Инновационные технологии в ВРТ

Дмитриев Д. В.

ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection)

Искусственное оплодотворение путем помещения обездвиженного сперматозоида непосредственно в цитоплазму зрелого ооцита.

Эволюция методов ВРТ

* На начальных этапах развития ICSI (увеличение — 200Х) его проведение без ограничений отличалось низкой результативностью.

* IMSI (IntraCytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) — микроскопия с высоким разрешением и контрастом — увеличение 6000Х. Выявляет наличие апоптозных везикул, которое ассоциируется с высоким уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов — возможность детального морфологического изучения и отбора качественных живых сперматозоидов. Однако, даже такой передовой метод не является универсальным и требует четких показаний и ограничений к применению.

* NASUM (Native Assessment of Sperm Ultramorphology) — самая современная технология увеличение 20000Х.

NASUM

* Сложная современная оптическая система. Разработчик метода — биофизик Яковенко С. А.
* Исследование и отбор живых сперматозоидов для ICSI.

* Широкие возможности ультраморфологических находок — визуализация отдельных хромосом, акросомального аппарата, вакуолей, митохондрий, оценка степени конденсации хроматина и целостности мембран сперматозоида.

* Верификация форм патозооспермии.
* Требует высокой квалификации специалиста и наличие в штате специалиста-биофизика.
* Качество метода сравнимо с электронной микроскопией. Отличие: второй метод — исследование неживых клеток.

Сложности в стандартизации различных явлений, выявляемых NASUM

В нормальной спермограмме:

* Всего в 2,5% сперматозоидов выявлена нормальная организация хроматина.
* 2,5% головок сперматозоидов имеют нормальную организацию хромоцентра.
* 85% головок сперматозоидов имеют нормальные вакуоли.
* 10% всех сперматозоидов имеют нормальные акросомы.

Ни один из изученных сперматозоидов не был нормален по всем параметрам!

NASUM. Исследование сперматозоидов

* Изучение клеток проводится вручную биологом.
* Подсчет и оценка 100 сперматозоидов.
* На сегодняшний день не накоплено достаточного количества данных для разработки стандартов / референсных значений для интерпретации данных как норму / патологию. Оценка каждого случая производится в совокупности с клинической ситуацией совместно с андрологами.

NASUM — возможности диагностики

* Идиопатическое бесплодие при нормозооспермии (невидимые отклонения).
* Неудачи ЭКО, спонтанные аборты, замершие в I триместре беременности.
* Дифференциальная диагностика генетических и функциональных форм выраженной патозооспермии.
Функциональные формы патозооспермии чувствительны к терапии. Генетические формы — нечувствительны, и требуют поиска других подходов к достижению беременности.

NASUM. Исследование ооцитов

Количество ооцитов, необходимых для получения хотя бы 1 эуплоидной бластоцисты:

* <35 лет — 8-9 ооцитов.

* 36-39 лет — 11 ооцитов.

* 40-42 года — 17 ооцитов.

* >42 лет — 33 ооцита.

Данную информацию важно доносить до пациентки.

Веретено деления

При получении небольшого количества ооцитов (по причине низкого овариального резерва и др.) важно визуализировать в клетках веретено деления. Для этого подходит технология NASUM (с помощью ICSI и IMSI веретено деления не обнаруживается).

Веретено деления — динамичная структура, которая образуется в митозе и мейозе для обеспечения расхождения хромосом и деления клетки. Является биполярной структурой — между 2-мя полюсами формируется веретенообразная система микротрубочек.

Преимущества NASUM

При стандартной процедуре ICSI, в отличие от NASUM, высок риск повреждения иглой веретена деления, которое является важной частью генетического аппарата делящейся клетки (ICSI: при интроцитоплазматическом введении сперматозоида в ооцит ориентиром служит полярное тельце. Однако, зачастую веретено деления может находиться под или в непосредственной близости от полярного тельца, следовательно, может быть повреждено иглой).

