Гинекологические маски дерматитов/дерматозов вульвы

Гинекологические маски дерматитов/дерматозов вульвы

Бондаренко К. Р.

Актуальность

Существует группа пациенток, которые лечатся бесконечно и безрезультатно от т. н. «молочницы» или кандидозного вульвовагинита (ВВК) или бактериального вагиноза (БВ) (зуд, дискомфорт, трещины). В результате повторных курсов а/б-терапии (изменения вагинального микробиома) женщина превращается из «дерматологического» в «гинекологического пациента». Зачастую при такой клинике дерматологические, аутоиммунные заболевания маскируются под инфекционно-воспалительный процесс.

Дифференциальная диагностика зуда вульвы

* Дерматиты.

* Псориаз.

* Склероатрофический лихен.

* Красный плоский лишай.

* Вульводиния.

* Злокачественные заболевания.

* Хирургические вмешательства.

* Грануляции.

* Инородное тело.

* Атрофия вульвы (эстрогенодефицит).

* Вирус простого герпеса (ВПГ) и синдром Бехчета (язвы).

* Десквамативный воспалительный вагинит.

Раздражители и аллергены.

* Мыло, шампунь.

* Гигиенические прокладки, тампоны.

* Нейлоновое белье.

* Пот, моча.

* Тальк.

* Местные препараты.

* Спринцевания.

* Средства для гигиены влагалища.

* Вагинальные контрацептивы.

* Алкоголь.

* Дезодоранты.

* Химически обработанная одежда, туалетная бумага или вода.

* Консерванты, в т. ч. метилизотиазолинон (напр., во влажных салфетках).

* Медикаменты — ГКС (бутират гидрокортизона, пропионат клобетазола, будесонид, тивалкортол пивалат), анестетики (бензокаин, дибукаин), а/б (бацитрацин, фрамицетин), противогрибковые (терконазол, клотризма).

* Ланолин.

* Резиновые изделия (натуральный каучуковый латекс и синтетический каучук (презервативы, диафрагмы)).

* Никель.

* Хлоргексидин и дезинфицирующие средства (например, в смазочных материалах, антисептических смывках).

* Красители.

* Семенная жидкость.

Склерозирующий лихен

Жалобы и клинические проявления:

* зуд в области и преддверии влагалища;

* обильные выделения;

* сухость, усиливающиеся после полового акта;

* боль при половом акте;

* появление микротрещин после контакта;

* может сопровождаться хроническими рецидивирующими гинекологическими заболеваниями (ВВК и др.);

* трещины в области задней спайки (часто являются признаком; дерматологического, а не гинекологического заболевания);

* дерматит рук, поражения дериватов кожи.

Гинекологический осмотр:

* атрофия кожи по типу «восьмерки» вокруг вульвы и ануса (трещины, эрозии, мацерации);

* бледные поражения цвета слоновой кости в области вульвы;

* гиперемия и отек слизистой влагалища;

* шм — цилиндрической формы, гиперемия, отек, контактная кровоточивость;

* выделения: белые, творожистые;

* ph-метрия — часто не характерная для ВВК.

Наследственный анамнез: часто отягощен — атопические, аутоиммунные заболевания (псориаз, НЯК и др.).

Особенности диагностики

Сложности в постановке диагноза приводят к неверной тактике лечения, развитию ятрогенных гинекологических и других последствий из-за повторных курсов а/б и других антимикробных препаратов (ВВК и др.).

Важные характерные клинико-анамнестические данные:

* неэффективность противорецидивной терапии;

* четкая связь обострений с половыми актами;

* ремиссия во время беременности (не характерно для ВВК);

* частые обострения на фоне лактационной аменореи (не характерно для ВВК);

* использование барьерных методов контрацепции не улучшает течение заболевания (при ВВК барьерная контрацепция облегчает состояние).

! То есть при ситуациях, ассоциированных с гиперэстрогенией состояние пациентки, улучшается, с гипоэстрогенией — ухудшается: препубертат, пременопауза, лактационная аменорея.

Дифф. диагностика генито-уринарного синдрома (ГУС) и склерозирующего лихена

2-недельный тест с топическими эстрогенами:

* Облегчение симптомов (1 доза крема 1 р/д в течение не более 2 нед.) — характерно для ГУС. Далее назначается поддерживающая терапия — 1 доза крема 2 р/нед.
* Отсутствие облегчения симптомов при такой же схеме говорит в пользу склерозирующего лихена. Показана консультация дерматолога.

Орниона — интравагинальный крем

* Доступная стоимость — 1 уп. крема эстриола (Орниона) при ГУС хватает на 4 мес. поддерживающей терапии.

