Подробнее о системе НМО смотрите в разделе "Образование" - "Непрерывное медицинское образование"
Программа:
13:00 – 13:45 13:45 – 14:00 | Дистанционная лекция Сессия "Вопрос- ответ" |
14:00 – 15:00 | Контроль знаний. Тестирование. |
Правила получения кодов НМО
1. Присутствовать на лекции онлайн, без опоздания и преждевременного выхода до завершения трансляции. Минимальный порог участия в вебинаре не менее 45 минут.
2. Подтверждение присутствия во время вебинара. На экране трансляции, вверху, появится всплывающая кнопка «ПОДТВЕРЖДАЮ» которое сопровождается голосовым оповещением о необходимости нажатии кнопки «подтверждаю». Количество окон подтверждения - одно.
Тестирование:
В течение 1 (одного) часа по окончанию трансляции пройдите тестирование. Дать правильный ответ на 4 из 5 предложенных вопросов.
Коды НМО будут выданы участникам вебинара, которые подтвердили свое присутствие во время проведения вебинара, НЕ РАНЕЕ чем через 10 дней от даты проведения вебинара
ВНИМАНИЕ!
Уважаемые коллеги в случае возникновения проблем с получение баллов НМО просим, напишите на общую почту (info@openmedcom.ru). Рассмотрение вашего письма займет от 3 до 5 рабочих дней.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Тандем акушера-гинеколога и репродуктолога. Ключевые точки взаимодействия
А. С. Калугина
Тандем гинеколога и репродуктолога
* Направление пары на ВРТ (нюансы психологических аспектов, возраста партнёра).
* Транспортные схемы (специфические моменты протоколов стимуляции).
* Применение индукции овуляции (оперативная связь с репродуктологом).
Психологические аспекты
Психологические особенности женщин, проходящих лечение методом ВРТ
* Фокусировка на своей проблеме, на задний план уходит «вся остальная жизнь».
* Фиксация на процессе лечения, а не на получении результата (сдвиг цели на «процесс»).
* Повышенная тревожность (усиливается в т. ч. тем фактом, что врачи «вмешиваются» в личную жизнь пациентов. Могут возникать апатия, депрессия, психологическая установка на неудачу лечения, особенно при длительной терапии).
* Смещение в процессе лечения локуса контроля на себя, на ощущения в своем теле.
* Затруднены процессы адаптации к принятию диагноза и новым состояниям.
* Снижена самооценка в целом.
Психологические аспекты взаимодействия врач-пациент при постановке диагноза:
* Обследование и своевременная постановка диагноза позволяют сократить время достижения цели для пациента.
* Помощь в принятии диагноза «бесплодие».
* Полное информирование пациента о возможных методах преодоления заболевания.
* Подготовка пары к проведению программ ВРТ (обследование, психологическая подготовка).
* Профилактика ятрогений, связанных с проведением программ ЭКО (имеются ввиду не осложнения, а работа со страхами пациентов о том, что ВРТ — это неестественный процесс, и ребенок может быть не таким, как все).
Психологические аспекты взаимодействия врач-пациент после проведения программ ВРТ:
* Помощь в адаптации к состоянию беременности (беременность может протекать с осложнениями, далеко не всегда связанными с ВРТ, а с возрастом, сопутствующими заболеваниями у мамы, ее тревожными состояниями).
* Сделать акцент на физиологичности беременности после ЭКО.
* Информировать о появлении новых ощущений и изменений тела, что снижает проявления тревожности у пациенток.
* Показать преемственность методов лечения и возможность координировать медикаментозную терапию с репродуктологом, при необходимости, после проведения программ ВРТ.
* Возможность для пациента экстренной связи с врачом при необходимости.
Повышение рождаемости — задача государственного уровня
Коэффициент рождаемости за 2019 год — 1,5. К сожалению, он очень мал для нашей страны. Число рождений в нашей стране начинает падать. Обязанность врачей ответить на этот «вызов», чтобы к 2024 году показатель коэффициента рождаемости повысился до 1,7.
Проблема позднего родительства
Еще одним важным аспектом является отложенное материнство и отцовство на более поздний возраст. У женщин в возрасте более 35-37 лет, а у мужчин 40-45 лет ухудшается качество гамет, что может приводить к бесплодию и невынашиванию беременности. Кроме того, увеличивается риск возникновения у потомства таких заболеваний, как:
* шизофрения;
* болезнь Альцгеймера;
* аутизм;
* онкологические заболевания;
* хромосомные и генные патологии.
