУ с помощью изогнутого пинцета или нити, накинутой в виде лассо на клеща максимально близко к месту контакта с кожей) → исследование клеща на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний:

1. Наблюдение за пострадавшими (серологические исследования в декретированные сроки).
2. Специфическая постэкспозиционная профилактика.

Вопросы

Есть разные термины для обозначения клещевого боррелиоза: болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз и клещевая эритема. В нашей стране рекомендовано использовать термин «иксодовый клещевой боррелиоз» и избегать термина «болезнь Лайма», так как эта болезнь описана в США и имеет другого возбудителя и отличные клинические проявления (больше склонные к аутоиммунному процессу, чем в РФ). На ваш взгляд в РФ следует использовать все-таки термин «иксодовый клещевой боррелиоз»?

Да. Но в МКБ-10 для данного заболевания существует лишь код А 69.2 – болезнь Лайма. Поэтому ставится код болезни Лайма, а расшифровывается - иксодовый клещевой боррелиоз.

Неврологические осложнения при клещевом боррелиозе у детей в г. Москва

лектор: И.В. Митрофанова, заведующая 5 отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ»

Неврологические осложнения клещевого боррелиоза = нейроборрелиоз.

Спектр поражений нервной системы при иксодовом клещевом боррелиозе:

• мононеврит;
• серозный менингит;
• менингорадикулоневрит;
• энцефалит;
• церебральный васкулит;
• прогрессирующий энцефаломиелит.

У детей встречаются мононеврит и серозный менингит.

За 5 лет в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ» проанализировано 176 случаев подтвержденного боррелиоза, из них 10 случаев – нейроборрелиоз (5,5%): 4 менингита и 6 нейропатий.

По данным больницы сделан вывод, что нейропатии чаще возникают у девочек (проявлялась в вине нейропатии лицевого нерва). Менингит в равной степени встречается у детей обоих полов.

Серозный менингит

Клинический пример

Девочка 5 лет госпитализирована в отделение 27 сентября.

Из анамнеза установлено, что в августе в Ногинском районе Московской области был факт присасывания клеща.

Динамика симптомов:

• 17 сентября – повышение температуры, однократная рвота;
• 20 сентября – головная боль, температура;
• 23 сентября – нормализация температура, сохраняется выраженная головная боль, нарастающая вялость.

Объективно на момент поступления: состояние средней степени тяжести, выраженная головная боль, в области шеи справа эритема диаметром 20 см, положительные менингеальные знаки, очаговой симптоматики нет.

Лабораторные данные:

• Клинический анализ крови: лейкоциты 11,5х10*9/л, гемоглобин 147 г/л, тромбоциты 322х10*9/л.
• Биохимический анализ крови: АЛТ 10 Е/л, АСТ 32 Е/л, КФК 47 Е/л, ЛДГ 218 Е/л.
• ЭКГ – вертикальное положение электрической оси сердца.
• Спинномозговая жидкость: цитоз 533/3 (90% - лимфоциты, 10% - нейтрофилы), сахар 3,1 ммоль/л, белок 0,9 г/л.
• ПЦР крови на вирус клещевого энцефалита, возбудителей эрлихиоза, анаплазмоза и иксодового клещевого боррелиоза – отрицательно.
• Серология ЦСЖ на вирусы простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус – отрицательно.
• Серологическое исследование на иксодовый клещевой боррелиоз: кровь: IgM– отр, IgG – 1,088 (0,34); ЦСЖ: IgM– отр, IgG – 1,797 (0,34).

Проведенное лечение:

• цефтриаксон 100мг/кг/сут в/в
• на 9 день терапии возникла токсико-аллергическая реакция, цефтриаксон отменен, назначен преднизолон до 30 мг/сут
• доксициклин 100 мг/сут 13 дней per os
• дегидратационная терапия
• ноотропная терапия
• биопрепараты
• противогрибковые препараты

Течение заболевания на фоне терапии: эритема исчезла на 3 сутки от начала антибактериальной терапии, быстро угас менингеальный синдром, купировалась лихорадка. На 11 день лечения санация ЦСЖ: цитоз 65/3 (лимфоциты 95%, нейтрофилы 5%), белок 0,31 г/л, сахар 2,5 ммоль/л.

Нейропатия лицевого нерва

В отделение поступали дети в сроки от 2 до 13 недель от момента присасывания клеща. Присасывания клещей были локализованы в заушной области, на задней поверхности шеи, бедре, волосистой части головы. Во все представленных случаях выявлялась эритема.

Основные принципы терапии нейропатии лицевого нерва, как осложнения иксодового клещевого боррелиоза:

• цефтриаксон/цефотаксим
• дегидратационная терапия
• ноотропная терапия
• биопрепараты
• сосудистые препараты
• стимуляторы нервно-мышечной передачи
• витамины
• физиотерапия
• ЛФК
• массаж

Клинический пример

Девочка 7 лет госпитализирована в отделение 14 июня.

Из анамнеза установлено, что 5 мая был факт присасывания клеща в волосистую часть головы в Раменском районе Московской области.

Динамика симптомов:

• 6 июня – эритема на левой щеке
• 8 июня – головная боль, эритема распространилась на грудную клетку
• 13 июня – асимметрия лица за счет слабости слева

Объективно на момент поступления состояние средней степени тяжести, не лихорадит, кольцевидная эритема на коже груди и спины, парез лицевого нерва с оценкой не более 2 баллов, менингеальных знаков нет.

Лабораторные данные:

• Клинический анализ крови: лейкоциты 10,6х10*9/л, эритроциты 4,7х10*12/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 306х10*9/л, СОЭ 5мм/ч.
• Биохимический анализ крови: АЛТ 16 Е/л, АСТ 24 Е/л, КФК 758 Е/л (норма до 190), СКМВ 29 (норма до 25).
• ЭКГ – без отклонений
• Серологическое исследование на иксодовый клещевой боррелиоз: кровь IgM – 1,393, IgG – 0,894 (0,34).

Проведенное лечение:

• цефтриаксон 100мг/кг/сут в/в
• ноотропная терапия
• стимуляторы нервно-мышечной передачи
• биопрепараты
• противогрибковые препараты

Течение заболевания на фоне проводимой терапии: эритема исчезла на 3 сутки от начала антибактериальной терапии, лихорадки не было. К моменту выписки восстановление объема мимических движений (на 14 сутки).

ВЫВОДЫ

1. Наличие факта присасывания клеща в период, предшествующий развитию неврологической симптоматики, является убедительным аргументом в пользу нейроборрелиоза.
2. Отсутствие эпиданамнеза не исключает возможность развития нейроборрелиоза.
3. Отсутствие эритемы не исключает возможность развития нейроборрелиоза.
4. Наиболее частым неврологическим осложнением у детей является нейропатия лицевого нерва.
5. Пациенты с нейропатиями лицевого нерва должны обследоваться на иксодовый клещевой боррелиоз.
6. Пациенты с серозными менингитами должны быть обследованы на иксодовый клещевой боррелиоз при отрицательных результатах вирусологического исследования на энтеровирусную инфекцию

Вопросы

Как правильно формулировать диагноз при возникновении неврологических осложнений при клещевом боррелиозе?

Пример: Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, средней степени тяжести. Осложнение: нейропатия лицевого нерва.