* Удобство применения: 1 доза интравагинально на ночь. При склерозирующем лихене — наносится в области вульвы.

Тест, основанный на ПЦР в реальном времени:

* диагностика микст-инфекций;

* удобный, валидированный метод;

* диагностическая мощность сравнивалась в рамках качественных исследований, признан «золотым стандартом»;

* у/п уреаплазмы не имеют самостоятельного диагностического значения.

Лечение

При наличии рецидивирующего ВВК + БВ на фоне склерозирующего лихена:

* супп. орнидазол 500 мг + неомицин 65000 ME + эконазол 100 мг + преднизолон 3 мг (препарат Эльжина) интравагинально но 1 супп. в течение 9 дней.

Совет экспертов заседания «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из пп женщин» рекомендует

На 1-м этапе терапии микст-инфекций и в качестве синдромальной терапии оптимально использовать комбинированный препарат для интравагинального применения в виде вагинальных таблеток, содержащих:

* орнидазол 500 мг;

* неомицин (в форме сульфата) 65 000 МЕ;

* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг;

* эконазол (в форме нитрата) 100 мг.

Режим приема:

* по 1 ваг. таб. на ночь — 6-9 дней.

Преимущества:

* подходит для эмпирической терапии;

* быстро улучшает качество жизни пациентки;

* снижает риски ИППП;

* удобная форма выпуска, удобство доставки (препарат вводится в задний свод влагалища);

Исследования эффективности комбинированного препарата Эльжина в РФ

Изучено >1300 случаев в РФ:

* синдром вагинальных выделений;

* цервициты при различной патологии шм;

* в комплексной терапии хронического сальпингоофорита.

Комбинированный препарат — вторая линия терапии БВ (РОАГ, IUSTI, CDC)

* Орнидазол 500 мг + неомицин 65000 ME + эконазол 100 мг + преднизолон 3 мг (комбинированный препарат) per vaginam — по 1 ваг. таб. 1 р/д в течение 6-9 дней.

Безопасность и переносимость 5-НИМЗ

Орнидазол — препарат из группы 5-нитроимидазолов.

П/э препаратов группы 5-НИМЗ:

* Со стороны ЖКТ — неприятный (металлический) вкус или/и сухость во рту, тошнота, диарея, боли в животе, рвота.

* Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, нарушение сна и координации движений, атаксия.

* Кожно-аллергические — сыпи, кожный зуд.

Частота п/э:

* на фоне приема метронидазола — 59%;

* на фоне приема орнидазола — 3,7%.

Оценка микробиоты влагалища в динамике после использования 4-х компонентного препарата, содержащего орнидазол и неомицин

После проведения курса терапии во влагалище не изменялась концентрация Lactobacillus spp., значительно снижалась концентрация у/п микрофлоры (Enterobacteriaceae в 5,7, Gardnerella vaginalis в 1,5 и Mobiluncus в 1,86 раза) (р≤0,001).

Лечение неосложненного КВ, вызванного С. albicans (IUSTI, 2018)

Пероральные препараты:

* флуконазол 150 мг в однократно;

* итраконазол 200 мг 2 р/д — 1 день.

Влагалищные препараты:

* клотримазол 500 мг однократно или 200 мг 1 р/д — 3 дня;

* миконазол 1200 мг в виде разовой дозы или 400 мг 1 р/д — 3 дня;

* эконазол 150 мг однократно.

Стоит отметить, что в комбинированных препаратах 1-й линии терапии ВВК отсутствуют антимикотики азолового ряда (хотя этиология микозов в 90% — C. albicans), тогда как в препарате Эльжина присутствует неомицин.

Спектр действия неомицина

Факультативно-анаэробные и аэробные бактерии — этиологические агенты АВ:

* Staphylococcus spp.;

* Streptococcus;

* E. coli;

* Salmonella spp.;

* Shigella spp.;

* Corynebacterium diphtheriae;

* Bacillus anthracis;

* Proteus spp.

ГКС в клинических протоколах (рекомендации IUSTI 2018 и др. протоколов)

* При ВВК (наличие выраженного зуда) — возможно использование препаратов с ГКС для быстрого облегчения симптомов.

* При АВ: трансвагинальные ГКС (гидрокортизон 300-500 мг интравагинально в течение 7-21 дней).

Преднизолон в составе 4-компонентного препарата (неомицин + эконазол + орнидазол + и преднизолон):

* активируется только в очаге воспаления, не обладает системным иммуносупрессивным действием;

* преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствии метаболической активации.