Доля мужчин и женщин, которые становятся родителями в поздний репродуктивный период (после 40 лет) увеличивается с каждым годом.
На сегодняшний день МЗ разослало письмо для субъектов Федерации о реализации территориальных программ и необходимости сообщения о любых случаях ограничения или сокращения объемов медицинской помощи с применением ЭКО за счет средств бюджета.
Законодательное регулирование ВРТ — Приказ МЗ РФ № 803н (вступает в силу с 01.01.2021)
Пункт 12. Ограничениями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются:
а) снижение овариального резерва (уровень антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл, количество антральных фолликулов менее 5 суммарно в обоих яичниках) (перенос криоконсервированных эмбрионов возможен) ...
Данный пункт требует доработки и уточнений: применительно ко всем программам или только ОМС и корректировка по возрасту.
Влияние возраста мужчины на исход програм ВРТ
Возраст отца и результаты ВРТ (Chuman et al. Hum. Reprod. 31:582, 2016 г)
* 19 000 циклов ИИ оценивали в зависимости от возраста партнеров.
* Не выявлено влияния возраста мужчины (менее 45 лет) на эффективность программ ВРТ.
* Не выявлено влияния возраста мужчин на частоту потерь беременности.
Увеличение возраста мужчин >40 лет связано с неблагоприятными исходами (более позднее исследование Bergh et al. Fertil. Steril. 111:1936, 2019 г):
* увеличение риска трисомии по 21 хромосоме или др. хромосомных аномалий (13%);
* увеличении рисков дефектов развития при рождении;
* аутизм (52%);
* шизофрения (66%).
Особенности транспортной схемы
Преимущества
* Удобство для пациента — проведение I этапа (естественный цикл — рост фолликула или КОС дома, у своего доктора).
* Спокойствие для доктора — проведение I этапа «своими руками» — далее пациент отправляется в «надежные руки».
* Пациент после проведения программы ВРТ наблюдается у своего доктора.
Осложняющие моменты
* Кто несет основную ответственность за проведение программы ВРТ и ее результат?
* Кому больше доверяет пациент?
Доверие имеет значение! Тандем гинеколога и репродуктолога должен быть стабильным
Особенности транспортной программы —
полное взаимодействие между акушером-гинекологом и репродуктологом
Акушер-гинеколог (ответственные этапы)
* Обследование пары.
* Диагноз.
* Выбор метода лечения.
* КОС.
* Назначение триггера.
Клиника репродукции (ответственные этапы)
* ТВП фолликулов и получение ооцитов.
* Оплодотворение и культивирование эмбрионов.
* Перенос эмбриона (ПЭ).
Акушер-гинеколог (посттрансферный период, пациент возвращается к акушеру-гинекологу)
* Наблюдение после ПЭ (возможное лечение осложнений).
* Ведение беременности.
Транспортные схемы (специфические моменты протоколов стимуляции)
* Необходимо полное взаимопонимание между репродуктологом и гинекологом — нужно обеспечить диалог между специалистами, их взаимодействие.
* КОС необходимо проводить в соответствии со стандартами оказания помощи пациентам ВРТ и принципами доказательной медицины.
Что мы используем?
* Клинические рекомендации («Женское бесплодие», «ВРТ»).
* Показатели овариального резерва.
* Подбор стартовой дозы ГТ.
* Коррекция дозы в ходе стимуляции.
Факторы, влияющие на выбор протокола для КОС
Со стороны пациентки
* Возраст (базальный уровень ФСГ, эстрадиола).
* Количество антральных фолликулов (по 5-6 в каждом яичнике).
* Уровень антимюллерова гормона (АМГ).
* Этиология бесплодия.
* Анамнез предыдущей стимуляции.
* Индекс массы тела.
Со стороны клиники ВРТ
* Возможности клиники (персонала и оборудования).
* Опыт, репутация клиники.
* Возможность выполнения криоконсервации.
Режимы назначения ГТ
* Фиксированный режим — дозу ГТ не изменяют — современный подход, предполагает выверенный подбор стартовой дозы проверенного ГТ с тем, чтобы максимально точно попасть в желаемый овариальный ответ и не менять дозу в процессе протокола стимуляции.
* Режим "step-down" — высокая стартовая доза (300-450 IU) с последующим снижением (150-225 IU).