Профилактика преждевременного ICSI

При невозможности определить веретено деления рекомендуется подождать 2 часа для его формирования и вновь исследовать ооцит. При отрицательном результате через 2 часа ооцит оценивается как «неперспективный».

Практическое значение изучения веретена деления

* Существуют автоматические программы, которые вычисляют площадь веретена деления и соотношение его объема к объему полярного тельца. Это необходимо для оценки полноценного и синхронного распределения генетического материала в 2 дочерние клетки после деления.
* Косвенные признаки некачественного ооцита для его отсеивания — нарушение соотношения объемов ооцита и полярного тельца.

Т. о. изучение веретена деления и правильная интерпретация результатов микроскопирования ооцитов позволяют повысить частоту наступления беременности и шансы на получение здорового эмбриона.

Особенности проведения NASUM

Получение высококачественных снимков посредством термопринтера и интерпретация результатов.

Важно на данном этапе: консультация пациентки эмбриологом, объяснение получаемых результатов и перспектив ЭКО, что позволяет женщине легче перенести возможную неудачу процедуры.

Активация яичников IVA (In Vitro Activation)

Метод предназначен в том числе для пациентов, которые категорически отказываются использовать донорские яйцеклетки при малых шансах на получение собственных (менопауза, религиозные соображения и др.).

Обязательно подписание пациенткой информированного согласия о том, что она знает о возможности применения донорских ооцитов, однако настаивает на получении собственных половых клеток.

Примордиальные фолликулы

* Внутриутробно в организме девочки формируется огромное количество примордиальных фолликулов.

* Новые примордиальные фолликулы в течение жизни не формируются.
* Количество примордиальных фолликулов в корковом веществе яичников в течение жизни прогрессивно снижается.
* До наступления менопаузы примордиальные фолликулы свободно развиваются в антральные фолликулы.

* После наступления менопаузы некоторое количество преантральных («спящих») фолликулов сохраняется. Однако они теряют чувствительность к препаратам-гонадотропинам, которые неспособны стимулировать их развитие в антральные фолликулы.

Исследования Kazuhiro Kawamura и генетика Aaron Hsueh (Япония)

Существуют генетические механизмы сдерживания процесса перехода преантральных фолликулов в антральные. Они необходимы для постепенного созревания антральных фолликулов в яичниках в течение репродуктивного периода жизни женщины. Эксперименты на животных продемонстрировали, что блокировка данных механизмов приводила к быстрому формированию большого количества антральных фолликулов, как при гиперстимуляции овогенеза. Овариальный резерв при этом резко истощался, формировалось бесплодие.

Kazuhiro Kawamura предложил несколько способов устранения блока сдерживающих механизмов для созревания фолликулов:

* Химический. Минусы — недостаточная безопасность, необходимость в дополнительном изучении. Сегодня метод не применяется на практике.

* Механическое разрушение коркового слоя яичников. Приводит к появлению антральных фолликулов с возможностью их дальнейшей стимуляции гонадотропинами.

Эволюция методики Kawamura
1. Устаревшая методика:
* Полное удаление яичника.
* Удаление мозгового вещества, работа с преантральными фолликулами коркового вещества яичника.
Минусы метода:
* Полное удаление органа.
* Снижение шансов на самостоятельное созревание антральных фолликулов в будущем.

2. Современная методика:

* Забор 1-2 см³ коркового вещества.
* Гистологическое исследование, фотофиксация результатов (преантральные, «спящие» фолликулы).