Лечение «микст-инфекций» — комбинированные антимикробные препараты

* В некоторых препаратах присутствует нистатин, который не относится к первой линии (неомицин + нистатин + тернидазол + преднизолон).

* В комбинированном препарате неомицин + нистатин + полимиксин нет ГК и производных 5-нитроимидазолов.

* Компоненты препарата Эльжина (неомицин + эконазол + орнидазол + преднизолон) научно и клинически обоснованы.

Лечение склерозирующего лихена

* Топические КС высокой и очень высокой активности (клобетазола пропионат, мометазона фуроат). Мометазона фуроат местно эффективен при кандидозном вульвите, обладает минимальным системным действием.

* Топические ингибиторы кальциневрина off label (такролимус, пимекролимус).

* Резистентные к терапии случаи — внутриочаговое введение КС, циклоспорин, метотрексат, ретиноиды, системные КС, лазер, ФДТ и др.

* Необходима консультация (в большинстве случаев — и лечение) у дерматолога.

КР

Рекомендуются при наличии суперинфекции сверхмощные или мощные топические стероидные препараты в сочетании с а/б и противогрибковыми средствами:

* мазь мометазона фуроата с гентамицином, эконазолом и декспантенолом — наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 р/д — 7-14 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Состав и действие препарата Тетрадерм

Мометазона фуроат:

* наиболее сильный ГКС с высоким профилем безопасности;

* противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие.

Эконазол:

* современный высокоэффективный противогрибковый препарат с бактерицидным эффектом;

* тормозит синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки м/о.

Гентамицин:

* а/б компонент для высокоэффективного местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи.

Декспантенол:

* регенерирующий компонент с метаболическим действием;

* восстанавливает поврежденный роговой слой кожи.

Рекомендации после успешного курса лечения скл. лихена:

* контроль у гинеколога/дерматолога через 1-1,5 года;

* ношение шелкового белья, минимизация риска раздражений в зонах поражения.

Вульварная (изолированная) болезнь Крона

* Очень редкая форма заболевания. Всего 146 случаев в мире.

* В доступной отечественной литературе данных нет.

* У 20-36% пациентов с вульварной БК отсутствуют ЖК-симптомы.

Жалобы и клиническая картина:

* выраженный отек в области вульвы, больших и малых половых губ, лобка;

* зуд наружных половых органов;

* обильные белые выделения из пп;

* повышение температуры тела;

* чувство тяжести в области гениталий;

* боль при половых контактах;

* кондиломоподобные разрастания вокруг ануса.

Волнообразный характер течения заболевания (ретроспективный анализ 7-летнего периода)

* Длительность первого эпизода — 3-4 нед. Первый период ремиссии — 6 мес., полное обратное развитие симптомов.

* При некорректном лечении — сокращение ремиссии до 2-3 мес. Неполное обратное развитие симптомов (умеренная гипертрофия и уплотнение малых и больших половых губ с постепенным увеличением размеров по мере прогрессирования болезни).

* Зачастую неправильно диагностируют как микробно-инфекционный процесс и назначают некорректную терапию, в т. ч. многократные курсы а/б.

Частые ошибочные диагнозы:

* «особая воспалительная реакция со стороны наружных половых органов в ответ на развитие вульвовагинита бактериальной и/или вирусной этиологии»

* «хроническая пиодермия (целлюлит)»

* «отёк наружных половых органов неясной этиологии»

* «тяжёлая форма крапивницы»

* «ангионевротический отёк»

* «лимфаденопатия»

* «лимфостаз» и др.

Важно! Биопсия + гистологическое исследование кожи вульвы — показания:

* нетипичные высыпания, сомнения в диагнозе;

* подозрение на злокачественный процесс;

* недостаточный ответ/отсутствие ответа на стандартную терапию;

* ухудшение на фоне терапии.

! Патогномоничный гистологический признак изолированной вульварной БК — неказеозные гранулемы в пораженных тканях.

Тактика ведения:

* ГК системные.

* Ежегодное наблюдение, мониторинг состояния ЖКТ (изолированная вульварная форма может предшествовать классической форме БК).

Красный плоский лишай

* Консультация патоморфолога.

* Клиническая картина: дискомфорт, тещины, сухость пп и вульвы, диспареуния. Часто — характерные изменения языка и ротовой полости.

* Гистология: линейная выраженная субэлидермальная лихеноидная лимфоцитарная инфильтрация с акантозом, гиперкератитом.

* Часто сопровождается инфекционно-воспалительными заболеваниями пп.

Выводы

* Первоначально необходима верификация диагноза, затем лечение (по возможности).

* В ряде случаев необходима консультация дерматолога для исключения дерматологической патологии вульвы после биопсии.