* Режим "step-up" — низкие стартовые дозы ГТ в дальнейшем повышают на 5 день цикла или позднее (в зависимости от ответа на КОС).
Протоколы КОС
* Длинный протокол с агонистами ГнРГ + ГТ (рекомбинантные ФСГ или мочевые ФСГ).
* Короткий протокол — агонист ГнРГ + ГТ.
* Flare-up протокол — агонист ГнРГ + ГТ.
* Супердлинный протокол с агонистами ГнРГ + ГТ.
* Протокол с антагонистами ГнРГ + ГТ: 1) Гибкий протокол; 2) Фиксированный протокол.
* Двойная стимуляция.
* КОС в лютеиновую фазу.
Наиболее часто применяют 2 протокола из вышеперечисленных
* Длинный протокол с агонистами ГнРГ + ГТ.
* Протокол с антагонистами ГнРГ + ГТ (гибкий или фиксированный).
Примеры протоколов стимуляции
Пример протокола стимуляции с антагонистом
* Антагонист вводят или на 5-6 день (как правило, на 6-й день) стимуляции (фиксированный протокол) или в зависимости от диаметра фолликулов (гибкий протокол).
* Механизм действия антагониста: сразу связывается с рецептором на поверхности гипофиза и блокирует ФСГ и ЛГ.
Пример протокола стимуляции с агонистом
* Механизм действия агониста: двухфазный. 1-я фаза — активации, 2-я фаза — десинситизации.
* После 2-й фазы вводят ГТ.
Двойная стимуляция (изначально был Шанхайский протокол, затем был видоизменен)
* 153 пациентки (средний возраст 39,5 года).
* Старший репродуктивный возраст и /или сниженные параметры овариального резерва.
* Данный протокол применяется в рамках программ онкофертильности.
Результаты стимуляции
* Циклы с хотя бы одной эуплоидной бластоцистой: фолликулярная стимуляция — 33,6%, лютеиновая стимуляция — 42,2%, суммарно — 60,2%.
* Количество переносов eSET: фолликулярная стимуляция — 27, лютеиновая стимуляция — 30, суммарно — 57.
* Частота развивающейся беременности: фолликулярная стимуляция — 44,4%, лютеиновая стимуляция — 60,0%, суммарно — 52,6%.
NB! Стимуляция идентичным протоколом в фолликулярную и лютеиновую фазы одного МЦ приводят к накоплению схожего количества бластоцист, что позволяет улучшить клинические исходы.
Стимуляция овуляции в лютеиновую фазу
Данные недостоверны ввиду малой выборки преимущества в лютеиновую фазу, но в рутинной практике такая стимуляция не зарекомендовала себя и широко не используется. В основном, она применяется у онкологических больных, когда необходимо начать стимуляцию в любой день МЦ.
Оптимизация КОС
Ответ на КОС зависит от
* Числа рекрутируемых фолликулов в яичнике.
* Биодоступности ФСГ.
* Чувствительности рецепторов к ФСГ (OSI — индекс овариальной чувствительности = количество ооцитов х 1000 / суммарная доза ФСГ).
Лучшие результаты могут быть достигнуты, если:
* Проводится персонализация КОС.
* Тщательный мониторинг цикла.
* Использование оптимальной стартовой дозы ГТ (предикторы и модели — оценка показателей ОР).
* Коррекция дозы ФСГ в зависимости от ответа на КОС.
Мониторинг циклов ВРТ
* В длинных протоколах с a-ГнРГ УЗИ обязательно производится на 21 день предыдущего цикла, а также через 7-14 дней после проведения подготовки а-ГнРГ, т. е. на 2-3 день менструации.
* В протоколе с антагонистом — проводят на 2-3 день МЦ.
* Следующее УЗИ проводится на 5-6 день стимуляции: контроль количества растущих фолликулов, их диаметра, контроль Е2.
* В дальнейшем УЗИ производятся каждые 2-3 дня, частота исследований зависит от ответа на стимуляцию.
* Исследование Cochrane продемонстрировало отсутствие достоверных различий в ЧНБ и ЧР при использовании только УЗ-мониторирования или УЗ-мониторирования с дополнительным определением Е2.
Использование показателей овариального резерва (ОР)
* Возраст.
* КАФ.
* ФСГ.
* АМГ.
* Анамнез.
Один маркер овариального резерва маловероятно может служить предиктором исходов беременности. Предикторы исходов овариального ответа следует рассматривать комплексно.
