Актуальные вопросы УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии: Многоплодная беременность: рекомендации ISUOG. Часть 2

Мальмерг О.В.

Осложнения многоплодной беременности

* Селективная задержка роста плода (БХ, МХ).

* Фето-фетальная гемотрансфузия (МХ).

* Обратная артериальная перфузия (МХ).

* Анемия-полицитемия (МХ).

* Коллизия пуповин (МХМА).

* Неразделившиеся близнецы (МХМА).

Селективная задержка роста плода (СЗРП)

Диагностические критерии

* Предполагаемая масса одного из плодов менее 10 процентили.

* Расхождение между предполагаемой массой плодов более 25%.

* Cutt-off для отнесения беременной к группе повышенного риска в отношении неблагоприятного исхода – расхождение предполагаемой массы плодов 20%.

Тактика ведения беременности с СЗРП

* БХ двойня – как при одноплодной беременности.

* МХ двойня – консервативная тактика с последующим досрочным родоразрешением; лазерная коагуляция анастомозов, селективный фетоцид (это непростой выбор, особенно с учетом того, что часто такие беременности заканчиваются благоприятно, несмотря на СЗРП).

Наблюдение за беременными с СЗРП

* БХ двойня: допплерометрия 1 раз в 2 недели (в зависимости от тяжести). Родоразрешение не раньше 32-34 недели (по возможности).

* МХ двойня: фетометрия 1 раз в 2 недели, допплерометрия (АП (артерия пуповины) и СМПА (среднемозговая артерия плода)) 1 раз в неделю как минимум.

* Если есть нарушение кровотока в АП, контролируется кровоток в венозном протоке.

* Если состояние плода критическое до 26 недель – рассматривается селективный фетоцид.

Цель наблюдения: пролонгировать беременность до периода жизнеспособности плода, избежать внутриутробной гибели, избежать последствий для выжившего плода.

Если масса обоих плодов менее 10 процентили, они считаются конституционально небольшими, но в этом случае остается спорным вопрос о том какие нормативы использовать.

Классификация СЗРП при МХ двойне в зависимости от кровотока в АП

* 1 тип: положительный конечно-диастолический кровоток. Выживаемость более 90%, риск внутриутробной гибели плода с СЗРП более 4%.

* 2 тип: «0» или реверсный конечно-диастолический кровоток. Риск в\у гибели более 29%, риск задержки психомоторного развития выжившего плода – 15%

* 3 тип: «перемежающийся» конечно-диастолический кровоток. Косвенно свидетельствует о наличии больших анастомозов. Риск в\у гибели – 10-20%, риск задержки психомоторного развития выжившего плода – более 20%.

Независимо от типа кровотока все пациентки с СЗРП относятся к группе высокого риска и требуют тщательного контроля.

Причины СЗРП

Наиболее частые причины – это центральное и оболочечное прикрепление пуповины.

Эксцентричное прикрепление пуповины является результатом нарушения ориентации бластоцисты (эмбриобласт больше ориентирован в сторону эндометрия). Краевое прикрепление пуповины встречается у 7% беременных, оболочечное – в 1% случаев, часто приводит к СЗРП (из-за компрессии). При МХ двойне эта частота достигает 30%.

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)

* Частота 10-20% случаев МХ двоен.

* Проявляется в виде быстро прогрессирующего многоводия во 2 триместре беременности (16-26 недель).

* Гибель плодов без лечения происходит в 80-100% случаев.

Критерии СФФТ

* Вертикальный карман АЖ у реципиента до 20 недель – 8 см и более. После 20 недель 10 см и более.

* Вертикальный карман АЖ у донора менее 2 см. В некоторых случаях околоплодных вод нет совсем и плодные оболочки плотно прилегают к плоду (как вакуумная упаковка). Обнаружить оболочки удается только при детальном исследовании локтевых, коленных сгибов и т.д.

Диссоциация размеров плодов НЕ является обязательным признаком СФФТ. Более того, при наиболее злокачественных и стремительных формах СФФТ, размеры плодов практически не отличаются.

Стадии СФФТ по R. Quintero (1999 г.)

I стадия – мочевой пузырь донора визуализируется.

II стадия – мочевой пузырь донора не визуализируется, показатели кровотока не критические.

III стадия. Критические показатели кровотока донора или реципиента.

IV стадия. Неимунная водянка реципиента.

V стадия. Антенатальная гибель одного из плодов.

СФФТ не является проградиентным заболеванием и может достичь стадии, обусловленной индивидуальной архитектоникой анастомозов, за несколько дней. Т.е. если архитектоника обуславливает лишь первую стадию, СФФТ разовьется до таковой и остановится, не прогрессируя. Но если архитектоника обуславливает 5 стадию, она может развиться стремительно.

Лечение СФФТ

* Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (основной метод) – прекращает сброс крови через сосудистые анастомозы и нарушает сам патогенез СФФТ. Является защитным механизмом в случае гибели одного из плодов (стадия 2 и более). При первой стадии возможна консервативная тактика (наблюдение каждые 3 дня).

* Амниоредукция (при невозможности коагуляции) – эвакуация АЖ, что уменьшает внутриматочное давление и этим способствует пролонгированию беременности. Проводится после 26 недель.