* Механическая фрагментация ткани с целью высвобождения преантральных фолликулов для их перехода в антральные. Используются качественные инструменты (скальпели) во избежание раздавливания тканей.
* Введение преантральных фолликулов посредством специальной трубочки под серозную оболочку маточных труб (хорошо васкуляризированный орган) трансвагинальным доступом под контролем УЗ-датчика. Приживляемость вводимого материала в других органах показывает более низкую эффективность.
* Непрерывная стимуляция (активация введенной ткани) и получение антральных фолликулов. Длительность «работы» приживляемых фрагментов — от 1-3 менструальных циклов до 1 года до полного прекращения их функционирования.
* Консервирование развившихся эмбрионов производится на любой стадии развития, независимо от дня цикла, с дальнейшим продолжением стимуляции в течение всего периода функционирования приживленной ткани.
* После прекращения работы яичниковых фрагментов производится перенос эмбрионов в сочетании с гормонозаместительной терапией.

Преимущество метода — сохранение яичника.

Важно:
* Для осуществления метода необходима сохранность маточных труб у пациентки.
* Длительность менопаузы обычно обратно пропорционально количеству преантральных фолликулов — количество забранного материала может быть недостаточно. Однако, проводится индивидуальная оценка клинической ситуации в каждом случае.
* Такую операцию можно проводить только 1 раз.
* Чем моложе пациентка (до 35 лет), тем выше эффективность методики.

* Консультация генетика обязательна: ооциты соответствуют возрасту пациентки, и все соответствующие возрастные генетические риски сохраняются.

Сперотон (производитель Аквион)

Средство, улучшающее сперматогенез и мужскую фертильность.

Состав:

* Цинк.
* L-карнитин.
* Селен.
* Витамин Е.

* Фолиевая кислота.

Эффективность и безопасность:

* Подтверждены более 10 клинических исследований.

Улучшение показателей спермограммы:

* Нормализация морфологии сперматозоидов.
* Увеличение их подвижности на 86%.
* Повышение доли сперматозоидов с поступательным движением на 49%.

* Увеличение концентрации сперматозоидов на 43%.
* Повышение объема эякулята.

Увеличение вероятности зачатия:

* При 3-месячном приеме — на 15%.
* При 6-месячном приеме — на 27%.

Препарат эффективен при подготовке к ЭКО.

* Не является лекарственным средством.

Вопросы

Стоит ли делать ЭКО в 45 лет, если АМГ — 1,49. Каковы перспективы для женщин старше 40 лет? Каков % беременностей, заканчивающихся родами на практике?

Однозначного ответа нет. С каждой пациенткой должно быть проведено консультирование с подробным объяснением возможностей для достижения беременности в каждом отдельном случае, независимо от возраста женщины: применение различных методов, их длительность, сложности и прогнозы, риски возникновения генетической патологии у плода, риски замершей беременности, а также о возможность использования донорских клеток. Возраст проведения ЭКО не имеет ограничений на законодательном уровне. Ограничения для ЭКО по ОМС: АМГ — 1,2.

Статистически частота наступления беременности в данном возрасте довольно низкая: генетические патологии в яйцеклетках, низкие возможности получения ооцитов.

Как называется процедура подсадки ткани яичников в подслизистую маточных труб?

IVA — активация тканей яичников с их переносом в подслизистую маточных труб с возможностью продолжения ее функционирования.

Можно ли записаться по полису ОМС в вашу клинику?

Да, клиника работает по ОМС со всеми регионами Российской Федерацией. Записаться можно, позвонив по номеру телефона колл-центра, указанному на сайте клиники altravita.ru.

Сколько операций активации яичников проведено в клинике? Сколько родов после применения методики наступило?

Клиника работает, в основном, с «малоперспективными» пациентами, которые получили отказ в других учреждениях. Естественно, у таких пациентов частота наступления беременностей ниже. Кроме того, у пациенток после 40 лет высока частота анэмбрионии, получения замерших беременностей. Однако, неудачи у них ЭКО при правильном консультировании могут стать логическим переходом к использованию донорских половых клеток.

Статистика для данной группы пациентов очень индивидуальна. В месяц в клинике проводится всего несколько операций из-за тщательного отбора кандидатов (возраст пациентки, наличие маточных труб, психологическая подготовка пациентов, особенности метода — возможен многократный забор тканей яичников для получения преантральных фолликулов).