Возраст и частота наступления беременности
* С возрастом частота беременностей прогрессивно падает.
* Частота потерь беременностей с возрастом возрастает (в возрасте мамы менее 30 лет — 8%, а после 44-46 лет — 60%).
* Потеря шансов на получение эуплоидной бластоцисты происходит динамически с каждым годом — математическая модель (от 1,2% — у матерей в 29 лет, до 26,6% — в 45 лет).
Использование показателей ОР
Показатель АМГ
* В среднем индивидуально показатель АМГ может варьировать ± 20 % (Narelle Hadlow, 2016 г).
Когда лучше сдавать АМГ? (Melado Laura, 2018 г)
* В 1-3 день МЦ.
* В раннюю фолликулярную фазу.
Оценка АМГ
* Оценка только АМГ недостаточна для принятия решения относительно стартовой дозы ГТ. Отмечены достоверные индивидуальные различия уровня АМГ между циклами (Leif Bungum et al., 2017 г).
* Пациентки с очень низкими показателями АМГ (<0,5 ng/ml) имеют невысокие шансы на получение беременности с помощью ЭКО, и успешность протоколов в значительной степени зависит от возраста пациенток (Alberto Revelli, 2016 г).
Консенсус по маркерам овариального резерва 2016
* Оценка КАФ в 2x измерениях — адекватный и эффективный метод в клинической практике.
* КАФ оценивается в ранней фолликулярной фазе.
* КАФ — оценка общего количества фолликулов размерами 2-9 мм в обоих яичниках.
* Прогноз бедного ответа: АМГ — менее 1 нг/мл, КАФ — менее 7, ФСГ — более 10 МЕ/л, возраст — старше 40 лет.
* Прогноз гипер-ответа: АМГ — более 3 нг/мл, КАФ — более 14.
Сколько ооцитов необходимо получить для достижения наилучших результатов?
* Эффективность выше при получении 10-15 ооцитов (Patrizio Р, Sakkas D. From oocyte to baby. Fertil Steril. 2009).
Данные SART (оценка эффективности и безопасности)
* 256 381 свежих циклов (исследование 2017 г.): количество ооцитов 15-16 — оптимально для достижения наилучших результатов.
* Число живорождений с количеством ооцитов достигает плато на уровне 11-ти ооцитов.
* Кумулятивная частота живорождений (КЧЖ) растет до 20 ооцитов, достигая затем плато.
* Тяжелый синдром ГСЯ растет с количеством ооцитов, особенно более 18.
Сколько нужно ооцитов, чтобы получить хотя бы одну эуплоидную бластоцисту?
Зависимость: возраст, лет / количество полученных ооцитов, необходимых для получения хотя бы одной эуплоидной бластоцисты:
* <35 лет — 8 ооцитов.
* 36-39 лет — 11 ооцитов.
* 40-42 года — 17 ооцитов.
* >42 лет — 33 ооцита.
Для компенсации негативного влияния возраста на имплантацию и наступление беременности необходимо получение оптимального количества эуплоидных бластоцист.
Чем больше ооцитов, тем:
* больше эмбрионов, пригодных для переноса;
* больше эуплоидных эмбрионов;
* выше вероятность получения хотя бы одного эуплоидного эмбриона;
* лучше клинические исходы.
В зависимости от количества ооцитов растет КЧЖ: при количестве ооцитов более 15 КЧЖ составляет 61,5% (данные исследования).
Подбор стартовой дозы ГТ
Ретроспективный анализ Американского регистра:
* рФСГ — 23 582 пациентки.
* 33 962 цикла ЭКО.
* 57% пациенток не нуждались в коррекции стартовой дозы ГТ.
* В 43% начатых циклов проводилась корректировка дозы из-за неэффективно подобранной стартовой дозы.
* Чаще корректировка была необходима у молодых пациенток с прогнозом гиперответа.
* В старшем возрасте — исходно более высокие стартовые дозы, реже корректировки.
Номограмма La Магса
Для удобства подбора стартовой дозы ГТ создана линейка Номограмма La Marca в 2013 г: по возрасту, АМГ, ФСГ на 2 д. ц. / по возрасту, КАФ, ФСГ на 2 д. ц.
Данная Номограмма позволяет определять точные дозы рекомбинантного фоллитропина альфа с шагом 12,5 ME.
Подбор стартовой дозы ГТ посредством номограммы
Цель
* Увеличить количество пациенток с оптимальным овариальным ответом.