На сегодня профессором Курцером М.А. проведено около 150 операций. С 2005 по 2010 годы – 60% благоприятных исходов. С тех пор была проведена коррекция и оптимизация методики, накоплен опыт проведения операций и ведения пациенток с МХ двойнями и эффективность возросла – 85% благоприятных исходов (75% выжили оба плода).

Наличие диссоциации в количестве АЖ требует еженедельного мониторинга размеров вертикальных карманов!

Анемии-полицитемии секвенция

* Частота 1:25 МХ двоен.

* Сопряжена с высоким риском перинатального поражения ЦНС.

* Диагностируется после 26 недель.

* Проявляется диссоциацией уровней гемоглобина.

* Не сопровождается выраженным многоводием или маловодием.

* Диагностируется на основании диссоциации максимальной скорости кровотока в среднемозговой артерии. Повышение скорости – анемия. Снижение скорости – полицитемия.

* Может иметь место после эндоскопической коагуляции анастомозов, если она выполнена недостаточно корректно.

Критерии диагностики

* Разница концентрации гемоглобина более 8 г\л (постнатально).

* Максимальная систолическая скорость СМА донора – более 1,5 МОМ.

* Максимальная систолическая скорость в СМА реципиента – менее 1,5 МОМ.

* Плацента у плода с полицитемией имеет большую толщину и отличается по эхогенности.

* Печень плода с полицитемией имеет характерный вид «звездного неба» с эхогенными включениями.

Стадии анемии-полицитемии

1 стадия: пренатально Vmax ˂ 1,5 \ ˂ 1,5 МОМ; постнатально Hb ˃ 8,0 .

2 стадия: пренатально Vmax ˂ 1,7 \ ˂ 0,8МОМ; постнатально Hb ˃ 11,0.

3 стадия: пренатально + нарушение кровотока в АП и венозном пр.; постнатально Hb ˃ 14,0.

4 стадия: пренатально неимунная водянка донора; постнатально Hb ˃ 17,0.

5 стадия: пренатально антенатальная гибель одного или обоих плодов; постнатально Hb ˃ 20,0.

Тактика ведения беременности

* Консервативная.

* Досрочное родоразрешение.

* В\у переливание крови донору.

* Частичное заменное переливание крови реципиенту.

Для своевременной диагностики анемии-полицитемии показано измерение максимальной систолической скорости кровотока в СМА обоих плодов, начиная с 20 недели, в том числе после коагуляции анастомозов при СФФТ. Не реже одного раза в 2 недели, после 30 недель – еженедельно.

Синдром обратной артериальной перфузии

* Является крайней формой СФФТ и возникает примерно в 1% МХ беременностей.

* Характеризуется наличием плода с пороками развития (ацефалия, акардия – аморфный плод), который кровоснабжается через анастомозы от нормального плода.

* Гибель нормального плода при отсутствии лечения происходит в 30% случаев. Также может развиться сердечная недостаточность.

В заключении не нужно описывать визуализирующиеся части плода, достаточно указать наличие аморфного плода.

Лечение СОАП

Если аморфный плод небольших размеров, на гемодинамику он не влияет. Если он гемодинамически значим, могут быть проведены: амниоредукция, окклюзия пуповины, коагуляция дуги аорты. Эти меры направлены на отключение из кровотока аморфного плода.

Монохориальная моноамниотическая двойня

Диагностируется достаточно легко (нужно исключать наличие оболочки при МХДА двойне и отсутствии АЖ).

Осложнение – коллизия пуповин. Также легко диагностируется при помощи допплерометрии. Вортонов студень защищает пуповины от компрессии при коллизии, но женщины должны наблюдаться и должен проводится контроль гемодинамики.

Важно помнить о вероятности неразделившихся близнецов при МХМА двойне. Неразделившиеся близнецы при МХ МА – легко диагностируются и должны быть выявлены максимум при скрининге в 11-13 недель. Встречаются торакопаги, абдоминопаги, 5 сосудов пуповины.

Гибель одного плода

Антенатальная гибель одного из плодов при БХ двойне не влияет на тактику ведения беременности при отсутствии видимых и(или) клинических значимых ее причин.

Антенатальная гибель одного из плодов при МХ двойне сопряжена с риском гипоксически-ишемического поражения ЦНС живого плода.

Осложнения со стороны второго плода

* Антенатальная гибель.

* Преждевременные роды.

* Изменения структур головного мозга (ишемия головного мозга живого плода при гибели второго).

* Нарушение психомоторного развития.

Тактика определяется индивидуально, в зависимости от срока беременности, анамнеза пациентки, возможностей выхаживания недоношенных детей и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС.

Вопросы

Проводится ли в Москве фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов в рамках программы ОМС?

В рамках программы ОМС не проводится. Но учитывая, что ГК «Мать и дитя» является частной клиникой, мы нередко проводим такие операции бесплатно, но вопрос этот решается индивидуально в отношении каждой пациентки консилиумом.

Беременность одноплодная, 16-18 недель. Расположение пуповины на 1-2 см от края плаценты. Как это трактовать – краевое или эксцентричное прикрепление пуповины?

При одноплодной беременности принципиально только оболочечное прикрепление пуповины и наличие Vasa praevia. Во всех остальных случаях указывается «пуповина без особенностей». В данном случае, скорее всего, имеет место эксцентричное прикрепление.