* Снизить риски СГЯ и субоптимального ответа.
* Повысить шанс на наступление беременности в данном цикле.
* Сократить время до наступления беременности и родов.
При подборе дозы по Номограмме с шагом 12,5
* Снижение СГЯ в 2-3 раза.
* Статистически достоверно реже проводилась корректировка дозы в ходе протокола.
* Достоверно выше % пациенток с оптимальным овариальным ответом; ниже % пациенток с субоптимальным ответом.
* При оптимальном ответе выше частота наступления беременности на начатый цикл и на ПЭ.
Использование показателей ОР
Сниженный ОР
* Гипо-ответ.
* Недостаточный ответ.
* Субоптимальный ответ.
Новое определение пациенток с «неблагоприятным прогнозом» на основании нарушения ответа и сочетания качественных + количественных параметров.
* Возраст пациента + ожидаемая частота анеуплоидии.
* Функциональные биомаркеры (КАФ, АМГ).
Классификация POSEIDON (пациентки с неблагоприятным прогнозом)
1-я Группа
Молодые пациентки <35 лет с параметрами адекватного ОР (ЧАФ ≥ 5; АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и с неожиданным бедным или субоптимальным ответом.
* Подгруппа 1а: <4 ооцитов при стандартной стимуляции.
* Подгруппа 1b: 4-9 ооцитов при стандартной стимуляции.
2-я группа
Пациентки старшего возраста ≥ 35 лет с параметрами адекватного ОР (КАФ ≥ 5; АМГ ≥ 1,2 нг/мл) и с неожиданным бедным или субоптимальным ответом.
* Подгруппа 1а: <4 ооцитов при стандартной стимуляции.
* Подгруппа 1b: 4-9 ооцитов при стандартной стимуляции.
3-я группа
Молодые пациентки (<35 лет) со сниженными параметрами ОР (КАФ <5; АМГ <1,2 нг/мл).
4-я группа
Пациентки старшего возраста (≥ 35 лет) со сниженными параметрами ОР (КАФ < 5; АМГ < 1,2 нг/мл).
Теория «две клетки — два гонадотропина» (Hillier, 2001)
* ЛГ оказывает влияние на тека-клетки и клетки гранулезы. Этот гормон увеличивает рекрут преантральных и антральных фолликулов, а также переход антральных к преовуляторным фолликулам.
* ЛГ увеличивает чувствительность клеток гранулезы к ФСГ.
* Эффект ЛГ на гранулезные клетки опосредован выработкой андрогенов.
* Дефицит ЛГ сопровождается нарушением паракринной регуляции со стороны клеток гранулезы, что может приводить к увеличению потребности растущих фолликулов в ФСГ и, как следствие, увеличивает дозу ФСГ.
* Кроме того, ЛГ оказывает пролиферативный и антиапоптотический эффект.
Когда ожидается неблагоприятный прогноз, и потребность в ЛГ наиболее высока?
У пациентов с недостаточной секрецией или активностью ГнРГ и любым нарушением активности гонадотропинов.
Врожденная
* Пациенты с гипогонадотропными состояниями (согласно клин. рекомендациям 2019 г, Бесплодие: ЛГ < 3,0 МЕ/л).
* Полиморфизмы генов рецепторов LHR и FSHR.
Приобретенная
* На фоне препаратов, в том числе pretreatment КОК, протоколы с применением аналогов ГнРГ.
* При субоптимальном ответе на стандартную стимуляцию в предыдущем протоколе, особенно у пациенток старше 35 лет.
Когда следует начинать повторный цикл ВРТ после неудачного цикла у пациенток с «бедным» ответом?
Исследование Сравнение результатов последовательных и отдельных дистанционных циклов ЭКО у женщин с «бедным» ответом. M. Simeonov et al., 2020, Israel.
Включены циклы IVF c 2001 по 2019 г — пациентки с «бедным» ответом (4 и менее ооцита, доза ФСГ — 300 МЕ в день, не получено беременности в первом цикле):
* I группа — 143 цикла (повторный цикл — не более, чем 45 дней от первого).
* II группа — 485 циклов (повторный цикл — от 46 до 180 дней после первого).
Результаты:
* Число зрелых фолликулов, пиковая Е2, количество полученных ооцитов и эмбрионов были достоверно выше при выполнении последовательных циклов (р = 0,0092; 0,0009; 0,005; 0,19, соответственно).
* Не получено разницы в ЧНБ между группами, только преимущество в количестве полученных эмбрионов, пригодных для переноса.
NB! Но, исследователи не определяли кумулятивную частоту.
Увеличение дозы ФСГ?
РКИ: 119 пациенток с БОО.
Выводы: нецелесообразно использовать суточную дозу ФСГ выше 300 ME.
ASRM 2019 (E. Borges)
Повышение эмбриологических и клинических показателей путем добавления рЛГ в протоколы с антагонистами (исторический случай-контроль внутри субъекта исследования).
Аналоги ГнРГ глубоко подавляют гипофиз, блокируя преждевременный пик ЛГ, следовательно, рекрутированные фолликулы радикально лишены поддержки ЛГ.
Цель исследования: изучить влияние добавления ЛГ в последовательных циклах (ИКСИ) с ант-ГнРГ.
* 228 циклов у 114 пациенток, перенесших ИКСИ между 2015 и 2018 гг.
* Для всех пациенток рФСГ использовался в 1-м цикле ИКСИ (группа рФСГ), с последующей стимуляцией яичников рФСГ + рЛГ (группа рФСГ + рЛГ).
Общие результаты:
* Выход ооцитов, количество зрелых ооцитов, % имплантации были получены в группах с добавлением рекомбинантного ЛГ, в том числе у пациенток с менее 5 ооцитами и у возрастных пациенток.
* Лучше «работает» протокол рФСГ + рЛГ.
Ретроспективное исследование real-world practice (2004-2019 гг)
1382 пациентки с бедным / субоптимальным / нормальным ответом
* Возраст — 20-43 года, АМГ < 2,5, КАФ < 15.
* 1-я группа: рФСГ + рЛГ — 753 пациентки.
* 1-я группа: рФСГ — 629 пациенток.
Результаты и выводы
* Две группы пациенток показали достоверные различия в возрасте, продолжительности бесплодия, АМГ, КАФ (более хороший прогноз в группе рФСГ). Т. о. в реальной клинической практике рЛГ назначается пациенткам с более тяжелым прогнозом.
* Соответственно этим прогностическим факторам, количество извлеченных ооцитов были достоверно выше в группе ФСГ, но доля зрелых МII ооцитов была достоверно выше у пациентов, получавших рЛГ, особенно при анализе пациенток с субоптимальным ответом.
Изредка при пункции фолликулов ооциты не получают или получают меньше ожидаемого количества. Почему?
Синдром пустых фолликулов (СПФ)?
* Не получено ооцитов.
* Получено ооцитов менее ожидаемого количества.
Объяснение синдрома пустых фолликулов
* Ооциты не подвергались действию ХГЧ (препарат не вводился, вводился не вовремя или в недостаточной дозе).
* Переходная зона клеток лучистого венца не сокращается.
* Цитоплазма не созревает, и I-й мейоз не завершается.
* Ооцит остается «прилипшим» к стенке фолликула (его даже не получается отмыть).
* Аномальное развитие ооцита.
Имитация пика ЛГ с помощью человеческого хорионического гонадотропина (чХГ)
* В программах ВРТ ХГЧ замещает отсутствующий эндогенный пик ЛГ.
* Это самая важная инъекция в цикле ВРТ.
* ХГЧ чрезвычайно важен для окончательного созревания ооцита (до стадии МII) и отделения ооцита от стенки фолликула.
* Пункция фолликулов выполняется через 34-38 часов после введения триггера овуляции (чаще всего 35-36 часов). Исследование ESHRE показало, что наиболее оптимальное время пункции — спустя 36 часов.
* У пациенток с высоким риском СГЯ в качестве триггера овуляции вместо чХГ используют агонисты ГнРГ.
Персонализация выбора триггера
1. Триггер ХГЧ
* ХГЧ связывает рецептор ЛГ/ХГЧ, запуская финальное созревание ооцитов.
* Имеет более длительный период полувыведения, чем эндогенный ЛГ.
2. Альтернативный триггер (ХГЧ + Ко-триггер ФСГ) (A. EIIenborgen, Y.Anaya, 2018 г)
3. Замена триггера на а-ГнРГ:
* Однократная болюсная доза a-ГнРГ индуцирует пиковый выброс ГТ-ЛГ и ФСГ и финальное созревание ооцитов.
* Е2 и Р4 значительно ниже, чем после ХГЧ.
* Снижает риск СГЯ.
* Быстрый лютеолиз ведет к дефектной лютеиновой фазе, снижению частоты
имплантации, повышению частоты невынашивания беременности (Lin, 2013; Griffin, 2012; Y. Anaya, 2018).
4. Двойной триггер
* Агонисты ГнРГ + сниженная доза ХГЧ (1000-2500 МЕ) (Shapiro, 2008)
* а-ГнРГ + через 35 ч однократное введение ХГЧ 1500 МЕ ("corpus luteum rescue") (Humaidan, 2006, 2009).
5. Сдвоенный триггер (при СПФ)
* аГнРГ (за 40 часов до пункции) + рек-ХГЧ (250 мкг за 34 часа до пункции) (Beck-Fruchter R., 2012; Stevenson T. L., 2008)
Индивидуализация лечения в программах ВРТ — оптимальный путь
(ASRM 2018)
Основная цель — уравновесить баланс эффективности и безопасности
* Пациенты, которые начинают программу ВРТ должны быть убеждены, что они имеют относительно хороший прогноз для живорождения.
* Недавние исследования показали, что КЧЖ — 71% на последующие 5 лет от старта лечения. Но это зависит и от возраста: пациенты < 35 лет — 80% КЧЖ в сравнении с 61% для пациенток 35-39 лет, и 26% — для женщин в возрасте ≥ 40 лет.
Очень важно консультировать пациентов в плане прогноза вероятности LBR в программах ВРТ в зависимости от возраста
Предшествующая терапия андрогенами и БОО?
Фолликулогенез и андрогены
* Индукция рецепторов ФСГ на гранулезных клетках — увеличивается чувствительность к ФСГ.
* Синергичное действие с ИФР-1 — увеличивается рост фолликулов.
* Увеличение количества преантральных и антральных фолликулов — увеличение числа фолликулов, вовлекаемых в созревание.
Мужской фактор: интервал воздержания и результаты ВРТ
Ретроспективный анализ 1030 циклов. 2-7 дней воздержания сравнивали с >7 днями воздержания.
Анализ 2-4 дней воздержания против 5-7 дней:
* увеличение дней воздержания снижает шансы ЧНБ;
* OR для живорождений — 1,6 (1,1-2,5);
* частота клинических беременностей — 1,7 (1,2-2,5);
* 44% против 32% — с увеличением воздержания (возраст мужчин и увеличение воздержания).
Мужской фактор и результаты ВРТ (P. N. Schlegel, ESHRE, 2020)
* Мужской фактор, в том числе связанный с возрастом и ожирением, негативно влияет на результаты ВРТ.
* Фрагментация ДНК — это механизм, неблагоприятно влияющий на исходы ВРТ.
* Более короткое воздержание может положительно влиять на качество спермы и может стать новой парадигмой для улучшения качества спермы.
* Оптимальны две эякуляции через 24 часа перед 3-им образцом спермы для инсеминации.
* Для пациентов с криптозооспермией рекомендуется короткое воздержание и получение нескольких образцов спермы с коротким интервалом.
Осложнения программ ВРТ
* Осложнение СГЯ — мифы и реальность (частота СГЯ в программах ВРТ — 0,3%-1%) (A. Pellicer, 2017; R. Steward, 2014).
* Индукция овуляции — малоуправляемый процесс, который сопровождается большим % СГЯ (20-33% — легкой степени, 3-6% — средней степени и 0,1-0,2% — тяжелой степени) (Nagori С. et al., 2018) и многоплодной беременности (36%) (Practice Committees of ASRM, 2020).
* Необходима правильная координация действий, тесный контакт между специалистами, чтобы вовремя перейти на управляемый процесс — ВРТ и отсроченный перенос эмбриона.
Рекомендации по отмене цикла при проведении индукции овуляции
* Наличие более 2 фолликулов диаметром >16 мм (Practice Committees of ASRM, 2020).
* Пиковый уровень эстрадиола 1000-1500 пг/мл (Practice Committees of ASRM, 2008).
* При чрезмерной реакции яичников необходимо рассмотреть возможность перехода к ВРТ с пункцией фолликулов и получением ооцитов.
Выводы и заключение
1. Тандем репродуктолога и гинеколога должен быть абсолютным для достижения лучших результатов.
2. Ключевые аспекты взаимодействия:
* согласованность действий и взаимное доверие;
* тесный контакт и возможность оперативной связи;
* одинаковый взгляд на проблему;
* коллегиальный подход к ведению пациентов.
3. Будущее — за развитием транспортных программ, что позволит улучшить качество жизни наших пациентов.
4. Преемственность в лечении пациенток с бесплодием будет способствовать повышению эффективности исходов программ ВРТ.
Вопросы
Каковы ультразвуковые критерии гиперстимулированных яичников?
УЗ-критерии гиперстимулированных яичников:
* увеличение яичника до размера более 6 см;
* наличие лютеиновых кист.
УЗ-критерии не всегда перекликаются с клиническими проявлениями, поэтому СГЯ больше рассматривается с точки зрения клинических проявлений, нежели через призму УЗ-критериев. Иногда на УЗИ визуализируются яичники 10х8 см и много лютеиновых кист, однако, период после трансвагинальной пункции проходит нормально.
Если фолликулов более 15, то эмбрионы не переносятся, в остальном все процедуры проходят без особенностей при выраженных УЗ-критериях СГЯ.
Пациентке 39 лет, беременностей в анамнезе не было, предохранялась от беременности. В данный момент планирует беременность. Дермоидная киста яичника 23 х 21 мм. Показатели АМГ не известны.
Надо ли удалять кисту перед планированием беременности? Или можно пробовать беременеть?
Необходимо сначала оценить показатели ОР. Насколько сильна уверенность в том, что это именно дермоидная киста?
Даже если показатели ОР — в пределах нормы, лучше сначала удалить кисту, а затем планировать беременность. Иначе есть риск потери времени на планирование беременности, возможен риск того, что забеременеть не получится, затем все-таки встанет вопрос об удалении кисты.
После какого возраста категорически не рекомендуется проводить ЭКО?
Строгих критериев возрастных ограничений по проведению ЭКО нет на сегодняшний день. По ОМС лучше не проводить ЭКО в возрасте после 40 лет, поскольку это дает худшие результаты.
Если у пациентки есть фолликулы и ОР, то до 44 лет возможно проведение ЭКО своими яйцеклетками. Но необходимо объяснять пациентке, что частота наступления беременности резко снижается после 42 лет.
После 44 (и до 50-ти лет), если нет никаких противопоказаний, тяжелых соматических заболеваний, существуют альтернативные программы — можно использовать донорские яйцеклетки.
Сколько циклов ЭКО возможно провести женщине?
Циклов ЭКО может быть много (из собственной практики — пациентка после 25 циклов ЭКО добилась желаемого результата).
Однако, стоит отметить, что оптимальная тактика: после 2-3 неудачных циклов ЭКО необходимо оценить ситуацию и принять решение для оптимизации цикла (персонализированный подход к программе).
Какова тактика введения / протокол для пациенток группы 3 из классификации POSEIDON?
Пациентка 27 лет, АМГ — 0,7, ФСГ — 11, количество антральных фолликулов — менее 5 в одном из яичников (УЗИ). Ретроцервикальный эндометриоз, инфильтрат позадиматочного пространства, спаечный процесс. В анамнезе — ни одной беременности.
Пациентка молодая, показатели ОР снижены, но не критически. Поэтому ей можно рекомендовать протокол р-ФСГ + р-ЛГ.
Возможно, предварительно воздействовать на ретроцервикальный эндометриоз при помощи Диеногеста (подготовка к программе). Далее начать стимуляцию.
Стоит отметить, что даже при наличии ретроцервикального эндометриоза (по сравнению с эндометриозом яичников), у молодых пациенток прогноз довольно благоприятный.
Кто определяет дозу НМГ в тандеме репродуктолога и гематолога?
Вопрос актуальный, поскольку иногда гематологи увеличивают дозу НМГ перед пункцией. Но, так как программу ведет и отвечает за нее репродуктолог, он и должен определять дозу НМГ.
Учитывается ли толщина эндометрия в программе ЭКО?
Да. Если проводится свежий цикл и планируется ПЭ, то, естественно, толщина эндометрия должна быть учтена.
Если толщина эндометрия более 7 мм (8-9-10 мм), то перенос осуществляется.
Если в цикле стимуляции эндометрий «отстает», можно добавлять препараты эстрогенов, воздействуя на толщину эндометрия.
Если в день предполагаемого переноса эндометрий недостаточной толщины (менее 7 мм), то ПЭ делать не следует: можно рассматривать вопрос о сегментации цикла и замораживании эмбриона.